Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) занимают ведущее место среди причин смертности и инвалидизации населения. Пожилой возраст является наиболее значимым фактором риска развития инсульта. Риск заболеваемости инсультом удваивается каждые десять лет жизни после 55-летнего возраста [3, 4, 6].

В настоящее время функционирует новая организационная модель оказания экстренной специализированной медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), ведется эпидемиологический мониторинг «территориально-популяционный регистр инсульта» и программа «госпитальный регистр инсульта». В организацию лечебно-диагностического процесса внедрены новые технологии диагностики, лечения и профилактики инсульта, реализуется мультидисциплинарный подход к ранней реабилитации больных [5].

Улучшение качества медицинской помощи привело к уменьшению числа летальных исходов в остром периоде заболевания, однако среди выживших 19–35 % остаются глубокими инвалидами и требуют ухода, а к труду возвращаются не более 20–30 % пациентов трудоспособного возраста. Повторный мозговой инсульт (МИ) обусловливает более 60 % всех случаев летальных исходов в течение трех лет после МИ. Инсульт нередко оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя больных. К числу неблагоприятных прогностических факторов, ассоциируемых с плохим восстановлением нарушенных функций, относятся: локализация очага поражения в функционально значимых зонах, большие размеры очага поражения, низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения, пожилой и старческий возраст (для восстановления речи и сложных двигательных навыков); сопутствующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения [2, 5, 6].

Все это нацеливает на поиск резервов, направленных на оптимизацию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга, чему служит цель проведенного исследования: изучить клинико-статистическую характеристику больных, госпитализированных в первичное сосудистое отделение по поводу острого нарушения мозгового кровообращения.

Материалы и методы исследования

В основу работы был положен анализ статистической отчетности первичного сосудистого отделения (ПСО) на базе МБУЗ ГКБ № 18 г. Уфы Республики Башкортостан, данных электронного архива программного комплекса «Госпитальный регистр» за 2011–2013 годы, клинико-статистической характеристики 1859 больных инсультом, госпитализированных в 2011–2013 годы в ПСО.

Критериями включения в исследование были пациенты с диагнозами, соответствующими кодам I60–I64 МКБ-10. Структура больных рассматривалась нами по патогенетическому типу инсульта:

1) ишемический инсульт, обусловленный острой фокальной церебральной ишемией, приводящей к инфаркту (зона ишемического некроза) головного мозга (инфаркт мозга, I63.0–9);

2) геморрагический инсульт, обусловленный разрывом интрацеребрального сосуда и проникновением крови в паренхиму мозга или разрывом артериальной аневризмы с субарахноидальным кровоизлиянием (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние (I61.0–9) и субарахноидальное кровоизлияние (I60.0–9)).

Программа исследования клинико-статистической характеристики пациентов с ОНМК предусматривала изучение медико-демографических, социально-гигиенических данных о пациенте. На каждого больного заполнялась «Карта обследования больного с ОНМК» (далее карта), при заполнении которой использовались сведения из медицинской карты стационарного больного (форма 003/у), информация от родственников, в случае аутопсии – протоколы вскрытий. Карта состояла из 77 вопросов и включала паспортные данные больного, сведения о социальном статусе, образовании, анамнез заболевания, с акцентом на сосудистые факторы риска, особенности предшествующих заболеваний и настоящего заболевания, данные объективного и дополнительного обследования в динамике за период пребывания в ПСО, включая показатели артериального давления, оценку неврологического статуса пациента, характер и исход инсульта. В фатальных случаях катамнез собирался со слов родственников.

Диагноз ОНМК был верифицирован по результатам магнитно-резонансной томографии и (или) компьютерной томографии головного мозга. Оценка неврологического статуса включала определение степени нарушения сознания, выраженность нарушений двигательной и чувствительной функций, статодинамических, координаторных и когнитивных нарушений.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета прикладных программ «Microsoft Exсel» и «Statistica 7,0» for «Windows». Количественные данные представлены в виде средней арифметической (М), ошибки репрезентативности (m), относительных частот. Достоверность различий средних величин определялась с помощью критерия Стьюдента (t). Для сравнения по качественному бинарному признаку применен критерий χ2, для сравнения процентных долей применяли угловое преобразование Фишера (φ-преобразование). Корреляционную зависимость определяли по непараметрическому критерию Спирмена (ρ).

Результаты исследований и их обсуждение

Первичное сосудистое отделение (ПСО) на базе МБУЗ ГКБ № 18 г. Уфы функционирует с 2009 года. Численность прикрепленного населения в зоне ответственности ПСО составляет 406 139 человек. За трехлетний период наблюдения в отделении пролечено 4254 больных с ОНМК. В соответствии с новой медико-организационной моделью оказания помощи все больные с ОНМК поступают в блок интенсивной терапии, минуя приемный покой, где им проводятся исследования методами нейровизуализации в течение первых 40 минут с момента госпитализации.

