Во всех экономически развитых странах мира прослеживается отчетливая тенденция к росту заболеваемости колоректальным раком (КРР). Рак ободочной и прямой кишок в настоящее время занимает третье место в структуре злокачественных новообразований [14]. В Европе ежегодно регистрируется более 400 тыс. новых случаев заболеваний КРР, что составляет 12,9 % от всех злокачественных опухолей, а в России данный показатель соответствует 11,7 % у мужчин и 10,8 % у женщин. Прирост абсолютного числа заболевших КРР в России с 2002 по 2009 г. составил 12,7 % у мужчин и 14,5 % у женщин [3, 12]. Манифестация КРР нередко происходит только на стадии осложнений. Опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН) является одним из наиболее распространённых и тяжелых осложнений рака толстой кишки. По данным большинства авторов частота ее колеблется от 30 до 76,8 % [4,8]. На момент верификации диагноза просвет толстой кишки более чем у половины больных резко сужен или полностью закрыт опухолью. Несмотря на то, что острая опухолевая непроходимость кишечника составляет лишь 3–9 % всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, она является причиной почти 30 % летальных исходов во всей группе ургентных больных [14]. Острая кишечная непроходимость до настоящего времени остается актуальной и полностью не решенной проблемой ургентной хирургии. Чаще всего ОТКН развивается при локализации опухоли в левой половине толстой кишки [2, 10, 13]. Даже в плановой хирургии колоректального рака частота ОКН достигает 49 %, а среди больных раком толстой кишки, поступающих в стационар в экстренном порядке, острая кишечная непроходимость встречается в 86 % случаев [6, 8]. Более 60 % больных с осложненным течением КРР госпитализируется в экстренном порядке в хирургические стационары общего профиля [1, 11]. Эта группа пациентов на первом этапе не получает в полном объеме специализированную онкологическую помощь, что отражается в неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатах лечения. В имеющихся законодательных документах не отражены особенности оказания экстренной и неотложной медицинской помощи онкологическим больным осложненным КРР [5]. Заболеваемость КРР в Самарской области с 2000 по 2010 г. выросла с 19,4 до 29,7 на 100 тыс. населения. Отмечается рост удельного веса больных, выявленных в I-II стадии заболевания (26,2–49,8) при незначительном увеличении запущенных случаев заболевания (19,3–23,1). При этом прослеживается отчетливая тенденция к росту числа осложненных случаев КРР. В общехирургических отделениях г.о. Самара за год оперируется до 300 первичных больных с осложненным КРР, что составляет 65 % от всех пациентов с экстренной абдоминальной онкопатологией, госпитализируемых в ЛПУ города. С клиникой ОТКН в городских хирургических стационарах в 2000 г. оперировано 157 пациентов, а в 2010 г. – 196 больных, что составило 50 % от всех оперативных вмешательств по поводу острой кишечной непроходимости (спаечная, странгуляционная непроходимость, другие причины). Решение проблемы оказания оптимальной хирургической помощи данной категории больных лежит на пересечении интересов неотложной хирургии и онкологии. Исходя из перечисленного, назрела необходимость тщательного анализа сложившейся ситуации и поиск пути её решения, направленного на доступность современных значимых достижений онкоколопроктологии данной категории больных [7].
Целью исследования является сравнительный анализ результатов лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью в хирургических стационарах общей лечебной сети и специализированном онкологическом центре, выработка рациональной хирургической тактики, направленной на улучшение результатов лечения пациентов.
Материалы и методы исследования
Использованы статистические данные хирургической службы г.о. Самара и показатели работы отделения колопроктологии Самарского областного клинического онкологического диспансера (СОКОД). Изучены результаты лечения 190 больных колоректальным раком левосторонней локализации, осложненным ОТКН. Первую (основную) группу составили 112 (59 %) больных с ОТКН, находившихся на лечении в СОКОД в 2009–2010 гг. Во вторую группу (сравнения) вошли 78 (41 %) пациентов, лечившихся по поводу ОТКН в хирургических стационарах города в 2007–2009 гг. Для исследования отбирались пациенты с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями нарушения толстокишечного пассажа. Клинически субкомпенсированная форма ОТКН характеризовалась по классификации ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий» жалобами на стойкие запоры, отсутствием самостоятельного стула. Прием слабительных малоэффективен. Периодическое вздутие живота, затрудненное отхождение газов. Общее состояние пациента расценивалось как относительно удовлетворительное или средней тяжести. Заметны симптомы интоксикации. Эндоскопически – опухоль суживает внутрикишечный просвет до 1 см. При рентгенологическом исследовании ободочная кишка расширена до 6 см, заполнена кишечным содержимым, имеется пневматизация и ячеистость тени толстой кишки, могут определяться отдельные уровни жидкости (чаши Клойбера). При декомпенсированной форме ОТКН больные предъявляют жалобы на отсутствие стула и отхождение газов, нарастающие схваткообразные боли в животе и его вздутие, тошноту, иногда рвоту. Выражены признаки интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса, имеется анемия, гипопротеинемия. При рентгенологическом исследовании петли кишечника расширены, раздуты газом. Определяется множество уровней жидкости (чаши Клойбера). В первой (основной) группе пациентов с субкомпенсированной ОТКН было 74 (39 %) человека, с ОТКН в стадии декомпенсации 38 (20 %) больных, во второй группе (сравнения) соответственно 42 (22 %) и 36 (19 %) пациентов. Больные обеих групп были сравнимы по полу и возрасту. Мужчин в основной группе было 51 (45,5 %), в группе сравнения 42 (53,8 %), женщин соответственно 61 (54,5 %) и 36 (46,2 %). Средний возраст пациентов составил 68,2 лет. Проведено сравнение способов предоперационной подготовки, объемов оперативных вмешательств. Изучено количество и структура осложнений, послеоперационная летальность.
