Желчекаменная болезнь (ЖКБ) входит в тройку наиболее часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости в развитых странах [3]. Каждый год на всех контенентах более 1,5 млн пациентов проходят через этап хирургического лечения ЖКБ [2].
К сожалению, постоянное совершенствование технологий оперативного вмешательства при хирургическом лечении ЖКБ, широкое внедрение в хирургическую практику современных систем периоперационной аналгезии, не снижают показатели послеоперационной летальности ниже 4–5 % уровня [4, 7], а у лиц старше 60 лет с верифицированными сердечно-сосудистыми заболеваниями ниже 7–13 % [1, 5].
Одним из перспективных и технически доступных методов послеоперационной анальгезии в современной хирургической практике является катетеризация операционной раны с последующим послеоперационным введением растворов местных анестетиков [6]. Локальное применение местных анестетиков на фоне терапии препаратами неопиоидного ряда позволяет существенно снизить частоту применения наркотических анальгетиков и риск возникновения осложнений, связанных с их применением [8].
Таким образом, разработка методов эффективного снижения риска развития фатальных и нефатальных осложнений в периоперационном периоде с применением, технически несложных и экономически доступных хирургических технологий позволит клиницистам не только обоснованно выбирать хирургическую тактику, но и улучшить исходы оперативного лечения особенно у пациентов ЖКБ старших возрастных групп.
Цель работы. Определить влияние вида оперативного вмешательства на распространенность летальных осложнений среди пациентов различных возрастных групп, перенесших хирургическое лечение острого холецистита.
Материалы и методы исследования
В работе представлены результаты двух этапов клинических исследований. Первый этап – ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с острым холециститом разных возрастных групп с проведением структурного анализа причин развития летального исхода на стационарном и амбулаторном этапах у 2343 пациентов в период с 2000 по 2008 г. На данном этапе в исследование были включены пациенты старше 18 лет, поступившие в экстренном и срочном порядке в хирургические отделения с диагнозом «Острый холецистит».
Второй этап – проспективное, контролируемое исследование «случай-контроль», выполненное в период с 2009 по 2012 год, у 853 пациентов пожилого и старческого возраста на стационарном и амбулаторном этапах, поступивших в экстренном и срочном порядке в хирургических отделениях ЛПУ с диагнозом «Острый холецистит». В исследование на втором этапе были включены пациенты старше 59 лет, которым проводился расширенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на оценку сердечно-сосудистого риска и изменения тактики ведения при проводимых холецистэктомиях и наличии информированного согласия на включение в исследование после разъяснения цели и сущности проводимых лечебно-диагностических мероприятий.
Критериями исключения из первого и второго этапов исследования являлись диагностированые на момент поступления острый и подострый периоды инфаркта миокарда, признаки нарушения мозгового кровообращения, постоянные гемодинамически значимые формы нарушения ритма и проводимости, онкологические процессы в панкреатогепатодуоденальной зоне, острая и терминальная стадии хронической почечной недостаточности, токсикогенная или соматогенная стадии острых экзогенных отравлений, конверсия до классической холецистэктомии при выполнении лапароскопических и малоинвазивных холецистэктомий, а также интраоперационно выполненные варианты наружного и внутреннего дренирования желчевыводящих путей. Контрольная точка на каждом этапе исследования: развитие летального исхода либо истечение 30-ти дневного срока после оперативного вмешательства.
Средний возраст обследованных на первом этапе пациентов составил 57,48 ± 13,74 лет. Из них 260 мужчин (11,1 %) и 2083 женщины (88,9 %).
Всем вошедшим в исследование пациентам проведены различные виды холецистэктомий в срочном и плановом порядке. При этом у 1333 (56,89 %) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) средней продолжительностью 74 ± 21 минута, у 588 (25,09 %) пациентов – холецистэктомия из минидоступа (МХЭ) продолжительностью 44 ± 9 минут, у 422 (18,01 %) пациентов выполнена открытая холецистэктомия (ХЭ) продолжительностью 51 ± 18 минут (табл. 1).
Средний возраст обследованных на втором этапе пациентов составил 70,44 ± 6,46 лет. Из них 97 мужчин (11,37 %) и 756 женщин (88,63 %).
