Необходимость назоинтестинальной интубации (НИИ) как обязательного этапа лечения ургентной абдоминальной патологии, сопровождающейся проявлениями синдрома кишечной недостаточности (СКН) в настоящее время обсуждению не подлежит. Этот метод является одним из ведущих хирургических приемов, позволяющих значительно улучшить результаты лечения больных перитонитом и кишечной непроходимостью [7]. С одной стороны, происходит дренирование тонкой кишки как основного источника бактериальной контаминации при одновременной возможности проведения энтеросорбции [4]. Кроме того, выполненная НИИ позволяет проводить коррекцию других патологических синдромов и состояний, определяющих тяжесть состояния данной категории больных [1]. Однако, как и любая манипуляция, проведение НИИ связано с возможностью развития осложнений, дискутабельными являются сроки удаления зонда и целесообразность его многофункционального использования [2, 3]. Процесс интубации является трудоёмким, может быть сопряжен с травматизацией внутренних органов и требует наличия у оперирующего хирурга и ассистента достаточных навыков. Наиболее проблематичным является успешное осуществление НИИ при наличии у больного анатомических особенностей, врожденных, а чаще приобретенных вследствие ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. Удлинение времени и травматичности операции приводит к усилению явлений эндотоксикоза, утяжеляя состояние больного [5].
Целью настоящей статьи явился анализ результатов лечения больных ургентной хирургической патологией, перенесших НИИ в зависимости от сложности её выполнения.
Материалы и методы исследования
Нами ретроспективно изучено течение послеоперационного периода 100 больных, находившихся в экстренных хирургических отделениях клиник с 2002–2013 г. Критериями включения в исследование были: экстренный характер вмешательства, необходимость назоинтестинальной интубации. Исключали пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, перенесших экстренное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и умерших в течение 24–72 часов с момента операции, поскольку танатогенез в данной ситуации обусловлен множеством равносильных патологических синдромов, а также больных тяжелым абдоминальным сепсисом ввиду формирования сопоставимых групп. Сформированы 3 группы больных. Основную группу составили 37 больных, перенесших то или иное оперативное вмешательство, завершившееся НИИ, имевшей технические особенности. 1-ю группу сравнения составили 32 больных, которым НИИ была показана, однако ввиду технических трудностей не была выполнена. 2-ю группу сравнения – 29 человек – составили больные, которым проведение НИИ не выполнялось по различным причинам, однако ретроспективно по описательной части операции и сформулированным диагнозам было показано. Оценивали клиническое течение послеоперационного периода. Наличие технических сложностей определяли согласно протоколам хирургических вмешательств, продолжительность НИИ ‒ по времени, отраженном в наркозной карте. Нозологическая структура представлена в табл. 1.
Из данных табл. 1 видно, что самой распространённой патологией в группах является толстокишечная непроходимость и спаечная кишечная непроходимость. Травмы органов брюшной полости у больных, перенесших ранее хирургические вмешательства, встречались в группах приблизительно, с одинаковой частотой, а само вмешательство носило достаточно травматичный характер и выполнение назоинтестинальной интубации имело большую значимость.
Причины технических сложностей во время операции представлены в табл. 2.
Из данных таблицы видно, что среди основных причин невыполнения или неудач НИИ является спаечный процесс вследствие ранее перенесённых хирургических вмешательств. В ряде случаев имеет место организационный фактор, к которому можно отнести как опыт хирурга, так и материально-техническое обеспечение оперблока.
Структура хирургических вмешательств в группах представлена в табл. 3.
Таблица 1
Нозологическая структура групп
|
Показание к лапаротомии |
Группа больных, n |
||
|
основная (n = 37) |
1-я сравнения (n = 34) |
2-я сравнения (n = 29) |
|
|
Обтурационная толстокишечная непроходимость с развитием СКН 2–3 стадии |
10 |
12 |
10 |
|
Ранения и закрытые травмы живота с повреждением тонкой кишки |
5 |
4 |
3 |
|
Неопухолевая кишечная непроходимость (желчекаменная, фитобезоар, заворот, абсцесс брюшной полости) с развитием СКН 2–3 стадии |
5 |
6 |
4 |
|
Варианты странгуляционной непроходимости с некрозом петли тонкой кишки (ущемление, заворот) |
5 |
1 |
4 |
|
Спаечная кишечная непроходимость с единичной плоскостной спайкой без некроза кишки и развитием СКН 2–3 стадии |
‒ |
2 |
2 |
|
Спаечная кишечная непроходимость с множеством ангуляций |
12 |
9 |
6 |
Таблица 2
Причины технических сложностей и невыполнения НИИ в группах
|
Причина |
Группа больных, n |
||
|
основная (n = 37) |
1-я сравнения (n = 34) |
2-я сравнения (n = 29) |
|
|
Перенесенная ранее плановая операция на органах брюшной полости |
7 |
4 |
1 |
|
Перенесенная ранее экстренная операция на органах брюшной полости по поводу перитонита и травм |
28 |
23 |
13 |
|
Анатомические особенности |
2 |
1 |
2 |
|
Отсутствие зонда |
– |
– |
6 |
|
Малый опыт хирурга |
– |
4 |
4 |
|
Субъективная позиция оперировавшего хирурга |
– |
– |
3 |
Таблица 3
