В последнее десятилетие отмечается повышенный интерес акушеров к проблеме плацентарной недостаточности [1, 3, 8, 9]. Такое внимание обусловлено высокой частотой плацентарной недостаточности (ПН), которая по данным разных авторов встречается в 3–45 % беременностей и не имеет тенденции к снижению [6, 7]. Особую важность изучение данной проблемы приобретает у женщин с артериальными дистониями, в частности при гипотонии беременных, когда плод изначально вынужден развиваться в условиях дефицита трофики, обусловленного расстройствами гемодинамики в плаценте [4].
В структуре причин ПН ведущим фактором в настоящее время считается нарушение кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, однако, судя по публикациям в печати, ПН диагностируется в основном во второй половине беременности, т.е. при уже сформировавшейся плаценте, когда терапевтические мероприятия затруднены и малоэффективны [2].
В связи с этим разработка способов ранней диагностики ПН, особенно в первом триместре, при начальных стадиях, является актуальной и важной в клиническом отношении задачей акушеров.
Цель исследования – изучение эффективности модифицированного метода вагинальной биполярной реогистерографии в ранней диагностике плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипотонией.
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели обследованы в динамике 140 пациенток с артериальной гипотонией в сроки беременности 8–20 недель. Контрольную группу составили 40 соматически здоровых беременных, по срокам гестации сопоставимых с пациентками основной группы.
Критериями включения в исследование служили:
– репродуктивный возраст обследуемой – 18–35 лет;
– верифицированный диагноз гипотонии;
– отсутствие других соматических заболеваний и осложнений беременных, способных повлиять на изучаемые показатели;
– письменное добровольное согласие пациентки на участие в исследовании.
Исследование кровообращения в матке проводили модифицированным методом вагинальной биполярной реогистерографии с использованием электрода собственной конструкции [5]. В отличие от других методик данный способ позволяет синхронно регистрировать интенсивность кровотока на стороне формирующейся маточно-плацентарной системы и на интактной стороне матки с первого триместра беременности. Параллельно проводили реографию кровотока в голенях по стандартной методике. Для записи реограмм использовали многоканальный реограф РГ4-01 (Москва). При количественном анализе реограмм на основании полученных результатов вычисляли интегративные показатели Vмакс и Vср артериального кровотока. Об интенсивности венозного оттока крови судили по показателям Д/А и β. Все результаты анализировали раздельно для каждого канала, по разнице которых определяли интенсивность кровообращения в формирующемся маточно-плацентарном комплексе. Все перечисленные показатели у беременных контрольной группы сравнивали с аналогичными параметрами кровотока у 10 небеременных здоровых женщин – добровольцев репродуктивного возраста (группа сравнения).
Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере в программе Microsoft Excel.
Результаты исследования и их обсуждение
При клиническом обследовании и изучении анамнеза установлено, что в контрольной группе преобладали молодые женщины активного репродуктивного возраста – 20–29 лет (65,0 %). В основной группе пациенток в возрасте 20–29 лет было 70,7 %, юных беременных 13,0 %, женщин в возрасте 30 лет и старше – 16,3 %.
По данным акушерско-гинекологического и соматического анамнезов обследованные группы были сопоставимы.
По результатам реографических исследований установлено, что у здоровых беременных в первом триместре суммарная Vмах. в матке по сравнению с Vмах. у небеременных женщин увеличивается в среднем на 35,7 %, при этом на стороне имплантации плодного яйца (СИ) наблюдается относительное снижение Vмах. – на 23,5 % по сравнению с противоположной, интактной (ИС) стороной матки.
Аналогичным образом происходит изменение и Vср в матке – увеличение показателя по сравнению с его значением у небеременных женщин на 26,5 %, причем синхронно на СИ отмечается увеличение Vср на 44,6 % по сравнению с билатеральным показателем у небеременных женщин.
В то же время в голенях у них суммарная Vmax, наоборот, снижается на 34,5 %, но разница показателя на СИ и ИС остается несущественной – на 3,8 % (P > 0,05). Суммарная Vср в голенях при этом также уменьшается – на 13,8 %, а разница ее в голени, соответствующей стороне имплантации плодного яйца в матке (СИ), на 12,6 % уменьшена по отношению к данному показателю в голени, односторонней ИС матки.
