Проблема изучения речевых процессов в норме и патологии представляется одной из сложных, т.к. речевая функция тесно связана с мышлением, сознанием и памятью [7].
Речь относится к высшим психическим функциям, без становления которой невозможно дальнейшее развитие и коммуникация в обществе. Недоразвитие речи встречается с частотой до 10 % в возрасте до 6 лет [3]. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению патогенеза клинических вариантов речевого дизонтогенеза, остается ряд малоизученных вопросов. Для углубления понимания механизмов нарушения развития речи перспективным является метод когнитивных вызванных потенциалов (КВП).
Метод вызванных потенциалов (ВП) мозга позволяет получить информацию о состоянии различных сенсорных систем, причём о состоянии не только периферических звеньев, но и центрального, без активного участия пациента, что особенно важно в случае обследования маленьких детей [1]. Метод связан с выделением слабых и сверхслабых изменений электрической активности мозга в ответ на стимул, отражает эндогенные события, происходящие в мозге, связанные с распознаванием и запоминанием стимула [1]. Одно из важных преимуществ метода ВП – это возможность соотнести компоненты ВП со структурами мозга, что является существенным фактором для эффективного применения метода ВП в клинической практике [1].
В настоящее время методика Р300 включена в рекомендуемые методы обследования ВП для клинического использования Международной и Американской ассоциацией клинических нейрофизиологов [1].
Компоненты когнитивных вызванных потенциалов (КВП) обозначаются в соответствии с их полярностью: N – негативный и Р – позитивный с последующей их нумерацией Р1, N1, P2, N2, P3, N3. Комплекс Р1, N1, P2 или волна V – отражает процесс восприятия, а соответственно более поздняя волна N2, P3, N3 – это комплекс, ответственный за опознавание, дифференцировку, запоминание и принятие решения [1]. Начальная фаза N2 связывается с опознанием стимула в височной области и одновременным подключением ассоциативных теменных долей, пик Р300 связан с участием лобных долей [1]. Таким образом, пик N2 определяет правильность опознания (извлечение из памяти), Р 300 – принятие решения (счет), и амплитуда N2 / Р3 – отвечает за объем оперативной памяти [8, 9].
Цель исследования. Изучить основные параметры когнитивных вызванных потенциалов у детей с моторной дисфазией.
Материалы и методы исследования
Нами обследовано 20 детей с моторной дисфазией в возрасте от 4–5 лет, которые вошли в основную группу наблюдения. Контрольная группа включила 7 здоровых детей того же возраста. Дисфазия развития – специфическое расстройство речи, связанное с развитием, «дисфазия» или «дисфазия развития» подразумевает, что способность ребенка использовать разговорный язык находится на уровне, более низком, чем соответствующий его возрасту при разной вариабельности понимания речи. Аномалии артикуляции при этом могут отсутствовать. Дисфазия – термин медицинский [4]. Верификация диагноза моторной дисфазии осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. Из исследования были исключены дети, имеющие задержку интеллектуального развития, нарушения сенсорных функций, генетически детерминированные синдромы, эпилепсию и эпилептиформные изменения на электроэнцефалограмме.
Регистрация когнитивных вызванных потенциалов проводилась на 16-канальном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр 4/ВП» с использованием электродов С3 и С4, мастоидных электродов А1 и А2 и заземляющего электрода Fpz. Серии стимулов подавались бинаурально с частотой тона для значимого 2000 Гц, для незначимого – 1000 Гц. Соотношение количества незначимых стимулов к значимым 70/30.
Всем детям проводились 2 методики:
1) Р300 – выделение вызванных потенциалов (ВП) на значимые опознаваемые события;
2) MMN (мismatch negativity) – выделение ВП на девиантные стимулы.
При методике Р300 – дается инструкция, что один из стимулов будет значимым и его нужно опознать и подсчитать; при MMN пробе – обращается внимание на девиантные стимулы и она является методикой пассивного восприятия. Анализировались: латентность N2 (мс), латентность Р300 (мс), амплитуда Р300 (мкВ) (N2/Р3). Презентация результатов обследования осуществлялась графически и в виде таблицы.
Результаты исследования и их обсуждение
Дети основной группы характеризовались поздним формированием фразовой речи (после 3,5–4 лет), бедностью словарного запаса. У них отмечалось нарушение слоговой структуры слова, нередко использовались «лепетные» слова. Имело место нарушение грамматического строя речи – отсутствие согласования слов в роде, падеже и числе, неправильное употребление предлогов, перестановка слогов и звуков в словах. Обращенную речь дети понимали. Вышеописанные симптомы явились основанием для постановки диагноза моторная дисфазия.
В анамнезе у 1/2 детей отмечалась задержка предречевого развития (позднее гуление, неактивный лепет, отсутствие слоговых цепочек до года).
Показатели КВП детей с моторной дисфазией и здоровых детей представлены в табл. 1, и их анализ выявил следующие особенности.