Всем вошедшим в исследование пациентам проведены различные виды холецистэктомий в срочном и плановом порядке. Оперативные вмешательства выполнялись в условиях общей анестезии с применением тотальной внутривенной анестезии, миоплегии и ИВЛ. При этом у 250 (29,31 %) пациентов выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) средней продолжительностью 81 ± 17 минут, у 414 (48,53 %) пациентов – холецистэктомия из минидоступа (МХЭ) продолжительностью 37 ± 19 минут, у 189 (22,16 %) пациентов выполнена открытая холецистэктомия (ХЭ) продолжительностью 63 ± 9 минут.
Таблица 1
Распределение пациентов по видам оперативного вмешательства в зависимости от возрастных и гендерных характеристик
Возрастная группа, годы |
Мужчины |
Женщины |
Ср. возраст |
ДИ |
Виды оперативного вмешательства |
||
МХЭ |
ЛХЭ |
ХЭ |
|||||
18–29 (n = 37) |
1 (2,7 %) |
36 ( 97,3 %) |
25,08 ± 2,7 |
24,18 до 25,98 |
11 (29,73 %) |
22 (59,46 %) |
4 (10,81 %) |
30–44 (n = 381) |
42 (11,02 %) |
339 (88,98 %) |
37,96 ± 3,7 |
37,59 до 38,34 |
106 (27,82 %) |
215 (56,43 %) |
60 (15,7 %) |
45–59 (n = 847) |
115 (13,58 %) |
732 (86,42 %) |
51,85 ± 4,46 |
51,55 до 52,15 |
201 (23,73 %) |
522 (61,63 %) |
124 (14,64 %) |
60–74 (n = 761) |
84 (11,04 %) |
677 (88,96 %) |
66,49 ± 3,68 |
66,23 до 66,75 |
163 (21,42 %) |
402 (52,83 %) |
196 (25,76 %) |
75–89 (n = 317) |
18 (5,68 %) |
299 (94,32 %) |
78,15 ± 2,32 |
77,9 до 78,41 |
74 (23,34 %) |
172 (54,26 %) |
71 (22,4 %) |
Итого n = 2343 |
260 (11,1 %) |
2083 (88,9 %) |
57,48 ± 13,74 |
56,93 до 58,045 |
588 (25,09 %) |
1333 (56,89 %) |
422 (18,01 %) |
Всем пациентам на втором этапе исследования с целью снижения выраженности послеоперационного болевого синдрома проводили различные виды послеоперационного обезболивания. Пациенты, которым проводились эндовидеохирургические оперативные вмешательства, послеоперационное обезболивание обеспечивалось применением нестероидных противовоспалительных и наркотических анальгетиков по требованию. Пациентам, которым производились лапаротомные и холецистэктомии из минилапаротомного доступа, интраоперационно проводилась установка внутрираневых катетеров с последующей болюсной либо постоянной инфузией местных анестетиков. Обезболивание ран при помощи местных анестетиков производилось в сочетании с применением нестероидных противовоспалительных препаратов и применением «по требованию» наркотических анальгетиков.
Результаты исследования и их обсуждение
Стационарный этап хирургического лечения закончили 2160 (92,2 %) пациентов, летальность на стационарном этапе составила 2,6 % (62 пациента). В течение тридцатидневного срока после оперативного вмешательства, на амбулаторном этапе лечения летальность составила 5,2 % (121 пациент) от исходного числа пациентов, включенных в исследование. Общая летальность по достижению контрольной точки первого этапа исследования составила 7,8 % (183 пациента).
При изучении влияния вида оперативного вмешательства на развитие летального исхода в средней возрастной группе выявлено статистически достоверное повышение шанса развития летального исхода в группе пациентов, оперированных с применением классической лапаротомной холецистэктомии по сравнению с лапароскопической холецистэктомией (ОШ 5,007; (95 % ДИ 2,4 до 10,436) р < 0,0001) и холецистэктомии из минилапаротомного доступа (ОШ 3,16; (95 % ДИ 1,35 до 7,39) р = 0,008). Сравнение влияния на развитие летального исхода лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа зарегистрировано статистически недостоверное повышение шанса при использовании минилапаротомной методики (ОШ 1,58; (95 % ДИ 0,662 до 3,68) р = 0,284) (табл. 2).