При изучении венозного оттока крови установлено, что суммарный показатель Д/А в матке у данной группы женщин в первом триместре был ниже на 13,7 % по сравнению с небеременными, причем на СИ он относительно ИС оставался выше тоже на 13,7 % (P > 0,05).
Согласно другому показателю – β, интенсивность венозного оттока в сумме увеличивалась на 11,8 % по сравнению с β у небеременных, но разница его на СИ и ИС была несущественной, в пределах 0,4 %.
В голенях в эти сроки беременности суммарный Д/А был на 11,1 % выше, чем у небеременных, но значение его на СИ было меньше на 13,2 % по отношению к ИС. Другой показатель венозного компонента кровотока в голенях у здоровых беременных в I триместре – β был только на 2,2 % (P > 0,05) больше, чем у небеременных, а их разница на СИ и ИС также была несущественной – 1,5 % (P > 0,05).
При дальнейшем развитии физиологической беременности, в сроки ее от 13 до 16 недель, когда закончен эмбриогенез и начинается «созревание» плаценты, кровообращение в матке, в маточно-плацентарном звене МПП комплекса и периферическое кровообращение, по нашим данным, претерпевают следующие изменения: общая Vmax по сравнению с первым триместром уменьшается на 19,8 % (P < 0,05); разница Vmax на СИ/ИС снижается до 20,4 %. Суммарная Vср в отличие от первого триместра, составляет в среднем 14,9 % (P < 0,05); соотношение Vср СИ/ИС резко увеличивается по сравнению с данным показателем в первом триместре и составляет 52,0 % (P < 0,05); суммарный индекс Д/А снижается на 10,2 % по отношению к показателю в первом триместре (P < 0,05); разница Д/А на СИ/ИС резко увеличивается – на 43,6 % (P < 0,05) в отличие от первого триместра (13,2 %); суммарная β снижена на 7,4 % по сравнению с аналогичным показателем в первом триместре беременности; β на СИ превышает β на ИС на 6,3 % (P > 0,05).
В голенях в этот период артериальное кровообращение Vmax увеличивается в сумме на 64,7 % (P < 0,05) по сравнению с предыдущими сроками беременности, но Vср при этом ускоряется только на 4,8 % (P > 0,05). Интенсивность Vmax на СИ на 14,5 % выше, чем в голени на ИС матки, но Vср, наоборот, в этой голени несколько ниже (на 4,5 %), чем Vср в голени, односторонней СИ. Одновременно на 8,9 % повышается суммарный индекс Д/А по отношению к показателю в I триместре беременности, причем разница СИ/ИС этого показателя венозного оттока крови по голеням также увеличивается и достигает 8,2 % (P < 0,05). Но, судя по β, венозный кровоток в голенях в этот период беременности в норме снижается на 8,6 % по сравнению с первым триместром, а разница β СИ/ИС остается незначительной (на 3,8 %; P > 0,05).
Резюме. В сроки 13–16 недель – в период функционального становления плаценты ‒ при физиологической беременности общая интенсивность кровотока в матке снижается, но как адаптационная реакция, резко, более чем наполовину (на 52,0 %) возрастает интенсивность кровотока по сосудам, обеспечивающим кровоснабжение плаценты (Vср на СИ). Синхронно возникает другая адаптационная гемодинамическая реакция – снижение общей скорости венозного оттока крови в матке на фоне относительного повышения его (на 6,3 %) на стороне противоположной имплантации (ИС).
Третья адаптационная реакция гемодинамики в этот период – повышение интенсивности артериального притока в голенях (Vmax) на 64,7 %, но незначительное увеличение притока крови к тканям по сосудам среднего и мелкого калибра (Vср).
Четвертая адаптационная реакция – асинхронность кровотока в голенях: Vmax в голени на стороне имплантации плодного яйца в матке ускоряется по сравнению с ИС на 14,5 %, причем Vср в этой голени, наоборот, несколько снижена. Этот факт свидетельствует об участии центральных механизмов регуляции кровообращения – рефлекторное повышение его интенсивности на стороне, участвующей в кровоснабжении МП комплекса. Это новое научное положение подтверждается также снижением скорости оттока венозной крови по сосудам голени в этот интервал беременности (на 8,6 %; P < 0,05).