Пример графика регистрации когнитивных вызванных потенциалов
Таблица 1
Показатели КВП детей с моторной дисфазией и здоровых детей
|
Методика MMN Коммуникация электродов |
Параметры латентности (мс) |
Дисфазия N = 20 |
Здоровые Дети n = 7 |
Степень достоверности |
|
C3 – A1 |
N2 |
310,2 ± 25,07 |
267 ± 23,22 |
0,0013 * |
|
P3 |
433,33 ± 20,23 |
349,5 ± 19,44 |
0,001* |
|
|
N3 |
522 ± 24,92 |
412,2 ± 22,57 |
0,001* |
|
|
C4 – A2 |
N1 |
220,54 ± 20,88 |
184,16 ± 21,66 |
0,001* |
|
P2 |
232,2 ± 23,31 |
232,66 ± 24,44 |
0,9 |
|
|
N2 |
289,84 ± 21,96 |
283,16 ± 23,35 |
0,5 |
|
|
P3 |
419,69 ± 22,15 |
351,66 ± 21,39 |
0,001* |
|
|
N3 |
494,28 ± 25,45 |
363,33 ± 19,34 |
0,001* |
|
|
Методика P300 |
||||
|
C3 – A1 |
N1 |
209,71 ± 6,8 |
174,14 ± 19,48 |
0,0007* |
|
P2 |
286,37 ± 12,57 |
228,85 ± 21,77 |
0,001* |
|
|
N2 |
359,85 ± 13,95 |
287 ± 18,2 |
0,001* |
|
|
P3 |
451 ± 28,18 |
361,28 ± 17,94 |
0,001* |
|
|
N3 |
506 ± 45,9 |
400,85 ± 19,52 |
0,0049* |
|
|
C4 – A2 |
N1 |
212,57 ± 8,5 |
174,42 ± 21,11 |
0,0008* |
|
P2 |
287,85 ± 9,86 |
236,42 ± 20,8 |
0,0001* |
|
|
N2 |
351,57 ± 14,63 |
290,57 ± 20,74 |
0,001* |
|
|
P3 |
433,5 ± 27,13 |
363,71 ± 15,02 |
0,0002* |
|
|
N3 |
516,66 ± 59,52 |
396,6 ± 16,05 |
0,01* |
|
Примечание. * – достоверные различия между группами (p ≤ 0,05).
У 4 детей с моторной дисфазией отсутствовал полностью ответ на стимул, в том числе пик Р300 в обоих полушариях, что может говорить о выраженности нарушений процессов опознавания, дифференцировки, запоминания и принятия решения. Однако требуется повторное исследование в динамике для заключительного вывода.
При сравнении значения амплитуды Р300 у детей основной группы и здоровых детей достоверных различий не получено.
Выявлено достоверное удлинение значений латентности пиков N1, P2, N2 в обоих полушариях у детей с моторной дисфазией. Параметры N1, P2, N2 отражают процессы восприятия информации и ее опознания. Увеличение латентности показателей свидетельствует об особенностях нейродинамических процессов у детей с моторной дисфазией. Так же зарегистрирована следующая особенность: при проведении методики MMN латентность N2 достоверно более удлинена в левом полушарии, чем в правом (310,2 ± 25,07 и 289,84 ± 21,96 соответственно). Поскольку начальная фаза N2 связана с опознанием стимула в височной области и одновременным подключением ассоциативных теменных долей, можно сделать сделать вывод о незрелости левой височной доли и, соответственно, о нарушении речевого слухового гнозиса. Можно предположить, что у таких детей хорошо развит неречевой гнозис, за счет более зрелой правой височной доли и запаздывает левополушарная латерализация, в связи с чем и страдает речевой слуховой гнозис. Показатели КВП детей с моторной дисфазией представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели КВП детей с моторной дисфазией
|
Методика |
Параметры латентности (мс) |
Дисфазия N = 20 |
Степень достоверности |
|
|
Коммуникация электродов |
||||
|
MMN |
C3 – A1 |
C4 – A2 |
||
|
N2 |
310,2 ± 25,07 |
289,84 ± 21,96 |
0,03* |
|
Примечание. * – достоверные различия между группами (p ≤ 0,05).
Важным является удлинение латентности Р300 у детей основной группы. В правом полушарии значение латентности Р 300 составило 433,5 ± 27,13 мс, в то время как у здоровых сверстников значение равнялось 363,71 ± 15,02 мс (p ≤ 0,05), в левом полушарии латентность Р 300 равнялась 451 ± 28,18 и 361,28 ± 17,94 мс (p ≤ 0,05) соответственно.
Заключение
Р300 характеризует процессы дифференцировки, запоминания и принятия решения. За генерацию Р300 ответственны гиппокамп, лобная доля, теменная область и подкорковые структуры [11]. Увеличение латентности Р300 свидетельствует о нарушении вышеописанных когнитивных процессов и о вероятной дисфункции зон мозга, влияющих на формирование пика Р300.
Вклад гиппокампа в формирование Р300 и его влияние на мнестические процессы может свидетельствовать о снижении объема оперативной памяти у детей с моторной дисфазией. Р300 отражает дисфункцию и лобной коры, которая включает центр моторной речи (центр Брока) и часть дугообразного пучка, которые являются частью мозгового субстрата формирования экспрессивной речи.
Удлинение латентности N2, возможно, связано с нарушениями процессов сенсорной интеграции, которые характерны для детей с нарушением формирования речи.
Таким образом, полученные результаты могут свидетельствовать о многоуровневой дисфункции мозговых функций у детей с моторной дисфазией и отражать нарушение процессов сенсорной интеграции, дифференцировки стимулов, запоминания и принятия решения.
Рецензенты:Каракулова Ю.В., д.м.н., профессор кафедры неврологии им. В.П. Первушина, ГБОУ ВПО «ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера», г. Пермь;
Малов А.Г., д.м.н., доцент кафедры неврологии им. В.П. Первушина, ГБОУ ВПО «ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера», г. Пермь.
Работа поступила в редакцию 19.02.2015.