Среди обследованной группы больных две трети составили женщины (62,7 %), одну треть – мужчины (37,3 %; р = 0,001). Средний возраст пациентов составил 66,1 ± 0,28 лет. У мужчин он был достоверно ниже (63,3 ± 0,40 лет), чем у женщин (68,2 ± 0,48 лет; р = 0,001), что связано с большей продолжительностью жизни женщин. Возраст мужчин варьировал от 33 до 89 лет, женщин – от 23 до 94 лет. В возрасте старше трудоспособного были 72,8 % больных. Доля мужчин трудоспособного возраста в 2,3 раза превышала таковых у женщин (42,2 и 18,8 %; р = 0,001).

Среди обследованных 85,2 % пациентов было госпитализировано по поводу ИИ, 14,8 % – ГИ. С увеличением возраста доля больных с геморрагическим типом ОНМК снижалась с 19,1 % в 30–39 лет до 13,7 % в возрастной группе 80 лет и старше (ρ = 0,88; р = 0,001) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту в зависимости от типа ОНМК

Зависимость типа ОНМК от пола нами не выявлена. Среди пациентов с ИИ доля мужчин составила 37,8 %, женщин 62,2 %, среди больных с ГИ – 34,4 % и 65,5 % соответственно (χ2 = 1,13; р = 0,288).

У большинства больных эпизод ОНМК произошел при нахождении дома (83,5 %), у 6,1 % на работе, у 4,8 % на улице, 3,2 % в общественном месте, 2,1 % в саду и в 0,3 % случаев – в прочих местах.

Подавляющее большинство (96,1 %) пациентов было доставлено в ПСО бригадой скорой медицинской помощи (СМП), из них по направлению поликлиник – 7,8 %, 3,4 % – обратились самостоятельно, 0,5 % – были доставлены силами санитарной авиации. Пациенты с ГИ достоверно чаще, чем с ИИ, доставлялись бригадой СМП (99,2 % против 95,6 %; р = 0,004), соответственно пациенты, госпитализированные по поводу ИИ, чаще (3,9 %), чем при ГИ (0,4 %; р = 0,003), обращались в ПСО самостоятельно.

В нашем исследовании более половины больных поступили в ПСО в течение первых 12 часов от момента развития ОНМК – 54,5 % при ИИ и 59,6 % при ГИ (р = 0,166). Более ранняя обращаемость в ПСО пациентов с ГИ была обусловлена тяжестью состояния и высоким удельным весом больных с нарушением сознания. При поступлении нарушение сознания было выявлено у 22,4 % больных, при ГИ – у 42,4 %, при ИИ – у 19,0 % (р = 0,001).

Медико-организационной проблемой неблагоприятных исходов МИ остается невысокая доля поступлений пациентов с ИИ в период «терапевтического окна». В нашем исследовании доля таких больных ИИ составила лишь 13,3 %. Все это свидетельствует о низком уровне осведомленности населения о симптомах инсульта и важности своевременного обращения за помощью.

Результаты обследования пациентов методами нейровизуализации показали, что у 16,8 из 100 больных ОНМК очаг поражения локализован в правом полушарии большого мозга, у 15,2 – в левом полушарии большого мозга, у 13,0 – в вертебробазилярном бассейне, у 32,7 – в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА), у 13,7 – бассейне правой СМА, у 5,3 – в бассейне СМА – левой гемисферы, у 3,6 – в бассейне мозжечка. У 6 пациентов было выявлено несколько очагов поражения.

Распределение пациентов по локализации очага ОНМК позволило выявить, что у трети пациентов (32,7 из 100 обследованных; у 36,0 мужчин и у 30,6 женщин; р = 0,073) очаг поражения был в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА). Среди мужчин чаще (18,2 на 100), чем среди женщин (13,4; р = 0,005), очаг поражения локализовался в левом полушарии большого мозга, в бассейне СМА левой гемисферы (у 6,6 и у 4,5; р = 0,050), в области мозжечка (у 5,0 и у 2,7 соответственно; р = 0,010). У женщин очаг чаще был локализован в правом полушарии большого мозга (18,5 на 100), чем у мужчин (13,9; р = 0,010), и в бассейне правой СМА (16,8 и 8,5 соответственно; р = 0,001).

Среди пациентов с ИИ очаг поражения чаще, чем при ГИ, локализовался в вертебробазилярном бассейне (у 14,7 и 2,8 из 100 обследованных соответственно; р = 0,001), в бассейне правой СМА (у 15,4 и 3,8 из 100; р = 0,001) и в бассейне левой СМА (у 34,0 и 24,5 из 100; р = 0,003).

У пациентов с ГИ, по сравнению с больными ИИ, очаги поражения чаще встречались в области правого полушария большого мозга (у 36,0 и 13,3 из 100 обследованных; р = 0,001) и в бассейне мозжечка (у 7,0 и 2,9 из 100; р = 0,001).