В сроки 17–20 недель нормально развивающейся беременности, когда начинает функционировать полностью сформировавшаяся плацента, интенсивность артериального кровообращения в матке по магистральным сосудам (Vmax) вновь повышается (на 25,9 %; P < 0,01), причем приток крови к сосудистому бассейну плаценты (Vmax СИ) увеличивается на 122,4 % по сравнению с ИС матки.
Суммарная Vср увеличивается по сравнению с предыдущими сроками беременности на 12,7 % (P < 0,05). Одновременно на СИ возрастает Vср, в среднем на 73,1 % (P < 0,05) по отношению с ИС.
Интенсивность оттока крови по венозному руслу, судя по Д/А, уменьшается на 11,6 %, а по β – на 5,5 % (P < 0,05). На этом фоне разница Д/А на СИ/ИС, характерная для предыдущих сроков, сохраняется и составляет 36,0 % (P < 0,05).
В голенях общая интенсивность артериального притока крови Vmax) продолжает возрастать и составляет 77,6 % (P < 0,05), что на 7,8 % больше Vmax в сроки беременности 13–16 недель. При этом отчетливо проявляется латерализация кровотока: в голени одноименной СИ в матке скорость его возрастает на 47,5 % (почти наполовину) по сравнению с противоположной голенью. Заметно, на 13,1 % (в предшествующие сроки беременности только на 4,8 %), увеличивается средняя линейная скорость кровотока (Vср), причем возрастание ее в основном (на 28,9 %) наблюдается в конечности, одноименной ИС матки. Одновременно в голенях снижается скорость венозного оттока крови, судя по Д/А, на 13,3 % (P < 0,05) по отношению его в сроки беременности 13–16 недель. При этом в большей степени такая реакция проявляется в голени, противоположной СИ в матке, где Д/А повышается на 7,6 % по сравнению с СИ, а по β – на 8,4 % (в 13–16 нед. разница составляет только 3,8 %), т.е. почти в 2 раза.
Резюме. В конце первой половины физиологически развивающейся беременности адаптационные гемодинамические реакции заключаются: в дополнительном повышении (на 25,0 %) интенсивности кровотока (Vmax) в матке; в четко выраженной латерализации («перераспределении») в ней гемодинамики – в повышении Vmax на стороне имплантации на 122,4 % (т.е. более чем в 2 раза) по отношению к кровотоку на ИС; в значительном улучшении кровенаполнения сосудистого бассейна плаценты, ее перфузии – так как, судя по Vср, кровоснабжение на СИ возрастает по сравнению с ИС на 73,1 % (т.е. почти на 3/4); скорость оттока венозной крови из МПС, по сравнению с предыдущим интервалом беременности, остается практически неизменной, т.е. повышена в среднем на 36,0 % по отношению к оттоку крови от ИС матки.
Генерализованная адаптационная реакция организма матери в связи с увеличением размеров плаценты и ускорением темпа соматического развития плода в эти сроки беременности заключается в активизации периферической гемодинамики: Vmax в голенях в сумме увеличивается по сравнению с предшествующим интервалом беременности на 7,8 % (P < 0,05), а по отношению к показателю в первом триместре – на 77,6 %! (P < 0,01).
Вторая физиологическая адаптационная реакция проявляется четко выраженной латерализацией артериального магистрального кровотока: Vmax в голени, одноименной СИ в матке, выше на 47,5 %, чем в противоположной нижней конечности.
Третья адаптационная гемодинамическая реакция касается венозного компонента: снижается скорость оттока крови, причем в большей степени в голени противоположной конечности на СИ в матке.
Так как выявленные нами модуляции гемодинамики наблюдались у женщин с физиологически развивающейся беременностью, мы условно приняли их за нормативные для сравнительного анализа с особенностями гемодинамики у пациенток с артериальной гипотонией.
