Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям человека и занимает шестое место среди причин общей смертности в России [7]. В настоящее время качественное оказание медицинской помощи населению стало возможным благодаря внедрению в практику клинических рекомендаций по оценке тяжести пациента с ВП и прогностических правил неблагоприятного исхода заболевания, позволяющих врачу принимать решения о необходимости госпитализации, оптимизировать программы антибактериальной терапии [5]. В связи с этим максимальное внимание исследователей сосредоточено на соматическом пуле патологических изменений при ВП, своевременное распознавание которых обеспечивает раннюю диагностику и адекватную терапию [8]. Одновременно остаются малоизученными вопросы, связанные с процессами адаптации больного на психофизиологическом уровне к стрессовому воздействию патогенетических факторов ВП, прежде всего эндогенной интоксикации (ЭИ), развивающейся у большинства больных, госпитализированных в стационар.
В работах ряда авторов показано, что клиническое выздоровление лиц, перенесших инфекционные заболевания, наступает раньше, чем восстановление соответствующих психофизиологических функций [1, 5, 6]. Следовательно, последующая эффективная реабилитация больных требует комплексного подхода и должна быть направлена не только на оценку полноты клинического выздоровления, но и на степень восстановления психофизиологических функций и профессиональной работоспособности пациентов. При этом несмотря на впечатляющие достижения в изучении патогенеза и терапии ВП, до настоящего времени остается открытым вопрос о психофизиологическом статусе данной категории больных.
Цель исследования – оценка психофизиологического состояния больных ВП в зависимости от тяжести эндогенной интоксикации до и после лечения.
Материалы и методы исследования
Проанализированы результаты обследования 71 больного с ВП, который получали лечение в ФГКУ «439 ВГ» МО РФ и КГБУЗ «Уссурийская центральная городская больница» в 2013–2014 гг. Возраст больных был от 18 до 23 лет, средний возраст 20,4 ± 0,6 года. Все обследованные были лицами мужского пола. По показателям ЭИ больные были разделены на 3 группы: в 1-ю вошли 25 человек с I степенью эндогенной интоксикации. Представителями данной группы были больные с ВП нетяжелым течением. 2-ю группу составили 20 больных со II степенью ЭИ, представленные как нетяжелым течением ВП – 16 больных (80 %), так и тяжелого течения – 4 больных (20 %). В 3 группу вошли 22 больных с III степенью ЭИ. У всех больных данной группы диагностирована ВП тяжелого течения. Диагноз ВП во всех случаях устанавливали на основании характерных для данного заболевания эпидемиологических, клинико-рентгенологических и лабораторных данных. По степени тяжести все пациенты с ВП были распределены в соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества [7]. Было выделено два варианта течения ВП: нетяжелое – 45 человек и тяжелое – 26 пациентов. Степень тяжести ЭИ определялась по совокупности клинических, лабораторных показателей [4]. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц того же возраста и пола.
Для оценки психоэмоционального статуса и личностных свойств у больных с ВП нами были использованы тесты: «Самочувствие, активность, настроение (САН)», «Шкала реактивной и личностной тревожности» (тест Спилберга ‒ Ханина), «Оценки психической адаптации», которые традиционно используют в исследованиях [2, 3, 9, 10].
Тест САН – дифференциальной самооценки функционального состояния предназначен для оценки актуального (текущего) функционального состояния. Тест разработан на основе принципа семантического дифференциала и позволяет оценить функциональное состояние по трем составляющим: самочувствие, активность, настроение. В зависимости от субъективной оценки своего состояния обследуемый отмечает степень выраженности того или иного признака по стабильной шкале от –3 до +3 с балльной оценкой от 1 до 7.
Тест Спилберга ‒ Ханина или «Шкала реактивной и личностной тревожности» предназначена для самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как текущее состояние) и тревожности, как устойчивой особенности человека (личностная тревожность). Представляет собой опросник с 40 утверждениями (20 – направлены на выявление реактивной тревожности и 20 – направлены на выявление личностной тревожности). Обработка результатов осуществляется в соответствии с ключом: до 30 – низкая тревожность; 31–45 – умеренная тревожность; 46 и более — высокая тревожность.
Методика для «оценки психической адаптации». Важнейшим критерием выявления психического состояния обследуемого являлась оценка нервно-психической адаптации, качество которой позволяет судить об уровне психического здоровья. Для оценки использовался специальный опросник, состоящий из 26 суждений. Каждое суждение имело четырехбалльную шкалу с нулевым делением (т.е. подразумевающую возможность отсутствия симптома). Получение итоговых оценок осуществлялось путем суммирования.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладного пакета компьютерных программ Statistica 6. Проверка нормальности выборок осуществлялась с помощью оценок коэффициентов асимметрии и эксцесса. Рассчитывались средняя выборки и ошибка средней. Достоверность различий для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивалась по критерию Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
В соответствии с рекомендациями Российского респираторного общества 2014 г. всем пациентам с внебольничной пневмонией были выполнены стандартные обследования, результаты которых представлены в табл. 1.
