По заключению экспертов ВОЗ гипогалактия является одной из наиболее сложных проблем, которая охватывает не только медико-биологические, но и социальные вопросы. Частота ее колеблется от 6,4 до 30 % случаев среди всех родивших. В нашей стране более 10 % матерей не кормят ребёнка грудью с рождения. К 6 месяцам на естественном вскармливании остаются менее трети детей, причём около 66 % матерей начинают самостоятельно вводить докорм с 2 недель жизни ребёнка [4, 8].
Гипогалактия обычно развивается на фоне общих тяжелых экстрагенитальных заболеваний; психогенных факторов, неполноценного питания, эндокринных заболеваний (недостаточная выработка пролактина и др. гормонов). Позднее начало кормления новорожденного грудью, оперативное родоразрешение, осложненное течение родов (кровотечение и др.) так же являются причинами, приводящими к гипогалактии.
Немаловажную роль играет эмоциональный аспект грудного вскармливания. Особая близость, которая устанавливается между матерью и ребенком во время кормления, сохраняется на всю жизнь, то есть закладывается фундамент дальнейшего нормального психического развития и оказывается огромное положительное воздействие на организм женщины.
Кормление грудью чрезвычайно ответственный период, когда рост и развитие ребенка наиболее интенсивны. На своевременность и гармоничность развития ребенка, формирование его здоровья огромное влияние оказывает поступление макро- и микронутриентов с грудным молоком. Здоровое питание женщины в период беременности и лактации – самый естественный и эффективный метод профилактики и лечения многих заболеваний будущего ребенка. Организм матери во время беременности является единственным источником пищевых веществ для плода [7, 13, 14, 15].
Железодефицитные состояния являются одним из распространенных осложнений во время беременности, оказывающих неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, родов, состояние плода и новорожденного, обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с увеличением объема циркулирующей крови и потребности в микроэлементе, снижением его депонирования, высоким темпом роста организма плода.
Распространенность анемии в гестационном периоде больше, чем у небеременных женщин (30,2 и 47,4 %, соответственно), и зависит от региона проживания – 21–80 %. В России, по данным Минздравсоцразвития, частота выявления ЖДА во время беременности составляет 41,7 %, в Томске и Томской области последние три года (2010–2012 гг.) показатели находятся в пределах 26 % [9, 3, 1, 10]. В условиях повышения потребления кислорода у беременных женщин на 15–33 % даже клинически слабо выраженный дефицит железа вызывает акушерские осложнения [10, 9].
Для железодефицитных состояний характерно формирование так называемой тканевой гипоксии, при этом наблюдаются нарушения способности тканей утилизировать кислород крови, уменьшается эффективность биологического окисления из-за резкого ухудшения сопряженности окисления и фосфорилирования.
Применение антигипоксантов в комплексном лечении ЖДА положительно влияет на тканевой обмен. «Мексидол» – препарат с поликомпонентным, мультитаргетным механизмом действия. Интерес представляют его антиоксидантный и мембранотропный эффекты, способность повышать энергетический статус клетки. Препарат является средством, содержащим комплекс соединений, оказывающих мембраностабилизирующее, антигипоксическое, противоишемическое действие, повышающих резистентность реакций быстрого метаболического кластера митохондрий к нагрузке, способен к повышению резистентности органов к гипоксии посредством воздействия на систему энергопродукции веществами, действующими на уровне митохондрий. При этом препарат не содержит ксенобиотиков, хорошо переносится и не имеет противопоказаний к применению у беременных [2, 5, 6].
Учитывая, что среди причин гипогалактии большое значение имеет тканевая гипоксия на фоне железодефицитной анемии, коррекция данного состояния, является важной составной частью восстановления лактации. Целью нашего исследования явилось изучение влияния приема этилметилгидроксипиридина сукцината («Мексидола») на частоту развития гипогалактии у родильниц.
Материалы и методы исследования
Открытое рандомизированное параллельное контролируемое проспективное исследование проведено на базе ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии». Были сформированы 2 параллельные группы
1-я, основная группа – беременные, получавшие препарат «Мексидол» (61 чел.), из них в подгруппу 1А включены 31 беременная с ЖДА, в подгруппу 1Б – 30 женщин с физиологическим течением беременности.
Во 2-ю группу сравнения вошли 60 беременных, не получавших препарат «Мексидол», из них: 2А – 26 женщин ЖДА, 2Б – 25 пациенток с физиологическим течением беременности. Всего обследовано 112 пациенток.
Для однородности сравнения использовались следующие критерии: доношенная беременность, родоразрешение через естественные родовые пути. В исследование не включались пациентки, страдающие хроническими инфекционными заболеваниями (туберкулёз, вирусные гепатиты, ВИЧ и т.п.); имеющие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, а также женщин с отягощённым аллергологическим анамнезом, в первую очередь по отношению к витаминно-минеральным препаратам.
Алгоритм обследования, помимо стандартных клинических методов, включал оценку лактационной функции на 4-й день послеродового периода. Принципы постановки диагноза гипогалактии в родильном доме:
– отсутствие достаточного количества молока на 4-e сутки после родов;
– имеются признаки, что ребенку не хватает молока:
а) ребенок кричит после кормления;
б) плохо прибавляет или имеет плоскую весовую кривую;
в) снижен объем разового кормления.