При гипотонии у беременных в матке уже в начале первого триместра наблюдается значительное (на 50,2 % против нормы; P < 0,05) снижение общей Vmax и заметная разница между Vmax на СИ и Vmax на ИС (на 14,1 %; P < 0,05), которая в сравнении с нормой больше на 37,6 % (P < 0,05). В связи с этим значительно, на 22,1 % относительно нормы снижается суммарная Vср (P < 0,05). Одновременно более чем наполовину (на 62,8 %; P < 0,05) возникает разница Vср СИ по отношению Vср ИС (т.е. включается биомеханизм «приоритетного» распределения крови в матке), в итоге чего данный показатель превышает норматив для первого триместра беременности, в среднем на 18,1 % (P < 0,05). Реакция венозных сосудов матки проявляется в снижении индекса Д/А на 12,4 % против нормы (P < 0,05), причем «реакция» индексов Д/АСИ и Д/АИС также уменьшается и становится ниже нормы на 16,8 % (P < 0,05). При этом обращает внимание увеличение суммарного β (на 5,6 % по сравнению с нормативом), что указывает на некоторую задержку оттока крови из матки уже в первом триместре беременности.
В голенях в этот период наблюдается незначительное, на 3,4 %, ускорение суммарной Vmax при значительной на 38,9 % (P < 0,05) разнице Vmax на СИ по отношению к Vmax на ИС. Несмотря на такую общую реакцию, суммарная Vср остается ниже нормы на 42,9 % (почти наполовину!), а разница Vср в голени на стороне имплантации плодного яйца в матке (на СИ) оказывается меньше на 14,9 % скорости в голени на ИС, что меньше нормы на 2,3 % (P > 0,05). Реакция венозного звена кровообращения заключается в снижении индекса Д/Асумм, в среднем на 15,0 % (P < 0,05), что превышает нормативный показатель на 14,0 % (P < 0,05). Достоверность такой реакции подтверждается также повышением βсумм на 14,9 % против нормы (P < 0,05).
Резюме. При гипотонии беременных с начальных сроков гестации наблюдается выраженная недостаточность артериального притока крови к участку локализации плодного яйца в матке, которая не компенсируется даже за счет повышенной «латерализации» гемодинамики в ней; синхронно отмечается также снижение тонуса сосудов венозного русла и задержка оттока крови от матки. Причиной такой патологии служат общие расстройства периферической гемодинамики – низкой (наполовину ниже нормы) линейной скорости кровотока в голенях и изначально низким тонусом венозных сосудов в них.
В 13–16 недель скорость наполнения магистральных сосудов в матке у беременных основной группы остается ниже нормы на 16,9 % (P < 0,05). Как компенсаторно-защитная реакция, направленная на васкуляризацию и попытку нормализации кровоснабжения плацентарного ложа, в этот период у них наблюдается высокая разница (на 36,1 %; P < 0,05) Vmax на СИ по сравнению с Vmax на ИС, что превышает норматив на 15,7 % (P < 0,05). Аналогичная ситуация возникает и с линейной средней скоростью кровотока (Vср), которая, несмотря на увеличение (на 22,0 %; P < 0,05) по сравнению с Vср в первом триместре, остается ниже нормы для настоящего срока беременности на 8,2 % (P < 0,05). Как дополнительная компенсаторная гемодинамическая реакция в этот период на 36,1 % (P < 0,05) увеличена разница Vср СИ по отношению Vср ИС, которая является недостаточной, так как уровень ее на 15,9 % (P < 0,05) ниже нормативного. В значительной степени ухудшаются показатели венозного оттока крови: суммарный Д/А снижен на 40,9 % (P < 0,05), при этом разница Д/АСИ по отношению к Д/АИС превышает норму на 78,0 % (P < 0,05) и больше аналогичного показателя в предыдущие сроки беременности на 35,5 % (P < 0,05). О нарушении оттока венозной крови свидетельствует и β, которая на 14,2 % выше нормативного значения (P < 0,05).
В голенях также наблюдается недостаточность кровообращения: Vmax снижена на 53,6 % (P < 0,05), причем разница VmaxСИ и VmaxИС меньше нормы на 4,7 %. На этом фоне суммарная Vср несколько превышает (на 8,7 %) нормативный показатель, при этом разность Vср в голени на СИ по отношению к Vср на ИС на 12,7 % превышает разницу данных параметров кровотока в предыдущие сроки беременности (P < 0,05).