Наиболее тесно коррелирован со степенью ЭИ лейкоцитарный и ядерный индекс интоксикации (r = 0,7 в обоих случаях, p < 0,05). Несколько меньшей положительной связью обладали биохимические показатели креатинина и мочевины (r = 0,5 и 0,4 соответственно, p < 0,05). Полученные данные соответствуют известным в литературе сведениям о маркерах эндогенной интоксикации при заболеваниях внутренних органов [4].
Вектор изменения значений, характеризующих психофизиологический статус при различной степени ЭИ у пациентов с ВП, был однонаправленный, хотя и разной выраженности (табл. 2).
Таблица 1
Характеристика лабораторных показателей у больных ВП с различной степенью ЭИ
|
Показатели |
Степень эндогенной интоксикации |
Контрольная группа |
||
|
I |
II |
III |
||
|
Лимфоциты, % |
33,3 ± 3,7 |
18 ± 1,3*^1 |
7,5 ± 1,1**^1,2 |
36,0 ± 2,4 |
|
Лейкоцитарный индекс интоксикации, усл. ед. |
1,8 ± 0,2* |
5,7 ± 0,4*^1 |
7,1 ± 0,4*^1,2 |
1,1 ± 0,1 |
|
Ядерный индекс интоксикации, усл. ед. |
0,2 ± 0,1* |
0,5 ± 0,1*^1 |
0,8 ± 0,1**^1,2 |
0,08 ± 0,1 |
|
Креатинин, ммоль/мл |
93,0 ± 6,9 |
103,0 ± 2,3*^1 |
130,0 ± 15,4**^1,2 |
86,0 ± 5,6 |
|
Мочевина, ммоль/мл |
6,2 ± 0,4 |
7,5 ± 0,4*^1 |
9,4 ± 0,7**^1,2 |
5,7 ± 0,5 |
Примечание. Звездочка означает разницу по сравнению с контролем: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; ^ – разница между показателями соответствующей степени ЭИ.
Таблица 2
Показатели психофизиологического статуса при ЭИ у пациентов с ВП до и после лечения (М ± m)
|
Показатель |
Степень эндогенной интоксикации |
Контрольная группа |
||
|
I |
II |
III |
||
|
Самочувствие |
4,3 ± 0,3 6,0 ± 0,3* |
3,9 ± 0,1 5,7 ± 0,1** |
2,8 ± 0,2 4,6 ± 0,1** |
6,0 ± 0,6 |
|
Активность |
5,4 ± 0,2 6,3 ± 0,1* |
3.7 ± 0,1 5,0 ± 0,1*** |
2,7 ± 0,1 4,3 ± 0,5* |
5,9 ± 0,1 |
|
Настроение |
5,4 ± 0,2 6,0 ± 0,3 |
4,6 ± 0,1 5,7 ± 0,1** |
3,7 ± 0,1 5,0 ± 0,3* |
6,2 ± 0,2 |
|
Ситуационная тревожность |
39,0 ± 2,4 26,0 ± 1,9* |
43,7 ± 2,4 35,3 ± 0,9**,# |
54,5 ± 0,5 41,0 ± 3,4* |
29,1 ± 1,0 |
|
Личностная тревожность |
40,0 ± 3,7 37,0 ± 4,9 |
40,0 ± 2,0 35,0 ± 4,4 |
42,0 ± 2,0 40,2 ± 0,6 |
31,3 ± 1,6 |
|
Психическая адаптация |
6,6 ± 0,5 3,6 ± 0,5*** |
11,0 ± 0,6 3,3 ± 1,7* |
13,2 ± 0,4 9,8 ± 0,4** |
1,4 ± 0,5 |
Примечание. ЭИ – эндогенная интоксикация. В числителе показатели до лечения, в знаменателе – после лечения. Звездочка означает разницу по сравнению с контролем: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; ^ – разница между показателями соответствующей степени ЭИ; # – разница до и после лечения.
Так, мониторинг показателей САН у пациентов с I и II степенью тяжести эндогенной интоксикации зарегистрировал снижение баллов самочувствия по сравнению с контролем на 28 и 35 % соответственно, в обоих случаях p < 0,001. При этом уровень активности при эндогенной интоксикации I и II степени тяжести в сравнении с контролем понизился на 12 % (p < 0,01) и 36 % (p < 0,001), настроения на 13 % (р < 0,01) и 26 % (p < 0,001) соответственно. Одновременно III степень тяжести эндогенной интоксикации характеризовалась значительным сокращением величин САН как в сравнении с контрольной группой (на 53 % показателей самочувствия, 51 % – активности, 40 % – настроения, во всех случаях p < 0,001), так и I степенью эндогенной интоксикации на 25 % соответственно, p < 0,05.