У 92,6 % пациентов отмечались предвестники ОНМК: головная боль (92,6 %), слабость (82,7 %), головокружение (66,6 %), нарушение речи (44,7 %), тошнота (35,6 %), «скачки АД» (32,5 %), носовое кровотечение (1,7 %).

Таблица 2

Локализация очага поражения в зависимости от типа ОНМК

Известно, что в остром периоде инсульта наблюдается подъем артериального давления (АД), причем с развитием инсульта тесно связан уровень как систолического, так и диастолического АД. Это может быть адаптивной реакцией, направленной на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии и поддержание достаточного уровня перфузионного давления, а снижение АД способно усилить ишемию. Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) и гиперхолестеринемии ухудшает, а наличие и выраженность предшествующей инсульту АГ ‒ улучшает темпы восстановления неврологического дефицита [1].

При поступлении в ПСО среднее систолическое АД (САД) больных составило 177,2 ± 0,35 мм рт. ст., среднее диастолическое АД (ДАД) – 96,7 ± 0,41 мм рт. ст. Проведенное лечение способствовало статистически значимому снижению САД до 139,3 ± 0,37 мм рт. ст. (р = 0,001) и ДАД – до 88,0 ± 0,37 мм рт. ст. (р = 0,001).

Среди проявлений неврологического дефицита у 88,0 % отмечалось нарушение движения, у 58,5 % – речи, у 40,4 % – чувствительности, у 22,4 % – нарушение сознания. Максимально выраженный неврологический дефицит наблюдался в первые дни госпитализации. При поступлении в стационар среди пациентов с ишемическим инсультом преобладали больные со средней степенью тяжести неврологического дефицита (по шкале NIНSS от 6 до 14 баллов) – 719 (45,4 %) человек. Степень неврологического дефицита была легкой (≤ 5 баллов) у 431 (27,2 %) больного, тяжелой (более 14 баллов) – у 433 (27,4 %) больных.

Сопутствующими заболеваниями у больных были артериальная гипертензия (87,0 %), церебральный атеросклероз (68,6 %), ишемическая болезнь сердца (42,1 %), мерцательная аритмия (7,3 %), хроническая обструктивная болезнь легких (8,0 %), сахарный диабет (2,8 %).

Средняя длительность лечения в ПСО составила 16,6 ± 0,18 дня, при ИИ – 17,3 ± 0,19 дня (от 1 до 29 дней), при ГИ – 12,1 ± 0,52 дня (от 1 до 36 дней, р = 0,001).

Анализ исходов госпитализации показал, что с выздоровлением было выписано 6,6 % обследованных больных, с улучшением 76,8 %, в состоянии «без перемен» 0,6 %, переведены в другие стационары 3,0 %. Летальный исход отмечался у 13,1 % больных. Различием в тяжести состояния больных объясняется более высокая эффективность лечения при ИИ, чем при ГИ. Так, с улучшением было выписано 81,2 % пациентов с ИИ и 76,8 % с ГИ (р = 0,001), с выздоровлением выписалось 6,4 % пациентов с ИИ и 7,2 % с ГИ (р = 0,614). Летальность при ИИ оказалась в 3,4 раза ниже (9,7 %), чем при ГИ (32,6 %; р = 0,001). К концу стационарного лечения доля независимых в повседневной жизни больных (оценка по шкале Рэнкин не более 2 баллов) составила 66 %.

Заключение

Клинико-статистическая характеристика пациентов с ОНМК, госпитализированных в ПСО, показала, что 72,8 % составили больные в возрасте старше трудоспособного, доля лиц трудоспособного возраста среди мужчин оказалась в 2,3 раза выше, чем среди женщин. Средний возраст женщин был выше, чем мужчин (68,2 ± 12,71 лет против 63,3 ± 13,54 лет; р = 0,001). Большинство (85,2 %) составляли больные с ишемическим типом ОНМК, среди которых очаг поражения чаще локализовался в вертебробазилярном бассейне, правой и левой СМА, у пациентов с ГИ – в области правого полушария большого мозга и мозжечка.

Медико-организационной проблемой неблагоприятных исходов МИ остается невысокая доля поступлений пациентов с ИИ в период «терапевтического окна» (13,3 %), что связано с поздней обращаемостью населения за скорой медицинской помощью.

К завершению острого периода доля независимых в повседневной жизни пациентов составила 66 %. Летальный исход отмечался у 13,1 %. Летальность при ГИ была выше, чем при ИИ (32,6 % против 9,7 %; р = 0,001).

Полученные в ходе исследования результаты имеют научно-практическое значение и использованы при планировании мероприятий по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения.

Ахмадуллина Х.М., д.м.н., профессор, директор Института психологии и социальной работы академии ВЭГУ, г. Уфа;

Хуснутдинова З.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности, ФГОУ ВПО «Башкирский государственный педагогический университет им. М. Акмуллы», г. Уфа.

Работа поступила в редакцию 02.02.2015.