О значительных нарушениях венозного кровообращения в голенях в этот период свидетельствуют высокие показатели суммарного Д/А (на 38,0 % больше нормы) и β (на 105,7 %! превышает норматив; P < 0,05)).
Резюме. В 13–16 недель у беременных с артериальной гипотензией наблюдаются более выраженные нарушения кровообращения в матке, в сосудистом бассейне маточно-плацентарной системы и в периферической гемодинамике: резко, наполовину по отношению к норме, снижается артериальное кровоснабжение, в 2 раза ухудшается венозный отток крови, недостаточно функционируют компенсаторно-защитные реакции по нормализации кровоснабжения маточно-плацентарного комплекса.
В 17–20 недель гемодинамика у данного контингента беременных претерпевает дополнительные изменения: скорость максимального наполнения сосудов Vmax снижена на 38,3 % (P < 0,05); разница VmaxСИ и VmaxИС уменьшена на 10,9 % относительно нормы (P < 0,05); средняя линейная скорость артериального кровотока Vср снижена на 27,5 % относительно нормы; при этом разница VсрСИ/ VсрИС составляет 19,1 % (P < 0,05), что меньше нормы на 54,0 % (P < 0,05).
Сохраняются описанные выше расстройства венозного компонента кровообращения: суммарный Д/А увеличен по сравнению с нормативным показателем на 56,8 % (P < 0,05), при этом разница Д/А СИ /Д/А ИС составляет 7,8 % (P < 0,05), что в итоге превышает нормальный уровень на 43,8 % (P < 0,05). Достоверность такой патологической модификации венозного кровообращения в матке подтверждается высоким β – на 35,8 % выше нормы при отсутствии достаточной латерализации кровотока – разница β СИ/β ИС составляет лишь 2,8 % (P > 0,05), что превышает норму только на 6,2 % (P > 0,05).
В голенях в эти сроки беременности также наблюдаются выраженные нарушения кровообращения: суммарная Vmax ниже нормы на 58,4 % (P < 0,05); отсутствует разница артериального кровоснабжения голеней VmaxСИ/VmaxИС, которая у здоровых беременных в эти сроки беременности составляет 37,8 % (P < 0,05); средняя линейная скорость артериального кровотока в суммарном выражении Vср не отличается от таковой у здоровых беременных, но разница VсрСИ/VсрИС выше нормы на 23,5 % (P < 0,05); сохраняется высокий (на 41,4 % больше нормы) суммарный коэффициент Д/А при относительно небольшой разнице Д/АСИ/Д/АИС в соответствующих нижних конечностях (на 6,6 %; P > 0,05); как и в предшествовавшие сроки беременности. Остается очень высоким суммарный показатель β – на 104,6 % выше нормативного, а также разница β СИ/β ИС – на 26,0 % (P < 0,05).
Резюме. В конце первой половины беременности у пациенток с гипотонией сохраняются выраженные однотипные патологические сдвиги кровообращения в матке, в маточно-плацентарном комплексе и в периферической гемодинамике: более чем наполовину снижен артериальный кровоток, на 1/3 в матке и в 2 раза в голенях затруднен отток венозной крови. Нарушенная вегетативная регуляция модификаций кровоснабжения, характерная в этот период физиологического развития беременной, обусловливает и клиническую манифестацию плацентарной недостаточности.
Развитие плацентарной недостаточности у женщин с артериальной гипотонией происходило на фоне снижения артериального кровотока в матке. Однако в этой группе беременных сохранялась физиологическая асимметрия кровотока с формированием более интенсивного систолического притока на СИ во все сроки беременности. Характерным оказалось симметричное снижение венозного оттока из матки на обеих сторонах. В голенях при артериальной гипотонии также происходило ухудшение как венозного, так и артериального компонентов кровотока. На фоне усиления парасимпатической регуляции, снижения тонуса периферических сосудов и ухудшения оттока крови компенсаторным механизмом является депонирование крови в формирующемся маточно-плацентарном комплексе, что способствует относительному улучшению метаболизма в патологических условиях.
Приведенные результаты показали, что примененная нами технология является достоверным методом ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипотонией.
Рецензенты:Зорькина А.В., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии и функциональной диагностики, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск;
Мосина Л.М., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.
Работа поступила в редакцию 19.02.2015.