Негативное влияние эндогенной интоксикации повлекло за собой нарушения на поведенческом уровне. Так, умеренная тревожность наблюдалась при I и II степени тяжести ЭИ и характеризовалась достоверным повышением показателей ситуационной тревожности на 34 % (р < 0,05) и 50 % (р < 0,01), а личностной тревожности на 28 % (р < 0,05) в обеих группах по сравнению с контролем. При этом III степень тяжести ЭИ ассоциировалась с высокой ситуационной и умеренной личностной тревожностью, где значения были выше на 87 % (р < 0,05) и 34 % (р < 0,01) соответственно в сравнении с группой контроля.
Исследование психической адаптации при разных степенях тяжести эндогенной интоксикации показало, что только III степень тяжести ЭИ ассоциировалась с явлениями непатологической психологической дезадаптации, превышающей величины контроля в 9 раз (p < 0,001). Одновременно при I и II степени тяжести ЭИ уровень психической адаптации был повышен в 4,5 и 8 раз (p < 0,001) соответственно.
Приведенные в табл. 2 данные свидетельствуют о достоверном улучшении показателей психофункционального состояния на фоне проводимого лечения. Для пациентов с I и II степенью тяжести ЭИ при сравнении данных до и после лечения достоверно улучшились значения самочувствия на 40 и 46 %, активности – 16 и 35 %, настроения – 24 и 40 % (во всех случаях p < 0,05). При этом практически все значения функционального состояния самооценки после проведенной терапии достигли контрольных величин. В то же время пациенты с III степенью тяжести ЭИ демонстрировали улучшение величин показателей самочувствия на 64 % (p < 0,01), активности – 59 % (p < 0,05), настроения – 35 % (p < 0,05), однако зарегистрированные показатели не достигли контрольных значений, что указывает на сохраняющиеся патологические изменения центральной нервной системы после лечения.
Уровень тревожности у больных с I, II и III степенью тяжести ЭИ после лечения снизился на 33 % (p < 0,05), 19 % (p < 0,01) и 25 % (p < 0,05) соответственно и даже достиг контрольных показателей в группе с I степенью тяжести ЭИ. По-видимому, при II и III степени тяжести ЭИ формируется резистентное к терапии повышение уровня личностной тревожности. У большинства пациентов ВП отмечались достоверные улучшения показателя психической адаптации после лечения – при I степени тяжести ЭИ значение снизилось в 1,8 раз (p < 0,001), II степени тяжести ЭИ – в 3 раза (p < 0,05), III степени тяжести ЭИ – в 1,3 раза (p < 0,01). Однако достигнутые показатели достоверно уступали контрольным величинам (p < 0,05), что свидетельствует о сохраняющихся явлениях дезадаптации почти у 30 % больных ВП после достижения критериев клинического выздоровления.
Полученные в ходе исследования характеристики психофизиологического статуса больных ВП при различной степени ЭИ согласуются с работами ряда авторов [4, 5]. Известно, что пусковым звеном в патогенезе ЭИ является накопление в крови эндотоксинов органической природы, проявляющих нейротоксическую активность и обладающих психотропными свойствами. Эндотоксины способны нарушать гематоэнцефалический барьер, микроциркуляцию в головном мозге, присоединяться к рецепторам нейронов головного мозга и блокировать их, ингибировать митохондриальное окисление, нарушать процессы транспорта аминокислот, ионов калия и натрия на клеточном уровне. Это в совокупности с гипоксией системного и локального характера способно приводить к превалированию тормозного процесса над возбуждением, дисбалансу основных корковых процессов, снижению функциональных возможностей центральной нервной системы с тенденцией формирования ипохондричной картины болезни. В то же время следует отметить, что выраженность эндотоксикоза при ВП не всегда напрямую коррелирует с объемом поражения легочной ткани. Подобное наблюдение может быть связано как с характеристиками иммунного ответа, общей резистентностью организма, так и с видом инфекционного агента.
Выводы
1. Обследование психофизиологического статуса у больных с внебольничной пневмонией с различной степенью тяжести эндогенной интоксикации выявило определенное своеобразие взаимоотношений клинических и психофизиологических показателей. Так, при I, II стадии тяжести эндогенной интоксикации формируются преимущественно функциональные нарушения с отрицательной динамикой самочувствия, активности, настроения, умеренным нарушением на поведенческом уровне. III степень тяжести эндогенной интоксикации ассоциировалась с выраженным нарушением на поведенческом уровне и явлениями непатологической дезадаптации.
2. Клиническое течение внебольничной пневмонии не всегда коррелирует с выраженностью эндогенной интоксикации. Следовательно, в целях дифференцированного подхода к оценке тяжести заболевания следует осуществлять мониторинг психофизиологических показателей, которые характеризуют уровень вовлечения в патологический процесс центральной нервной системы.
3. Для более объективного контроля полноты выздоровления у больных с внебольничной пневмонией целесообразно использовать результаты оценки психофизиологических функций.
Рецензенты:Белов В.Г., д.м.н., д.псх.н., профессор кафедры психологии и здоровья, Санкт-Петербургский государственный институт психологии и социальной работы, г. Санкт-Петербург;
Сысоев В.Н., д.м.н., профессор кафедры психофизиологии, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 02.03.2015.