Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенной формой рака у женщин во всем мире, достигающей 31 % [44]. В 2012 г. в мире зарегистрировано 1,67 млн больных РМЖ [27].
В России в 2013 г. выявлено более 55 тысяч случаев РМЖ, а умерли от данного заболевания более 23 тысяч женщин [18].
Последнее время самая высокая заболеваемость РМЖ регистрировалась преимущественно в индустриально развитых странах Европы, Северной Америки и Новой Зеландии: 60–100 случаев на 100000 населения. По оценкам американского Общества по борьбе с раком в течение 2008 года было зарегистрировано 184450 новых случаев РМЖ [28; 24].
Самая низкая частота развития данной патологии выявлена в развивающихся странах Африки, Юго-Восточной Азии, а также в Японии, где подобные опухоли регистрировались у 8–9 % женщин на протяжении жизни до 75 лет [23].
На фоне общего роста онкологической заболеваемости особенно высокий темп роста (в 2,7 раза) отмечался именно среди пациенток РМЖ, превышая группу всех других заболеваний репродуктивной системы вместе взятых, таких как рак шейки матки, тела матки и яичников [5]. Таким образом, актуальность проблемы диагностики и лечения РМЖ остается высокой.
Обследование мигрантов из регионов с низкой заболеваемостью показало, что заболеваемость среди них достигает уровня страны местонахождения в течение одного-двух поколений, что также свидетельствует о значительном влиянии окружающей среды и образа жизни [9]. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показана территориальная неравномерность заболеваемости РМЖ на территории нашей страны, что, возможно, связано с разнообразием медико-демографических, социально-гигиенических, этнических и иных факторов [13].
В Московском регионе отмечаются наиболее высокие показатели заболеваемости РМЖ, которые составляют 20,07 на 100 тысяч населения, что выше по сравнению со среднероссийскими данными: 10,7 на 100 тысяч женщин; они еще имеют и тенденцию к росту [17]. В Санкт-Петербурге заболеваемость РМЖ среди женщин также занимает первое место и составляет 17,4 % от всех выявленных больных злокачественными новообразованиями [10].
В Ставропольском крае данный показатель заболеваемости за 2011 год составил 66,6 на 100 тыс. населения, а в 2012 году – 68,96 на 100 тыс. населения [1]. На севере, в Югре, по данным за 2011 год, среди злокачественных заболеваний превалирует РМЖ, который составлял 13,2 % больных [19]. И.Н. Одинцова, Л.Ф. Писарева, 2013 [11], отмечали, что в структуре онкологической заболеваемости женщин Сибири и Дальнего Востока РМЖ занимает ведущую позицию и составляет 19,5 %. Иркутская область среди территорий Сибири и Дальнего Востока попадает в группу повышенного риска по заболеваемости РМЖ, ее отличает высокий темп прироста показателей за период с 1989 по 2003 год, а показатель запущенности в области был выше, чем в среднем по РФ, и составлял 41,5 и 37,2 % соответственно, а одногодичная летальность составляла 10,3 % [12]. Если рассматривать заболеваемость злокачественными новообразованиями в Уфе, то на первом месте также находится РМЖ – 14,8 % больных, но здесь отмечается снижение доли больных с запущенными стадиями заболеваний с 23,3 % в 2010 году до 20,0 % в 2012 году [7].
В Саратовской области с 2007 по 2011 гг. наблюдается рост показателя заболеваемости РМЖ и составляет 65,1 на 100 тыс. населения и 79,4 на 100 тыс. населения [21].
Таким образом, РМЖ является очень частым заболеванием с неравномерным распространением по стране и с явной тенденцией к росту по всем регионам.
Возраст, репродуктивные факторы, личный или семейный анамнез по заболеваниям молочной железы, генетическая предрасположенность и экологические факторы ассоциируются с повышенным риском развития РМЖ. Пик заболеваемости РМЖ приходится на период постменопаузы и составляет до 75 % всех случаев. У женщин моложе 35 лет заболеваемость низкая – менее 5 % всех случаев. Риск развития РМЖ в возрасте после 65 лет в 5,8 раз выше, чем до 65 лет, и в 150 раз выше, чем в возрасте до 30 лет [2].
