Актуальность проблемы раннего прогнозирования и предупреждения развития акушерских осложнений в целях снижения перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности определяет поиск новых предикторов проблемного исхода беременности и родов. На протяжении последнего десятилетия лечебные учреждения повсеместно оснащаются ультразвуковыми сканерами, оснащенными цветовым допплеровским картированием и снижающими до безопасного порога суммарную лучевую нагрузку на плод. Это дает возможность расширять объем стандартного скринингового ультразвукового обследования беременных женщин для раннего формирования групп повышенного риска. Среди допплерографических параметров, определяемых в первом триместре беременности, наибольшее внимание исследователей [1, 2, 5, 6] привлекло изучение кривых скоростей кровотока (КСК) в венозном протоке плода. Высокая прогностическая ценность изучения спектра КСК в этом сосуде в конце первого – начале второго триместра беременности доказана в отношении наличия хромосомных аномалий, врожденных пороков сердца у плода и исхода многоплодной беременности [1, 6]. Но эти исследования касались только качественного изучения КСК (регистрация ретроградного или однонаправленного тока крови). Количественные нормативные параметры скорости кровотока в венозном протоке плода на рубеже первого и второго триместров беременности в различные фазы сердечного цикла до настоящего времени остаются неизвестными. Это ограничивает возможности использования данного метода для прогнозирования иных видов акушерской патологии. Существующая проблема обозначила направление проведенного исследования.
Цель работы – определение нормативных параметров скоростей кровотока плода в 11–14 недель беременности.
Материал и методы исследования
Объект исследования составили 72 соматически здоровые женщины с физиологическим течением одноплодной беременности, имеющие от 11 нед. + 0/7 дней до 13 нед. + 6/7 дней гестации. Критерии включения в исследование:
а) возраст от 18 до 35 лет;
б) беременность от 11 до 14 недель;
в) вынашивание одного плода;
г) расположение хориона в дне или по боковым стенкам матки;
д) отсутствие экстрагенитальной патологии в стадии суб- и декомпенсации;
е) спонтанное зачатие;
ж) отсутствие эпизода угрожающего прерывания наблюдаемой беременности как в момент исследования, так и на более ранних её этапах.
Изучение кровообращения в венозном протоке плода проводилось на ультразвуковом аппарате Voluson E8 (США), с соблюдением принципа ALARA (As Low As Reasonably Achieveble) – «Так Низко, Как Разумно Достижимо», т.е. с использованием самой благоразумно низкой выходной мощности [5]. Регистрация кровотока в венозном протоке плода осуществлялась специалистами, имеющими соответствующий Сертификат Фонда Медицины Плода (Fetal Medicine Foundation). Измерялись скорость кровотока в систолу (S), диастолу (Е) желудочков сердца, а также во время сокращения преддверий сердца, т.е. в позднюю диастолу (А).
Вычислялись соотношения фазовых скоростей кровотока (S/Е и S/А), а также уголнезависимые индексы – индекс резистентности вен (ИРВ) и индекс скоростей вен (ИСВ). Исследование проводилось как дополнение к стандартному обследованию в первом триместре беременности, определяемому «Базовым спектром обследования беременных женщин» федерального Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [3]. Помимо данных клинического обследования пациенток, в работе учитывалось содержание в крови женщин в день обследования связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (бета-ХГ) как в количественных значениях, так и в виде «multiple of median» (МоМ).
Регистрируемые данные обрабатывались методом корреляционного и вариационного анализа и представлены в виде «среднее ± стандартное отклонение» (M ± SD) и 95 % доверительного интервала (95 % ДИ).
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные данные свидетельствуют о том, что скорость кровотока в венозном протоке у плода на рубеже первого и второго триместров гестации при физиологически протекающей беременности варьирует в широких пределах (таблица).
В различные фазы сердечного цикла плода индивидуальные особенности в группе обследуемых определяли более чем двухкратное расхождение регистрируемых показателей. При этом линейные параметры кровообращения не зависели ни от срока беременности в неделях, ни от толщины хориона, измеренного при ультразвуковом сканировании. Случаев ретроградного кровотока в венозном протоке у плода (маркера внутриутробной гипоксии или наследственно обусловленной патологии) у обследованных женщин не было.
Показатели кривых скоростей кровотока в венозном протоке плода в различные фазы сердечного цикла в ранние сроки физиологической беременности
|
Исследуемый показатель |
Минимальное значение |
Максимальное значение |
M ± SD |
95, % ДИ |
|
S, см/с |
22,2 |
45,6 |
31,93 ± 4,51 |
30,45 – 33,40 |
|
Е, см/с |
20,1 |
41,4 |
27,84 ± 4,19 |
26,47 – 29,21 |
|
А, см/с |
5,3 |
10,3 |
8,76 ± 2,24 |
8,03 – 9,50 |
|
S/Е |
1,09 |
1,25 |
1,14 ± 0,04 |
1,13 – 1,16 |
|
S/А |
2,41 |
5,3 |
3,69 ± 0,48 |
3,54 – 3,85 |
|
ИСВ |
0,64 |
0,94 |
0,83 ± 0,06 |
0,81 – 0,85 |
|
ИРВ |
0,59 |
0,81 |
0,72 ± 0,04 |
0,71 – 0,74 |
Соотношения скоростей кровотока в систолу и раннюю диастолу (S/Е) у здоровых беременных женщин были менее вариабельными – расхождения показателей составили не более 11 %. Это позволило выявить слабую обратную корреляционную связь между этим показателем и концентрацией хорионического гонадотропина в крови беременной (r = –0,3; р < 0,05). Соотношение скоростей кровотока в венозном протоке плода в систолу и позднюю диастолу (S/А) также имело большую вариабельность (почти двухкратное превышение максимального значения над минимальным), что не позволило определить взаимосвязь этого показателя с другими результатами стандартного обследования беременных. Размах вариации индексов скоростей вен и резистентности вен был намного меньше – в пределах 46 и 37 % соответственно. Это определило наличие отрицательной корреляционной связи между сравниваемыми параметрами кровотока в венозном протоке плода и продукцией специфических гормонов и белков беременности – бета-ХГ и РАРР-а (коэффициенты корреляции соответственно равны – 0,41 (р < 0,05) и – 0,34 (р < 0,05). При этом не имел преимуществ вид представления бета-ХГ и РАРР-а (количественные значения или МоМ); связь указанных параметров была слабой, но доказанной посредством проверки нулевой гипотезы. Так как определение продукции бета-ХГ и РАРР-а в МоМ используется в качестве одного из критериев прогноза пренатального риска с ранних сроков беременности [4], выявленная взаимосвязь открывает перспективы использования для этих целей и числовых значений исследования кровотока в венозном протоке плода. Но оценка эффективности нового прогностического критерия становится возможной только при условии четкого представления о нормативных значениях КСК в указанном кровеносном сосуде.
Заключение
Полученные данные являются предварительными, тем не менее они показывают, что кривые скоростей кровотока в венозном протоке плода в ранние сроки беременности могут быть подвергнуты не только качественному анализу (выявление ретроградного и нулевого кровотока), но и могут быть представлены в виде числовых значений для раннего прогнозирования гестационных осложнений.
Рецензенты:Агаркова Л.А., д.м.н., профессор, директор, ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии» СО РАМН, г. Томск;
Сотникова Л.С., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск.
Работа поступила в редакцию 12.02.2015.