Одним из современных требований, предъявляемых к оказанию медицинской помощи, является высокая точность и безопасность оказываемых пациентам профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Выполнить поставленные требования в настоящее время не представляется возможным без обязательного учета индивидуальных анатомических и функциональных особенностей конкретного человека [1, 2], а также без использования различных высокоточных методов мониторинга за проводимыми медицинскими манипуляциями [9, 12, 13, 14]. Наиболее широкое распространение при выполнении лечебно-диагностических манипуляций в последнее время получили методы ультразвуковой визуализации [5]. Накопленный сегодня опыт клинического применения ультразвука убедительно показал его преимущества в выявлении особенностей анатомических образований, внутритканевого продвижения медицинских инструментов и распространения лекарственных инфильтратов у конкретного человека, а также фармакоэкономическую эффективность [3, 7]. Большой интерес представляет собой проведение ультразвукового мониторинга за состоянием внутренних яремных вен [6]. Было обнаружено, что размеры вен отличаются у разных людей, а также изменяются под влиянием различных внешних и внутренних факторов, в частности дыхания человека и сердечного выброса [4]. Так, наличие респираторной экскурсии вен свидетельствует о высокой чувствительности сосудов к изменениям внешнего давления, возникающего в грудной клетке человека при дыхании. В то же время изменение объема циркулирующей крови и сердечного выброса сопровождается изменением растяжимости внутренних яремных вен за счет изменения давления внутри системы кровообращения [8]. Кроме того, изменение положения тела человека, в частности понижение угла наклона верхней части его туловища и головы также может сопровождаться изменением диаметра вен. Выявленные закономерности изменения диаметра внутренних яремных вен могут быть использованы при оценке результатов эффективности лечебно-диагностических мероприятий, особенно у пациентов с заболеваниями головного мозга, сопровождающимися повышением внутричерепного давления. Сегодня таким пациентам с целью снижения внутричерепного давления обеспечивают лечебное положение на функциональной кровати с приподнятым головным концом на 15–45° [10, 11]. В связи с тем, что давление в венах, расположенных внутри черепа, прямо пропорционально внутричерепному давлению, а основной отток венозной крови от головного мозга осуществляется по внутренним яремным венам, то давление в них может оказывать значимое влияние на показатель внутричерепного давления.
Однако достоверных результатов ультразвуковых исследований, свидетельствующих об изменениях размеров внутренних яремных вен и давления в них при изменении положения тела взрослого человека, в современной литературе представлено недостаточно [5]. В связи с этим изучение влияния изменения положения тела человека на величину диаметра внутренних яремных вен является актуальным.
Цель исследования ‒ изучить динамику изменения диаметра внутренних яремных вен взрослого человека в зависимости от величины положительного угла наклона верхней части его туловища и головы.
Материал и методы исследования
Ультразвуковое сканирование внутренних яремных вен (ВЯВ) с измерением их диаметра проведено у 15 здоровых добровольцев (контрольная группа) и 15 пациентов, находившихся на лечении в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ УР ГКБ № 9 МЗ УР г. Ижевска в 2014 году (группа наблюдения), с помощью аппарата Alpinion E-CUBE 9 (Южная Корея) линейным датчиком 5–14 МГц. Из исследования были исключены пациенты с наличием врожденных и приобретенных пороков клапанного аппарата сердца, тромбоэмболии легочной артерии, хронической сердечной недостаточности IIБ – III ст., а также беременные и пациенты с травмами шеи. Исследование проведено на функциональной кровати FuturaPlus компании Merivaara (Финляндия).
Сканирование внутренних яремных вен исследуемых проводилось через 2 минуты после укладывания их в горизонтальное положение лежа на спине, и через 2 минуты после последовательного подъема спинной секции кровати на 15°, 30° и 45°. Ультразвуковой датчик устанавливали на шее исследуемого между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, последовательно, с обеих сторон, проводя поперечное сканирование вен. В связи с наличием респираторной экскурсии вен у исследуемых проводили регистрацию максимальных и минимальных размеров диаметра вен. Количественные данные представлены в виде М ± m, минимального – максимального значений.
План исследований был одобрен этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии на основании принципов, которые изложены во Всемирной Медицинской Декларации в Хельсинки.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ групп исследуемых показал, что в группе здоровых добровольцев (n = 15) мужчины составили – 40 % (n = 6), а женщины 60 % (n = 9), при этом средний возраст добровольцев составил 35,8 ± 12,9 лет. В группе наблюдения, состоявшей из 15 пациентов отделения анестезиологии-реанимации, мужчины составили 54 % (n = 8), женщины 46 % (n = 7), а средний возраст пациентов – 49,5 ± 11,4 года.
Полученные результаты ультразвукового исследования взрослых здоровых добровольцев и пациентов показали, что размеры диаметра внутренних яремных вен имеют неодинаковые показатели при нахождении исследуемых в горизонтальном положении лежа на спине, что подтверждают результаты проведенных ранее исследований. При этом максимальные и минимальные значения диаметра правых внутренних яремных вен оказались меньше значений диаметров вен с левой стороны. Данная закономерность сохранилась и при повышении положительного угла наклона головного конца кровати (табл. 1).