Наличие РМЖ в анамнезе у женщины также является значительным фактором риска для развития рецидива или контралатерального РМЖ. К факторам, связанным с повышением риска рака второй молочной железы, можно отнести первичную диагностику DCIS, IIB стадию, тройной негативный РМЖ, молодой возраст [33].
Наследственная форма РМЖ встречается чаще у молодых женщин репродуктивного возраста, особенно при наличии в семье родственников, больных РМЖ. Возраст манифестации рака является ведущим признаком всех наследственных неоплазий, в том числе и РМЖ. Развитие мутации начинается уже в зародышевых клетках, для проявления которых необходима повторная соматическая мутация. Для наследственной формы РМЖ характерны первично-множественные поражения, так как все ткани уже несут «патологический» ген [20; 25].
Семейный анамнез имеют около 20–25 % больных РМЖ, а аутосомно-доминантное наследование составляет только 5–10 % случаев РМЖ. Мутации в гене BRCA1 являются преобладающими в российской популяции и составляют около 80 %. Мутации в гене BRCA2 (за исключением 6174delT), уникальны, это необходимо учитывать при широкомасштабном скрининге женщин в Российской Федерации. У носителей мутации BRCA1 возрастной пик выявления РМЖ составляет 35–39 лет, у носителей мутаций BRCA2 отмечают 2 возрастных пика: 43 и 54 года. Риск данных мутаций повышается при наличии рака яичников у кого-либо из родственниц I степени родства, двустороннего РМЖ или сочетания РМЖ и рака яичников. Около 80 % BRCA1-ассоциированных опухолей молочной железы являются трижды негативными [8; 30].
Также отмечается значительное повышение риска РМЖ (в 8–10 раз) при двух очень редких наследственных синдромах – Ли-Фраумени и Коудена, обусловленных герминальными мутациями в генах ТР53 и РТЕN соответственно, характеристикой которых является развитие множественных опухолей различных локализаций, в том числе и РМЖ [34].
Ранний возраст менархе является фактором риска РМЖ среди женщин в пре- и постменопаузе. Более позднее менархе (16–17 лет) не сопряжено с увеличением риска развития РМЖ. Также было отмечено, что риск развития РМЖ выше у женщин, у которых месячные были нерегулярными или имелись сбои, сопровождающиеся предменструальным синдромом [4; 36]. Отсутствие грудного вскармливания повышает риск развития РМЖ в 1,9 раза, поздние первые роды (в возрасте старше 26–30 лет), нерегулярность половой жизни, наличие абортов, особенно до 1-х родов, нерожавшие женщины – также имеют более высокий риск заболеть РМЖ. Позднее наступление менопаузы также связано с повышением риска РМЖ. С каждым годом задержки наступления климакса риск развития РМЖ увеличивается на 3 % [22; 38].
Эндогенный гормональный фон представляется доминирующим механизмом во взаимосвязи ожирения и риска РМЖ. В постменопаузе происходит снижение продукции гормонов в яичниках, активируется синтез эстрогенов в жировой ткани и печени при участии ароматазы. Таким образом, избыточное количество жировой ткани становится причиной гиперэстрогении и, соответственно, повышенного риска РМЖ. У молодых женщин в пременопаузе избыточная масса тела не является фактором риска РМЖ. [16].
В развитых странах лица, страдающие различными формами ожирения, составляют 20–30 % от общего числа популяции, а 40–50 % имеют избыточную массу тела. Согласно эпидемиологическим прогнозам, предполагается, что к 2025 г. ожирением будут страдать около 40 % мужчин и 50 % женщин. При ожирении у женщин происходит изменения функции гипоталамо-гипофизарной системы, нарушается гипоталамический контроль за продукцией фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов яичника. Эти нарушения приводят к аменорее, меноррагиям или удлинению менструального цикла – факторам риска РМЖ [24].
Ожирение практически всегда сочетается с диабетом и артериальной гипертензией. Исследования показывают, что сочетание диабета и сердечных заболеваний увеличивает риск развития РМЖ в 2,2 раза [14].
