На протяжении всей истории медицины различные аспекты лечения пациентов с гнойной инфекцией оставались актуальными [6]. Так, острый парапроктит (ОП) является самым распространенным заболеванием в практике неотложной хирургической проктологии [1, 3, 5]. В числе острых гнойных поражений аноректальной зоны частота ОП достигает 48 % [2, 5]. Вопросы лечения ОП, несмотря на свою большую историю, постоянно обсуждаются в отечественной и иностранной литературе и по-прежнему остаются чрезвычайно актуальными [2, 3, 7, 8]. Заболевание ОП охватывает в основном лиц трудоспособного возраста. Запоздалое обращение больных с запущенными формами ОП за медицинской помощью и нередко неверно выбранная хирургическая тактика зачастую приводят к длительным срокам нетрудоспособности и инвалидности, что диктует необходимость обращения на проблему пристального внимания [4]. ОП, вызванный анаэробной бактериальной флорой, относится к числу жизнеугрожающих состояний. Уровень летальности при анаэробном парапроктите составляет 15–40 %, а при генерализации процесса достигает 80 % [3, 9, 10]. Несмотря на несомненные успехи в лечении больных ОП, еще многие вопросы, касающиеся ведения данной категории больных, остаются не до конца решенными, что диктует необходимость продолжения исследований по разработке новых высокоэффективных и малотравматичных методов лечения указанной патологии [2, 11].
Цель исследования – клиническая апробация метода лечения глубоких гнойных ран на фоне острого парапроктита отрицательным давлением.
Материалы и методы исследования
На лечении в отделении колопроктологии Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко под нашим наблюдением находилось 489 больных с диагнозом ОП. Из общего количества мужчин было 367 (75 %), женщин – 122 (25 %). Возраст пациентов колебался от 14 до 83 лет. При этом преобладали пациенты трудоспособного возраста – 84 % (n = 410). По характеру возбудителя ОП были распределены следующим образом: аэробная флора была причиной развития в 466 (95,3 %) случаях ОП; у оставшихся 23 (4,7 %) больных причиной ОП были анаэробные микроорганизмы (неклостридиальные).
Традиционно все виды ОП, кроме подкожного и подслизистого, считаем глубокими. Хирургическая тактика при ОП традиционно двухэтапная: первый этап – вскрытие и дренирование гнойника (в экстренном порядке), второй этап – после формирования параректального свища, его иссечение вместе с вовлеченной в процесс криптой (внутренним отверстием свища).
Количество хирургических вмешательств у больных ОП было следующим: 1 хирургическое вмешательство понадобилось большинству больных – 462 (94,5 %) случая; 2 оперативных вмешательства выполнено 18 (3,7 %) пациентам; 3 хирургических операции проведено 3 (0,6 %) больным. Еще в 6 (1,2 %) наблюдениях экстренные оперативные вмешательства не проводились в случаях самостоятельного вскрытия параректальной гнойной полости в просвет прямой кишки или на перианальную область на догоспитальном этапе при подкожной или подслизистой локализации перианального абсцесса. В ряде случаев после вскрытия глубоких ОП в послеоперационном периоде первого этапа хирургического лечения (вскрытия и дренирования перианального абсцесса) применен переносной прибор постоянной вакуумной аспирации VivanoTec (Paul Hartman), который состоит из самого аспирационного устройства, контейнера для аспирируемой жидкости из гнойной полости с системой трубок и стерильных расходных материалов. Принцип работы устройства состоит в том, что оно создает контролируемое отрицательное давление в диапазоне от 40 до 150 мм рт.ст., применяемое на раневую поверхность в постоянном и прерывистом режимах.
По принятой стратегии с включением в комплекс лечения промежностных ран после вскрытия ОП глубокой локализации метода вакуум-аспирации пролечено 7 (1,4 %) пациентов. В 4 случаях вакуум-терапия использована при ишиоректальной локализации перианального абсцесса и в 3 наблюдениях при пельвиоректальном ОП. Необходимо отметить, что во всех случаях вакуум-аспирация была применена при наличии ОП, вызванного банальной микрофлорой. Во всех случаях использования устройство было установлено сразу после вскрытия гнойной полости (в качестве завершающего этапа операции, проводимой в экстренном порядке) на 2 суток с постоянным поддержанием давления на уровне 50 мм рт.ст. при обязательном использовании антибактериальной терапии.
