Трубно-перитонеальное бесплодие занимает ведущее место в структуре бесплодного брака, является патологией, сложно поддающейся терапии в плане восстановления репродуктивной функции. Этой патологии принадлежит 60‒70 % в структуре женского бесплодия [9, 20, 24].
Термин «перитонеальное» бесплодие предложил М.Н. Побединский, проблемы, связанные с этой патологией, изучают гинекологи более полувека [17]. Нозологически «перитонеальное» бесплодие обусловлено спаечным процессом в области малого таза при наличии рентгенологически проходимых маточных трубах [5, 7, 14]. Этиология в этом случае может быть различной. Основной фактор – воспалительный процесс маточных труб [2, 13, 16, 22]. Независимо от вида возбудителя, при первичном остром сальпингите повреждается главным образом слизистая оболочка маточной трубы. Сращения, возникающие после первичного поражения трубы, обычно выглядят в виде тонких рыхлых мембран, тем не менее уже на этом этапе нарушается захват и транспорт яйцеклетки [1, 3]. После рецидивов хронического сальпингита возникают более плотные спайки, деформирующие трубу и грубо нарушающие ее функции. Параллельно отмечается повышение активности фибробластов на серозной оболочке трубы и часто развивается перитубарный спаечный процесс. Чаще всего проходимость маточных труб в результате инфекционного процесса нарушается в ампулярном отделе, реже – в интерстициальных и наиболее редко – в истмическом. Данный феномен связан с особенностями кровоснабжения ампулярных отделов маточных труб по типу венозных лакун и артериовенозных анастомозов, а также с преобладанием реснитчатого эпителия, неустойчивого к повреждающим факторам, особенно инфекционной природы [10]. Эти анатомо-физиологические особенности и предопределяют преимущественное поражение ампулярных отделов маточных труб независимо от типа инфекции и путей ее попадания в маточную трубу [18, 23]. Вместе с тем остро протекающий сальпингит может приводить к образованию перитубарных спаек, не вызывая выраженных анатомо-функциональных нарушений в маточных трубах. Перитубарные сращения могут быть также результатом операционной травмы [12].
Пусковым механизмом образования послеоперационных спаек является повреждение (механическое, термическое, химическое и др.) брюшины, которое приводит к ишемии, способствующей снижению местной фибринолитической активности тканей с последующей воспалительной реакцией. Воспалительная реакция после травмы брюшины регулируется при участии эндогенных химических медиаторов с активацией систем кининов, компонентов комплемента, простагландинов и систем свертывания крови под контролем иммунокомпетентных клеток. При этом происходит выпотевание серозно-геморрагического экссудата через поврежденную поверхность брюшины, коагуляция белковых компонентов и образование фиброзных сращений между органами брюшной полости. Если фибринолитическая активность сохранена, то в течение 24‒72 часов после операции осуществляется лизис фибринозных сращений и нормальное заживление брюшины [14, 15, 27]. При снижении фибринолитической активности брюшины фибринозные сращения между органами персистируют и за счет накопления в них фибробластов и прорастания капилляров переходят в фиброзные соединительнотканные спайки. Подобная трактовка патофизиологии образования послеоперационных спаек была обоснована многими учеными, которые установили связь между травмой брюшины, ишемией, снижением фибринолитической активности ткани и образованием спаек. Некоторые авторы считают, что к образованию спаек приводит аутоиммунный компонент при воспалении брюшины или сенсибилизация организма антигенами, попадающими извне [18, 26]. При хроническом воспалительном процессе вследствие гипоксии возникает дистрофия тканей брюшины. Видоизмененный белок приобретает свойства антигена, к которому организм вырабатывает аутоантитела. Развитие фиброзных сращений является патоиммунным ответом в воспалении брюшины, результатом гиперчувствительности замедленного типа.
В результате воспалительного процесса развиваются не только стойкие патоморфологические изменения в репродуктивных органах, но и возникают значительные сдвиги в иммунном статусе, нарушаются процессы образования многих видов антител, интерлейкинов, интерферонов и других продуктов иммунной системы, в том числе связанных с регуляцией репродуктивной функции. Уровень продукции регуляторных аутоантител значительно меняется под влиянием вредных факторов, которыми являются и различные инфекции, передающиеся половым путем [6, 19, 25].
Рецидив образования спаек – одна из причин безуспешности зачатия после реконструктивного вмешательства. Поэтому разработка алгоритма терапии таких пациенток – задача актуальная. Необходимо учитывать все факторы риска, приводящие к неуспеху хорошо выполненной операции [13, 15].
У больных трубно-перитонеальным бесплодием выявляется стрессиндуцированная гипоталамо-гипофизарная система, лимбико-ретикулярного комплекса, нарушение гемодинамики органов малого таза, сократительной активности маточных труб, реологических свойств крови [21]. Коррекцию этих изменений предлагается провести с помощью плазмофереза. Иммунологические изменения у больных трубно-перитонеальным бесплодием предлагается также корригировать немедикаментозными методами послеоперационных изменений у данного контингента больных. Применяя физические факторы, наиболее часто используют комплексность воздействий, которую считают одним из важнейших принципов физиотерапии. Этим требованиям отвечают токи надтональной частоты (ТНЧ-терапия). Токи надтональной частоты обладают десенсибилизирующим, противовоспалительным, дефиброзирующим, стресслимитирующим, антиноцицетивным, вегетологическим, иммунокорригирующим действиями, используются при лечении хронического сальпингита и больных в послеоперационном периоде [4, 8].