Структура первичных хирургических вмешательств в группах
|
Вид хирургического вмешательства |
Группа больных, n |
||
|
основная (n = 37) |
1-я сравнения (n = 34) |
2-я сравнения (n = 29) |
|
|
Резекция тонкой кишки с первичным анастомозом |
4 |
– |
3 |
|
Энтеролитотомия |
2 |
2 |
2 |
|
Рассечение спаек (с десерозацией или вскрытием просвета кишки) |
12 (8) |
11 (8) |
8 (4) |
|
Разворот заворота, низведение безоара |
3 |
4 |
2 |
|
Резекция подвздошной кишки, илеостомия |
1 |
1 |
1 |
|
Резекция толстой кишки, колостомия |
7 |
8 |
8 |
|
Колостомия |
3 |
4 |
2 |
|
Ушивание ран кишечника |
5 |
4 |
3 |
Таблица 4
Структура осложнений и летальность в группах
|
Осложнение |
Группа больных, n |
||
|
основная (n = 37) |
1-я сравнения (n = 34) |
2-я сравнения (n = 29) |
|
|
Раневые осложнения |
10 |
20* |
14 |
|
Эвентрация (ранняя до развития гнойных осложнений) |
– |
3 |
4 |
|
Гнойники брюшной полости, кишечные свищи |
1 |
6 |
5 |
|
Продолженный послеоперационный перитонит |
2 |
6 |
7 |
|
Пневмония |
3 |
8 |
4 |
|
Послеоперационный психоз |
6* |
20* |
9 |
|
Необходимость релапаротомии (в том числе с наложением лапаростомы |
3(2)* |
15 (11) |
16 (12) |
|
Летальность |
4 |
9 |
7 |
Примечание. * p < 0,05 – различия по данному признаку достоверны.
Из данных табл. 3 видно, что преимущественным видом оперативного вмешательства является рассечение спаек и различные резекционные и паллиативные операции на толстой кишке. При этом мы видим, что длительные попытки назоинтестинальной интубации увеличивают травматичность операции и сопровождаются повреждениями кишки.
Структура осложнений и летальность в группах представлена в табл. 4.
Результаты исследования и их обсуждение
Из представленных данных отчетливо прослеживаются положительные стороны проведения НИИ даже в условиях технических трудностей. Невыполнение НИИ достоверно увеличивает риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. При этом риск развития гнойно-септических осложнений в группе неудачной интубации повышается практически в раз при вскрытии просвета кишечника. Развивающийся синдром интраабдоминальной гипертензии на фоне психомоторного возбуждения ведет к развитию у больных более чем в 10 % эвентрации. Несмотря на увеличение травматичности операционных приёмов, сопровождающихся травмой кишки, успешное выполнение НИИ способствует «удержанию» кишечных швов, снижению частоты развития послеоперационного перитонита.
Проведена сравнительная оценка длительности НИИ в группах согласно наркозным картам. В основной группе ввиду технических сложностей среднее время составило 32 ± 3,2 мин, в то время как в 1-й группе сравнения ‒ 38 ± 7,4 минуты. На наш взгляд, длительность данной манипуляции в основной группе обусловлена постепенным устранением технических сложностей, в то время как в группе сравнения хирург, осознавая длительность безуспешных попыток НИИ и риск осложнений, продолжает проводить манипуляции, которые в конечном итоге неэффективны. Усиливающийся уровень интоксикации в ходе манипуляции на тонкой кишке в послеоперационном периоде отражается на частоте послеоперационных психозов в группе, увеличивающейся практически в 3 раза.
Легочные осложнения наблюдались в каждой группе. У больных, которым не проводилась НИИ, частота пневмонии уменьшается практически в 2 раза, что, по нашему мнению, является прямым следствием успешной коррекции патогенетических звеньев СКН.
Таким образом, успешное выполнение НИИ даже при наличии технических трудностей позволяет снизить как частоту послеоперационных осложнений, так и послеоперационную летальность практически в два раза.
Заключение
Риск повторных ургентных операций на органах брюшной полости увеличивается с увеличением количества выполняемых хирургических вмешательств, в том числе плановых. Каким же образом мы сумеем достичь улучшения результатов лечения больных с проявлениями СКН? Проведя анализ относительно небольшой выборки, мы уже можем наметить ряд направлений. Во-первых, организационные мероприятия. К ним можно отнести надлежащее поддержание материально-технического оснащения операционных. Рациональное формирование дежурных хирургических бригад с обязательным наличием опытного хирурга. Это также организационные мероприятия по оптимизации плановой хирургической помощи населению с расширением применения эндоскопической техники и снижению риска спайкообразования.
Однако мы постоянно будем встречаться теми или иными трудностями при выполнении НИИ. В данных ситуациях после непродолжительных попыток выполнения НИИ рациональным будет отказ от её проведения с использованием максимального арсенала консервативных мероприятий по коррекции звеньев СКН. В решении данного вопроса может помочь использование эндоскопии, в первую очередь в лечении спаечной кишечной непроходимости [6]. Опыт применения методики относительно небольшой ввиду организационных и материально-технических вопросов. Оптимизация эндоскопических методик в лечении СКН считаем развивающимся направлением, работы над их совершенствованием будут нами продолжены.
Рецензенты:Фёдоров В.Э., д.м.н., профессор кафедры хирургии и онкологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;
Громов М.С., д.м.н., профессор, генеральный директор ООО «Частная клиника № 1», г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 28.01.2015.