Результаты исследования и их обсуждение
Во всех случаях использования постоянной вакуумной терапии в послеоперационном периоде при глубоких ОП наблюдали хороший клинический эффект процедуры. Приведем клинический пример использования данного устройства. Больная Б., 68 лет, переведена из ЦРБ Пензенской области, где ей накануне было выполнено вскрытие, санация ОП подкожной локализации слева. Учитывая сохраняющиеся специфические жалобы, гипертермию до гектических цифр, нарастающие явления интоксикации больная переведена в колопроктологическое отделение Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко. При поступлении во время осмотра выявлено истечение гноя из послеоперационной раны, находящейся на 4 часах по условному циферблату в 5 см от ануса (рис. 1). Заподозрен глубокий плохо дренируемый параректальный абсцесс.
В экстренном порядке больная была оперирована, выполнено вскрытие острого ишеоректального парапроктита слева, санация гнойной полости. На завершающем этапе хирургического пособия послойно в образовавшуюся послеоперационную рану уложен специальный стерильный материал, напоминающий поролон – губка VivanoMed (рис. 2).
Рис. 1. Больная Б., 68 лет. Вид промежности при поступлении. Стрелкой указана рана перианальной области с истечением гноя
Рис. 2. Больная Б., 68 лет. Интраоперационный вид во время установки губки в послеоперационную рану
Рис. 3. Больная Б., 68 лет. Интраоперационный вид во время установки порта VivanoTec на послеоперационную рану
На периоперационную область была фиксирована клейкая непроницаемая прозрачная пленка (пленочная повязка Hydrofilm), создающая герметизм в ране. На пленку после выкраивания лоскута в ее центре был установлен порт, соединенный системой трубок с контейнером для сбора раневого экссудата (рис. 3).
Используемый прибор VivanoTec переносной, оснащен ремнем (рис. 4), что позволяло пациенту в раннем послеоперационном свободно перемещаться в пределах палаты и отделения.
Рис. 4. Больная Б., 68 лет. Окончательный вид пациентки в палате отделения после установки прибора VivanoTec
Устройство было установлено на 2 суток при поддержании постоянного давления на уровне 50 мм рт.ст. Спустя 2 суток, в день снятия аспирационного устройства при выполнении перевязки отмечено, что рана чистая, гнойного отделяемого нет (рис. 5).
Рис. 5. Больная Б., 68 лет. Вид послеоперационной раны после снятия устройства VivanoTec
Говорить о масштабных результатах, полученных при использовании данного устройства, не приходится, так как оно было использовано в небольшом количестве случаев. Но по нашим впечатлениям, использование вакуум-терапии наиболее обосновано в случае ОП с глубокой локализацией параректального абсцесса, а так же, вероятно, при ОП анаэробной этиологии при наличии массивных, глубоких ран мягких тканей.
Из общего количества больных ОП (n = 489) умерло 3 (0,6 %) пациента. Во всех трех случаях смерть наступила на фоне интоксикации, полиорганной недостаточности после вскрытия, некрэктомии и дренирования флегмоны при наличии анаэробного ОП с массивной флегмоной тканей промежности, передней брюшной стенки и бедер. Все умершие больные были доставлены в поздние сроки после начала заболевания, в крайне тяжелом состоянии. Летальность в группе больных анаэробным ОП (n = 23) составила 13 %.
Выводы
1. Общая летальность среди больных острым парапроктитом (n = 489) составила 0,6 %.
2. Летальность среди больных острым анаэробным парапроктитом (n = 23) составила 13 %.
3. В послеоперационном периоде у больных глубокими ОП, в том числе при наличии массивных и глубоких ран на фоне анаэробной инфекции, адекватным является применение систем для лечения ран отрицательным давлением.
Рецензенты:Ивачев А.С., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии, онкологии и эндоскопии, ГБОУ ДПО «Пензенcкий институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ, г. Пенза;
Сиваконь С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой «Травматология, ортопедия и военно-экстремальная медицина», Медицинский институт, ФГБОУ ВПО «Пензенcкий государственный университет» Минобрнауки России, г. Пенза.
Работа поступила в редакцию 19.02.2015.