В настоящее время черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения в индустриально развитых странах [1, 5]. По определению Л.В. Лихтермана черепно-мозговая травма является так называемой «убийцей номер один» лиц в возрасте до 45 лет [5, 6].
Свыше 2000 человек на каждый миллион населения во всём мире поступает в больницы в связи с ЧМТ. По данным ВОЗ, частота ЧМТ во многих странах мира имеет тенденцию к росту и в среднем ежегодно увеличивается на 2 %. В структуре клинических форм черепно-мозговой травмы от 1,5 до 4,4 % случаев занимают внутричерепные гематомы.
Ранее подозрение на внутричерепное объемное образование зачастую диктовало хирургическую тактику лечения. Однако хирургическое вмешательство не избавляло от неизбежных морфологических последствий очаговых повреждений вещества мозга и нередко влекло за собой дополнительную травматизацию мозга.
С появлением современных методов лучевой диагностики (КТ, ЯМРТ, УЗ-нейромониторинг) стало возможным определять количественные характеристики гематомы, сроки её образования, локализацию, вид, степень воздействия на головной мозг. Внедрение неинвазивных методов прижизненной объективизации травматических субстратов дало основание сформулировать динамические критерии, позволяющие определять тактику лечения пациентов с ЧМТ, выбор хирургических и консервативных методов лечения и оценивать их эффективность.
Согласно данным литературы, излечение без операции возможно при внутричерепных гематомах малого (до 50 мл) объема, небольших очагах размозжения мозга регрессирующего типа течения. Частота таких внутричерепных гематом малого объема в структуре ЧМТ составляет 3,0–18,2 % [3, 9].
Цель – оценить эффективность применения наружного низкоинтенсивного лазерного излучения и интраназального электрофореза препаратов для фармакологической нейропротекции в комплексной терапии больных с контузионными очагами и внутричерепными гематомами малого объёма
Материал и методы исследования
Объектом исследования явились 45 пациентов обоего пола в возрасте 43 ± 7,5 лет с внутричерепными гематомами малого объема и контузионными очагами, находившихся в клинике нейрохирургии ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева» в период с 2011 по 2013 гг. Контрольную группу составили ретроспективные данные о пациентах с внутричерепными гематомами малого объема и контузионными очагами головного мозга, полученные из отчетов Министерства здравоохранения РФ за аналогичный период. Все пациенты были сопоставимы по срокам получения травмы, механизму и объему повреждений (гематомы и контузионные очаги объёмом до 50 см3). Клинико-неврологические расстройства у данной группы больных проявлялись угнетением сознания до оглушения, сопора и сопровождались выраженной краниоцефалгией (60 %), афатическими нарушениями (13 %), психическими расстройствами (47 %), поражением черепно-мозговых нервов (69 %), пирамидной симптоматикой – анизорефлексией (60 %), парезами конечностей (30 %).
Критериями включения пациентов в исследуемую группу были:
1) пребывание пострадавшего в фазе субкомпенсации или умеренной клинической декомпенсации;
2) состояние сознания в пределах умеренного или глубокого оглушения (по шкале комы Глазго не менее 10 баллов);
3) максимальный диаметр внутримозговой гематомы менее 4 см;
4) объём оболочечной гематомы менее 30 мл при височной локализации и не более 50 мл при лобной или иной супратенториальной локализации;
5) объём эпидуральной гематомы менее 20 мл при их субтенториальной локализации в условиях минимальной не нарастающей неврологической симптоматики и при отсутствии признаков блокады ликворных путей;
6) отсутствие выраженных КТ или ЯМРТ признаков боковой и аксиальной дислокации мозга (смещение срединных структур не больше 4 мм, сохранность или незначительная деформация охватывающей цистерны).