Результаты исследования и их обсуждение
Из числа больных с ОТКН в основной группе у 42 (37,6 %) диагностирована II стадия заболевания, у 36 (32,4 %) III стадия, у 34 (30 %) IV стадия опухолевого процесса. В основной группе (112 пациентов), находившихся на лечении в СОКОД, подготовка больных с ОТКН в стадии субкомпенсации носила комплексный характер, включала соблюдение диеты, инфузионную терапию, медикаментозную стимуляцию кишечника, коррекцию анемии и гипопротеинемии. В день, предшествующий операции, проводился ортоградный кишечный лаваж раствором полиэтиленгликоля «Фортранс». При декомпенсированной степени толстокишечной непроходимости лечение начиналось с кратковременной интенсивной инфузионной терапии, декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, профилактической антибактериальной терапии, коррекции функциональных нарушений органов и систем. Формирование первичного анастомоза не являлось самоцелью, доминировал принцип онкологического радикализма (центральное лигирование нижней брыжеечной артерии, тотальная мезоректумэктомия, мезоколонэктомия, выделение не менее 12 регионарных лимфоузлов для адекватного стадирования, исследование линии резекции). Из 38 пациентов с декомпенсированной ОТКН в основной группе у 8 человек удалось добиться разрешения непроходимости, перевести ее в стадию компенсации, выполнить резекцию толстой кишки с формированием протективной колостомы, остальным 30 больным выполнены обструктивные резекции. Нагноение послеоперационной раны диагностировано в основной группе у 10 (9 %) человек. Релапаротомии по поводу несостоятельности толстокишечного анастомоза и перитонита выполнены 7 (6,25 %) пациентам. Летальность в основной группе составила 4,4 % (5 человек). После патогистологического исследования и установления клинического диагноза по системе TNM дальнейшая тактика лечения в обязательном порядке согласовывалась с химиотерапевтами и радиологами. Реконструктивно-восстановительные операции по показаниям выполняются в сроки 3–4 месяца после обструктивных резекций. В группе сравнения (78 пациентов) все операции больным с ОТКН выполнены в первые двое суток с момента поступления в стационар. Предоперационная подготовка толстой кишки минимизирована постановкой очистительных клизм. Симптоматические вмешательства без удаления опухоли (формирование различных видов разгрузочных кишечных стом) выполнены 61 (78 %) больному. Обструктивные резекции толстой кишки с удалением опухоли выполнены 17 (22 %) пациентам. Стадирование опухолевого процесса в группе сравнения во всех случаях проведено неадекватно, не соответствовало принятой системе TNM. Интраоперационно генерализация диагностирована у 36 (46 %) больных, но верификация метастатического процесса проведена только у 7 пациентов. Исследование необходимого для верного стадирования количества регионарных лимфоузлов (не менее 12 шт.) не проведено ни у одного пациента. Из 17 выполненных обструктивных резекций толстой кишки в 11 случаях не проведено гистологическое исследование линии резекции. Нагноение послеоперационной раны, параколостомические осложнения диагностированы у 23 (29,5 %) человек. Релапаротомии выполнены 8 (6,2 %) пациентам. Умерло 14 (18 %) больных от прогрессирующей интоксикации на фоне неразрешившейся кишечной непроходимости и перитонита. На основании опыта работы отделения колопроктологии СОКОД придерживаемся следующего алгоритма оказания помощи пациентам с опухолевой толстокишечной непроходимостью (схема).
Алгоритм хирургического лечения больных с ОТКН в условиях онкоцентра
Выводы
При оказании неотложной квалифицированной хирургической помощи больным с ОТКН в хирургическом стационаре общей лечебной сети доминирует принцип минимизации объёма вмешательства, проводится неверное стадирование злокачественного процесса, что ведет к ошибкам в дальнейшей тактике лечения. Осложненное течение КРР в 70 % случаев развивается при II–III стадии заболевания. Применение ортоградного лаважа препаратом «Фортранс» при ОТКН позволяет значительно улучшить непосредственные результаты хирургического лечения. На всех этапах развития болезни, включая осложнённое течение, онкологические пациенты должны получать специализированную помощь, что явилось бы верным шагом по улучшению качества лечения значительной категории больных.
Рецензенты:
Иванов С.А., д.м.н., профессор кафедры хирургии ИПО, Самарский государственный медицинский университет, г. Самара;
Григорьев С.Г., д.м.н., профессор-консультант хирургического отделения, ММБУ ГБ № 8, г. Самара.
Работа поступила в редакцию 28.01.2015.