При исследовании 566 пациенток в Иркутском областном онкологическом диспансере с гормонозависимыми опухолями репродуктивной системы артериальная гипертензия (АГ) встречалась при РМЖ 50,7 % от всей сопутствующей патологии. Причем распространенность АГ достигала максимума в 50 лет и старше, независимо от локализации опухоли [15].
В результате многоцентрового проспективного когортного исследования было выявлено, что женщины в период менопаузы (не использующие заместительную гормонотерапию) имели повышенный риск РМЖ с увеличением веса, индекса массы тела и окружности бедер, он составлял 1,28 по сравнению с женщинами в нормальном весовом диапазоне [29].
К нейроэндокринным факторам риска развития РМЖ относятся также заболевания щитовидной железы. Гипотиреоз – является одним из ведущих факторов риска развития РМЖ. Снижение уровня гормонов щитовидной железы приводит к стимуляции роста эпителиальных клеток молочных желез, развитию дисплазии и злокачественных новообразований [31; 33].
Женщины, получавшие облучения в детском возрасте грудной стенки по поводу болезни Ходжкина, находятся в группе наивысшего риска РМЖ. Рост заболеваемости РМЖ также отмечен в Японии после ядерной атаки на Хиросиму и Нагасаки и на территориях вокруг Чернобыля после ядерной аварии. Заболеваемость РМЖ возросла также в Белоруссии и Украине [32].
Травмы молочных желез и перенесенные острые маститы также могут повышать риск развитие РМЖ, что, скорее всего, связано со стимуляцией уже имеющихся предопухолевых и начальных опухолевых изменений. Среди больных РМЖ травмы встречались в 12,7 %, острый мастит – в 17,6 % случаев [14].
Высокий риск развития РМЖ наблюдается у больных с фиброзно-кистозной болезнью и доброкачественными опухолями молочной железы, т.к. на их фоне частота возникновения РМЖ в 25–30 раз выше, чем в общей популяции. Различными формами мастопатии страдает каждая 2–3 женщина и соответственно имеет определенный риск развития РМЖ [3].
Плотность ткани МЖ – маммографический показатель соотношения железистой и жировой тканей, который в значительной степени отражает состояние эндогенного гормонального фона. Высокая плотность ткани МЖ является фактором риска РМЖ. Уменьшение плотности наблюдается с возрастом, после родов и в период менопаузы. У женщин с длительно сохраняющейся высокой плотностью молочной железы риск РМЖ в 4–6 раз выше, чем у женщин с менее плотной тканью [22].
В то же время влияние оральных контрацептивов, заместительной гормонотерапии, диеты (богатой жирами) на риск развития РМЖ остается спорным и требует дальнейшего изучения.
В репродуктивном возрасте раннее менархе, отягощенный гинекологический анамнез, прогестерон-дефицитные состояния являются основными факторами риска развития РМЖ. В данный период фактором риска становятся также заболевания щитовидной железы. В постменопаузе основную роль играют другие факторы: ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2 типа. У молодых женщин с РМЖ в большем проценте случаев имеется предрасположенность к гормональному канцерогенезу и чаще возникает стремительное развитие заболевания [6].
Выводы
1. РМЖ – это заболевание гетерогенной природы с явной тенденцией к росту в нашей стране.
2. Гиперпластические процессы в молочной железе вплоть до развития рака в большинстве случаев являются результатом наследственной предрасположенности, нарушений функции яичников, щитовидной железы, перенесенных лактационных маститов, оперативных вмешательств на молочной железе.
3. Среди большого числа разнообразных факторов риска, увеличивающих частоту возникновения РМЖ, можно выделить две основные группы:
1) факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма;
2) эндокринно-метаболические факторы. Именно их действие следует считать главным.
4. Для повышения эффективности активного поиска РМЖ необходимо пристальное внимание уделять изучению возрастных особенностей и сочетанию факторов риска у таких больных.
Рецензенты:Попова Т.Н., д.м.н., профессор, кафедра хирургии ФПК и ППС, ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Горемыкин И.В., д.м.н., профессор, кафедра детской хирургии, ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 16.02.2015.