Следующим компонентом, обеспечивающим успех ранней послеоперационной и последующей реабилитационной терапии, можно считать энзимотерапию [11]. Применение энзимов приводит к снижению болей в области операционной раны, улучшению микроциркуляции в результате снижения местного отека и реологических свойств крови, повышению иммунологической реактивности, активизации регенеративных процессов, снижению аутоиммунных воспалительных процессов.
Преимуществами системной энзимотерапии как метода профилактики послеоперационных осложнений являются: влияние на ключевые физиологические и патофизиологические процессы, определяющие многоплановость действия препарата; хорошая переносимость и доступность, возможность варьировать дозами и продолжительностью энзимотерапии как до операции, так и после нее; сочетание профилактического и лечебного действия; отсутствие негативного влияния на гомеостаз в целом и на его отдельные составляющие; отсутствие необходимости лабораторного контроля.
На основании вышеизложенного в исследовании поставлена цель – разработка протокола восстановительной терапии для пациенток, перенесших реконструктивную операцию на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 57 пациенток с диагнозом трубно-перитонеальное бесплодие. Возраст пациенток от 25 до 37 лет. Больные предъявляли жалобы на бесплодие (от 2 до 8 лет), ноющие боли внизу живота, дисменорею. В анамнезе перенесенные ранее воспалительные процессы (от 1 до 5 эпизодов) – (55 %), внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты (41,7 %), операции на органах малого таза и брюшной полости (48,3 %). Трубно-перитонеальное бесплодие диагностировано анамнестически, в 26 % подтверждено ультразвуковым исследованием (УЗИ) и гистеросальпингографией (ГСГ).
Всем пациенткам произведено реконструктивное вмешательство на маточных трубах эндоскопическим доступом: сальпинголизис, фимбриопластика, сальпингостомия. В послеоперационном периоде пациенткам проводилась противовоспалительная и восстановительная терапия по обычной схеме: на госпитальном этапе – антибитотики, Юнидокс, магнитотерапия. На амбулаторном этапе продолжалась магнитотерапия, Лонгидаза, Бифиформ, Хилак-форте. Данные обработаны с использованием методов вариационной статистики.
Результаты исследования и их обсуждение
Через 3 месяца 42 пациенткам произведена контрольная лапароскопия. При повторном вмешательстве у всех пациенток обнаружен рецидив перитубарного спаечного процесса менее выраженной степени, чем при первой операции. Из 6 пациенток, которым была ранее произведена сальпингостомия, у 5 развился рецидив. Произведены повторные реконструктивные операции соответственно имеющейся патологии. В первые послеоперационные сутки начата реабилитационная терапия по предложенной методике: плазмаферез – 3 сеанса с интервалом 3 дня. Одновременно – физиотерапия ТНЧ по влагалищной методике аппаратом «Ультратон». Всего курс – 15 процедур (продолжался амбулаторно). С целью проведения энзимотерапии на 2–3 день после операции назначался Флогэнзим в дозировке 2 таблетки 3 раза в день, курс лечения 7 дней. По окончании курса терапии Флогэнзимом рекомендовался Вобэнзим 3 таблетки 3 раза в день на 2–3 месяца [6]. Всем пациенткам на время лечения с целью контрацепции рекомендовались низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы.
После окончания курса терапии пяти пациенткам, которым была произведена сальпингостомия, произведена контрольная лапароскопия. У 3-х обследуемых маточные трубы сохраняли проходимость, одной из них потребовалась фимбриопластика. Перитубарный спаечный процесс незначительный. У 2-х пациенток вновь развилась непроходимость ампулярных отделов и сформировались сактосальпинксы. Вследствие бесперспективности дальнейшего реконструктивного вмешательства произведена сальпингэктомия. Больным рекомендованы вспомогательные репродуктивные технологии.
Наблюдение за 55 пациентками продолжалось в течение года. Из них 13 получали восстановительную терапию по традиционной схеме, они составили первую группу исследования. Во вторую вошли 42 пациентки, получившие лечение по расширенной схеме после повторной лапароскопии. В 1-й группе наблюдаемых у 3-х (23 %) диагностировано наступление беременности, но в 1 случае – эктопическая. Во 2-й группе маточные беременности наступили у 23 (54 %), у одной пациентки наступила эктопическая беременность. У 19 наблюдаемых из 2-й группы беременность не наступила. Все эти пациентки имели длительность заболевания от 3 до 5 лет. Частота эпизодов обострения сальпингита более 3-х. Пациенткам произведена гистеросальпингография. В двух случаях диагностированы сактосальпинксы. При дополнительном обследовании у остальных больных обнаружено вторичное нарушение овуляторной функции яичников.
Выводы
В формировании спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии значительную роль играет патоиммунный ответ воспаленной брюшины.
В схему лечения больных после реконструктивных операций рекомендуется включать немедикаментозные методы лечения, корригирующие иммунологические изменения: плазмаферез, физиотерапию: токи надтональной частоты, энзимотерапию.
При подготовке реконструктивных операций на маточных трубах необходимо оценивать не только степень изменений, но и возраст пациенток, длительность заболевания, частоту эпизодов обострения.
У пациенток старше 30 лет при длительном (более 3-х лет) течении сальпингита часто развивается вторичная ановуляция, снижение репродуктивного потенциала яичников.
Возраст пациенток старше 30 лет, длительность заболевания более 3-х лет, частые обострения сальпингита при наличии сактосальпинксов, значительного перитубарного спаечного процесса являются показаниями к сальпингэктомии. Таким пациенткам рекомендовано применение высокотехнологичных методов репродукции.
Рецензенты:Енькова Е.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИДПО, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России, главный врач БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 3», г. Воронеж;
Коротких И.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №. 1, ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Минздрава России, г. Воронеж.
Работа поступила в редакцию 12.02.2015.