Пациенты основной группы наряду со стандартной симптоматической терапией с 3-х суток после получения ЧМТ проводили комплексное лечение, включающее контактное лазерное воздействие на область передней поверхности шеи в проекции синокаротидной зоны в ауторезонансном режиме красным излучением с длиной волны 0,63–0,66 мкм, мощностью 24–26 мВт в течение 7–10 минут и инфракрасным излучением с длиной волны 0,87–0,89 мкм, мощностью 9–10 Вт в течение 10–15 минут и осуществление фармакологической нейропротекции путем выполнения интраназального электрофореза нейропротекторными препаратами с силой тока 0,5–2,0 мА в течение 15–20 минут, причем лечение проводят в течение 14–20 дней, чередуя через день: выполнение в первые сутки – последовательно друг за другом с перерывом на 15–20 минут лазерного воздействия красным излучением и интраназального электрофореза утром, лазерного воздействия инфракрасным излучением вечером; на вторые сутки утром – лазерного воздействия красным излучением, вечером – последовательно друг за другом с перерывом на 15–20 минут лазерного воздействия инфракрасным излучением и интраназального электрофореза.
В контрольной группе проводили только симптоматическое медикаментозное лечение (постельный режим, анальгетики, антигистаминные, гемостатики, антибиотики, диуретики, нейропротекторы, витамины).
Эффективность проводимого комплексного лечения оценивали по срокам регресса клинико-неврологического статуса, интраскопическим данным и субъективным симптомам улучшения самочувствия.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли экспресс-методом с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратической ошибки средней арифметической (m), коэффициента для расчета стандартной ошибки (I), коэффициента для расчета доверительных интервалов средних арифметических величин с уровнем достоверности 95 % (R 0,05), доверительных границ (С), доверительных интервалов среднего арифметического (L) и интеграла вероятности (Т) и показателя вероятности (р) (Стрелков Р.Б., 1998).
Результаты исследования и их обсуждение
У больных основной группы было отмечено уменьшение сроков регресса клинико-неврологической симптоматики (табл. 1). Так, сроки регресса внутричерепной гипертензии по сравнению с контролем сократились в 1,46 раз (р < 0,05), сроки регресса менингеальных симптомов – в 1,52 раза (р < 0,05), сроки регресса общемозговых симптомов – в 1,23 раз (р < 0,05), сроки регресса очаговых симптомов – в 1,58 раза (р < 0,05).
Таблица 1
Сроки регресса неврологических симптомов в посттравматическом периоде при внутричерепных гематомах малого объема и контузионных очагах
|
Показатели клинико-неврологического статуса |
Контрольная группа (данные МЗ РФ) |
Основная группа (n = 40) |
|
Длительность регресса, сутки |
||
|
Внутричерепная гипертензия |
21,8 ± 7,3 |
14,9 ± 6,8 р < 0,05 |
|
Менингеальные симптомы |
21,4 ± 7,0 |
14,2 ± 6,7 р < 0,05 |
|
Общемозговые симптомы |
35,2 ± 6,8 |
28,6 ± 7,4 р < 0,05 |
|
Очаговые симптомы |
14,3 ± 5,7 |
9,2 ± 5,3 р < 0,05 |
Примечания:
М – средняя арифметическая; M – среднеквадратическая ошибка средней арифметической.
Таблица 2
Показатели субъективной оценки улучшения самочувствия
|
Психоневрологические показатели |
Контрольная группа (данные МЗ РФ) |
Основная группа (n = 40) |
|
Длительность регресса, сутки |
||
|
Головная боль |
20,4 ± 6,3 |
13,4 ± 6,4 р < 0,05 |
|
Головокружение |
19,8 ± 7,6 |
14,3 ± 7,8 р < 0,05 |
|
Утомляемость |
25,9 ± 6,0 |
17,1 ± 6,3 р < 0,05 |
|
Тошнота |
10,7 ± 5,9 |
5,8 ± 3,9 р < 0,05 |
|
Способность к концентрации внимания |
36,8 ± 8,4 |
21,7 ± 5,9 р < 0,05 |
|
Мнестические нарушения |
14,5 ± 8,2 |
8,3 ± 5,6 р < 0,05 |
|
Фон настроения |
20,9 ± 5,7 |
16,8 ± 5,1 р < 0,05 |
Примечания:
М – средняя арифметическая; M – среднеквадратическая ошибка средней арифметической.