В сыворотке крови родильниц на 3-и сутки пуэрперия определяли содержание пролактина, свободного эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена с помощью иммуноферментного анализа с использованием анализатора Anthos 2020 и стандартных наборов реактивов DRG Diagnostics. Кроме того, исследовали количественное содержание биохимических показателей крови и молока, определялась глюкоза, общий белок, альбумин, триглицериды, общий холестерин, железо с помощью автоматического биохимического анализатора Metrolab 2300 стандартных наборов реактивов Herbos, DiaSys; исследование электролитов (Na, K, Ca) в сыворотке крови и молоке проводили с помощью ионселективного анализатора электролитов в биологических жидкостях человека Medica (CША).
Полученные результаты статистически обрабатывали при помощи лицензионного пакета программ SPSS v. 20.0 (Providence Software Solutions, Inc, США). Различия признавались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Все обследованные женщины имели сходный семейный и социальный статус и подвергались одинаковым экологическим и климатогеографическим воздействиям. Не было отмечено и статистически значимых различий между группами по возрасту. Большинство включенных в исследование женщин (83,9 %) были в возрасте от 18 до 30 лет. В обеих группах преобладали первородящие женщины. Тяжелых гинекологических и соматических заболеваний в обеих группах зарегистрировано не было. Основные экстрагенитальные заболевания – хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы и сердечно-сосудистая патология, чаще регистрировались в подгруппах с ЖДА у 58,1 % – в подгруппе 1А и у 66,7 % – в подгруппе 2А; 38,7 % – 1Б и 40 % – 2Б.
Женщины основной группы на фоне проводимого по показаниям комплексного лечения получали препарат «Мексидол» по 125 мг×3 раза в сутки, продолжительностью 2 недели. Такой режим приема назначался на заключительном этапе беременности и в послеродовом периоде.
При оценке течения беременности достоверных отличий в частоте развития осложнений гестационного процесса у женщин, получавших и не получавших препарат «Мексидол», выявлено не было. При изучении состояния фетоплацентарной системы пациенток сравниваемых групп выявлено увеличение частоты регистрации признаков компенсированной плацентарной недостаточности у беременных с ЖДА (51,5 %) – гр. 1А, (60,4 %) – гр. 2А; (11,9 %) – гр. 1Б, (12,7 %) – гр. 2Б.
Средняя масса тела новорожденных составила в 1А группе – 3840 ± 253,3 г; в 1Б – 3750 ± 217,7; 2А – 3900 ± 233,2 г; 2Б – 3465 ± 181,5 г и достоверно не отличалась. Все новорожденные родились с оценкой по Апгар 8–9 баллов.
В обеих группах произведено раннее (в первые 30 мин после рождения) прикладывание новорожденных к груди.
На процессы, происходящие в молочных железах, оказывают влияние гормоны (особенно пролактин), поэтому у обследованных женщин проведено определение их содержания на 3-и сутки послеродового периода.
У родильниц, принимавших препарат «Мексидол», отмечаются достоверно более высокие уровни пролактина, как у пациенток ЖДА, так и при неосложненном течении беременности (12866 ± 1413,3 и 16603,5 ± 1855,5 МЕ/л соответственно). У родильниц 2Б группы уровень пролактина в 1,8 раза ниже, чем в группе 1Б. Наиболее низкие показатели этого гормона отмечены у родильниц, перенесших ЖДА, не получавших препарат «Мексидол» (6938,6 ± 1427,0 МЕ/л). У женщин 2А группы отмечены также и более высокие уровни плацентарного лактогена и прогестерона, в том числе и в сравнении с пациентками 1А группы (0,04 ± 0,006 и 0,025 ± 0,005; 35,7 ± 18,3 и 28,7 ± 9,2 нМоль/л соответственно, р < 0,05).
Известно, что при нормально протекающей беременности высокое содержание прогестерона, эстрогенов, плацентарного лактогена способствует подготовке молочной железы к лактации, а резкое снижение уровня этих гормонов и повышение уровня пролактина сразу после родов вызывает выработку молока вследствие удвоения кровотока, увеличения секреторной деятельности и разрастания железистой ткани [4, 6]. Можно предположить, что при ЖДА не происходит полноценного формирования лактационной функции в силу измененного гормонального фона во время беременности, а после родов нарушается «переключение» нейрогуморальной системы женщины на новый режим работы – лактацию, что приводит к возникновению гипо – и агалактии.
Частота выявления клинических признаков гипогалактии в нашем исследовании была наиболее высокой у родильниц с ЖДА, не получавших препарат «Мексидол», нарушения лактационной функции отмечены у 60 % пациенток этой группы, в то время как в 1А группе ‒ у 22,58 %, то есть в 2,6 раза реже. При неосложненном течении беременности гипогалактия отмечалась у 12,9 % родильниц 1Б группы и 26,7 % – 2Б группы.
Биохимические показатели грудного молока у пациенток исследуемых групп статистически значимо отличались только по содержанию железа (1А группа – 59,1 ± 3,4 мкмоль/л, 1Б – 57,4 ± 3,2, 2А – 39,3 ± 4,5, 2Б – 38,5 ± 3,5), при этом у пациенток основной группы его уровень был достоверно выше.
Таким образом, прием препарата «Мексидол» с целью профилактики гипогалактии является высокоэффективным и безопасным как при физиологическом течении беременности, так и при ЖДА, что позволяет рекомендовать его практическим врачам акушерам-гинекологам для предупреждения развития этого серьезного осложнения послеродового периода.
Рецензенты:Агаркова Л.А., д.м.н., профессор, врио директора, ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии», г. Томск;
Сотникова Л.С., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск.
Работа поступила в редакцию 02.02.2015.