Полученные данные показывают, что последовательное увеличение положительного угла наклона спинной секции функциональной кровати сопровождается уменьшением диаметра внутренней яремной вены у исследуемых в обеих группах и может заканчиваться полным смыканием стенок вен. В то же время изменений значений диаметра сонных артерий практически не происходит или они статистически незначимы.
Обнаружено, что смыкание стенок внутренней яремной вены при положительном угле наклона в 45° было зафиксировано у 15 пациентов из группы наблюдения (100 %) и у 14 здоровых добровольцев (83,4 %) из контрольной группы. При этом установлено, что смыкание стенок внутренних яремных вен исследуемых может возникнуть при любом положительном угле наклона (табл. 2).
Таблица 1
Показатели значений диаметра внутренних яремных вен и сонных артерий исследуемых в зависимости от величины положительного угла наклона спинной секции функциональной кровати
|
Угол наклона спинной секции, градусы |
Справа |
Слева |
||||
|
Минимальное значение диаметра ВЯВ, мм |
Максимальное значение диаметра ВЯВ, мм |
Диаметр сонной артерии, мм |
Минимальное значение диаметра ВЯВ, мм |
Максимальное значение диаметра ВЯВ, мм |
Диаметр сонной артерии, мм |
|
|
Здоровые добровольцы (n = 15) |
||||||
|
0 |
6,8 ± 0,8 |
8,4 ± 0,9 |
6,8 ± 0,2 |
7,6 ± 0,7 |
9,2 ± 0,7 |
6,7 ± 0,1 |
|
15 |
3,1 ± 0,8 |
5,5 ± 1,0 |
4,4 ± 0,6 |
6,6 ± 0,7 |
||
|
30 |
1,6 ± 0,7 |
3,3 ± 0,8 |
2,5 ± 0,6 |
4,4 ± 0,7 |
||
|
45 |
0,8 ± 0,4 |
2,0 ± 0,7 |
1,0 ± 0,4 |
2,6 ± 0,6 |
||
|
Пациенты (n = 10) |
||||||
|
0 |
6,2 ± 1,0 |
7,9 ± 0,9 |
6,7 ± 0,2 |
6,9 ± 0,9 |
9,8 ± 0,5 |
6,9 ± 0,2 |
|
15 |
3,0 ± 1,0 |
4,3 ± 1,1 |
3,9 ± 0,8 |
6,3 ± 0,6 |
||
|
30 |
1,2 ± 0,6 |
2,5 ± 0,8 |
3,0 ± 0,8 |
4,5 ± 1,0 |
||
|
45 |
0,3 ± 0,3 |
0,6 ± 0,5 |
1,5 ± 0,6 |
2,9 ± 0,8 |
||
Таблица 2
Частота спадения правой и левой внутренней яремной вены у исследуемых в зависимости от величины положительного угла наклона спинной секции функциональной кровати
|
Угол наклона спинной секции, градусы |
Количество исследуемых (n) |
Относительное количество исследуемых (%) |
|
Контрольная группа (n = 15) |
||
|
15 |
4 |
26,7 |
|
30 |
6 |
40 |
|
45 |
4 |
26,7 |
|
Нет смыкания |
1 |
6,6 |
|
Группа наблюдения (n = 15) |
||
|
15 |
7 |
46,7 |
|
30 |
5 |
33,3 |
|
45 |
3 |
20 |
Полученные данные свидетельствуют о том, что изменение положительного угла наклона головного конца функциональной кровати является существенным фактором гравитационного воздействия на состояние внутренних яремных вен человека, а изменения в венах имеют индивидуальные особенности для каждого человека. Эти данные могут быть использованы в клинической практике для выбора эффективного положительного угла наклона спинной секции функциональной кровати при терапии пациента с внутричерепной гипертензией, который позволит обеспечить улучшение венозного оттока от его головного мозга и исключить развитие венозного полнокровия. Кроме того, ограничение положительного угла наклона спинной секции кровати моментом начала смыкания венозных стенок позволяет исключить чрезмерное воздействие силы тяжести на головной мозг и его дислокацию.
Таким образом, диаметр внутренних яремных вен у разных людей неодинаков. Последовательное повышение угла наклона головного конца на 15, 30 и 45° сопровождается однонаправленными изменениями диаметра внутренних яремных вен у всех исследуемых, а именно уменьшением его размера, вплоть до полного спадения вен. Повышение угла наклона на 30° сопровождается спадением внутренних яремных вен у 68 % здоровых добровольцев и у 80 % пациентов отделения анестезиологии-реанимации. Полученные результаты могут быть использованы в клинических условиях для определения индивидуального положительного угла наклона головного конца функциональной кровати с целью улучшения венозного оттока головного мозга пациентов при оказании им анестезиолого-реанимационной помощи.
Рецензенты:Вавилов А.Ю., д.м.н., доцент кафедры судебной медицины, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск;
Варганов М.В., д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Ижевск.
Работа поступила в редакцию 12.02.2015.