В основной группе также был отмечен регресс показателей субъективной оценки улучшения самочувствия (табл. 2). Так, по сравнению с контролем отмечали уменьшение сроков существования головной боли в 1,52 раза (р < 0,05), головокружения – в 1,38 раз (р < 0,05), утомляемости – в 1,51 раза (р < 0,05), тошноты – в 1,84 раз (р < 0,05), мнестических нарушений – в 1,74 раза (р < 0,05), а также улучшение способности к концентрации внимания в 1,69 раз (р < 0,05) и фона настроения – в 1,24 раз (р < 0,05).
Применение воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением красного и инфракрасного диапазона согласно данным [11] позволяет достичь повышения результативности лечения. По данным [7] дифференцированное воздействие лазерным излучением с различной длиной волны перед проведением фармакологической нейропротекции позволяет создать оптимальные условия для доставки и включения в метаболизм лекарственных препаратов, а именно улучшить реологические свойства крови, функции эндотелиоцитов, микроциркуляцию, пластические свойства мембран клеточных элементов и внутриклеточные энергетические процессы. Применение в дальнейшем фармакологической нейропротекции в созданных лазерным воздействием условиях оптимизации внутрисосудистого компонента системы микроциркуляции позволяет также повысить эффективность действия доставляемых в зону повреждения и окружающую ее мозговую ткань препаратов, обеспечивая возможность снижения доз и количества видов применяемых при лечении медикаментов за счет создания лекарственного депо, что способствует пролонгированию их лечебного воздействия в течение суток [9]. Поочередное лазерное воздействие с разными длинами волн позволяет осуществлять лечебное воздействие на различные звенья травматической болезни головного мозга, а именно красное излучение реализует клеточные и сосудистые эффекты, активизирует макрофаги, участвующие в процессах резорбции зон повреждения; инфракрасное излучение действует преимущественно на гемореологические свойства крови [6, 7]. Выполнение лазерного воздействия инфракрасным излучением в вечерние часы позволяет наиболее эффективно воздействовать на возрастающий коагуляционный потенциал крови, оптимизируя микроциркуляцию головного мозга [8].
Осуществление введения лекарственных препаратов путем выполнения интраназального электрофореза позволяет снизить применяемые дозы лекарственных препаратов за счет максимального сокращения расстояния между зоной введения препаратов и патологическим очагом, а также исключить риск возникновения осложнений, сопутствующих инвазивным методам введения препаратов, например, внутривенно, как в аналогах, а именно возникновение дополнительной болевой рецепции и возможность повреждения клеток крови. Хорошая способность слизистой оболочки носа к всасыванию и отсутствие в данной зоне ферментов, расщепляющих нейропротекторные препараты, обеспечивают быстрый транспорт последних в головной мозг, что позволяет экономично и эффективно использовать небольшие дозы на один сеанс физиотерапии [11].
Таким образом, применение низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с электрофорезом лекарственных препаратов позволяет уменьшить выраженность неврологических расстройств и нормализовать утерянную в процессе травмы жизнедеятельность больного в максимально короткие сроки, обеспечив сокращение времени, затрачиваемого на рассасывание внутричерепных гематом.
Заключение
Применение наружного низкоинтенсивного лазерного излучения и интраназального электрофореза препаратов для фармакологической нейропротекции позволяет улучшить результаты лечения пациентов с контузионными очагами и внутричерепными гематомами малого объема за счет сокращения сроков регресса внутричерепной гипертензии, менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов, а также субъективного улучшения самочувствия.
Рецензенты:Щуковский В.В., д.м.н., профессор, ГУЗ «Перинатальный центр», г. Саратов;
Слободской А.Б., д.м.н., заведующий отделением ортопедии, ГУЗ «Областная клиническая больница», г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 06.03.2015.