Таблица 2
Структура летальности в зависимости от вида хирургического вмешательства и возрастных характеристик
Возрастная группа, годы |
Вид оперативного вмешательства |
||
ЛХЭ |
ХЭ |
МХЭ |
|
18–29 (n = 37) |
– |
– |
– |
30–44 (n = 381) |
3 (0,23 %) |
3 (0,7 %) |
2 (0,34 %) |
45–59 (n = 847) |
15 (1,13 %) |
16 (3,79 %) |
9 (1,53 %) |
60–74 (n = 761) |
30 (2,25 %) |
32 (7,58 %) |
24 (4,08 %) |
75–89 (n = 317) |
24 (1,8 %) |
15 (3,55 %) |
10 (1,745 %) |
Итого |
72 (5,4 %) |
66 (15,64 %) |
45 (7,65 %) |
Таблица 3
Структура летальности пациентов пожилого и старческого возраста в зависимости от вида оперативного вмешательства
Вид оперативного вмешательства |
Всего прооперировано (n = 853) |
Летальный исход (n = 44) |
ОШ |
95 % ДИ |
р |
ЛХЭ |
250 (29,31 %) |
30 (68,18 %) |
5,168 |
2,69 до 9,91 |
< 0,0001 |
ХЭ |
189 (22,16 %) |
9 (20,46 %) |
0,9 |
0,426 до 1,912 |
0,79 |
МХЭ |
414 (48,53 %) |
5 (11,36 %) |
7,35 |
2,87 до 18,84 |
< 0,0001 |
В группе пациентов пожилого возраста выявлено статистически достоверное повышение шанса развития летального исхода в группах, оперированных с применением классической лапаротомной холецистэктомии (ОШ 3,88; (95 % ДИ 2,107 до 7,15) р < 0,0001) и холецистэктомии из минилапаротомного доступа (ОШ 2,27; (95 % ДИ 1,21 до 4,24) р = 0,01) по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Сравнение влияния на развитие летального исхода лапаротомной холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа свидетельствует о статистически недостоверном большем влиянии классической методики (ОШ 1,7; (95 % ДИ 0,87 до 3,356) р = 0,119).
В группе пациентов старческой возрастной группы не выявлено статистически достоверного повышения шанса развития летального исхода в группах, оперированных с применением различных видов холецистэктомий.
При изучении влияния вида оперативного вмешательства на развитие летального исхода во всех возрастных группах, вошедших в первый этап исследования, выявлено статистически достоверное повышение шанса развития летального исхода среди пациентов, оперированных с применением классической лапаротомной холецистэктомии по сравнению с лапароскопической холецистэктомией (ОШ 3,247; (95 % ДИ 2,278 до 4,626) р < 0,0001) и холецистэктомии из минилапаротомного доступа (ОШ 2,237; (95 % ДИ 1,496 до 3,343) р = 0,0001). Сравнение влияния на развитие летального исхода лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа продемонстрировало клинически значимое, статистически недостоверное повышение шанса развития летального исхода при использовании минилапаротомной методики (ОШ 1,45; (95 % ДИ 0,986 до 2,134) р = 0,058).
Стационарный этап хирургического лечения на втором этапе исследования завершили 832 (97,5 %) пациента, летальность на стационарном этапе составила 2,5 % (21 пациент). В течение тридцатидневного срока после оперативного вмешательства на амбулаторном этапе лечения летальность составила 2,7 % (23 пациента) от исходного числа пациентов, включенных в исследование. Общая летальность составила 5,2 % (44 пациента).
По результатам морфологического исследования операционного материала у 853 пациентов пожилого и старческого возраста выявлены различные формы острого холецистита: катаральный у 78 (9,14 %), флегмонозный – у 596 (69,87 %), гангренозный – у 179 (20,99 %) пациентов.
Применение эффективного послеоперационного обезболивания с помощью внутритканевой инфузии местных анестетиков в сочетании с применением нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с холецистэктомиями, выполненными через минилапаротомный доступ, позволило уменьшить риск развития летального исхода в 7 раз (ОШ 7,35; (95 % ДИ 2,87 до 18,84) р < 0,0001) (табл. 3).
Тем не менее, проведение эндовидеохирургической холецистэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста является фактором повышения частоты развития летальных исходов более чем в 5 раз (ОШ 5,168; (95 % ДИ 2,69 до 9,91) р < 0,0001).
При проведении сравнительной оценки результатов применения внедренных методик интрараневой инфузии местного анестетика в качестве компонента эффективного послеоперационного обезболивания после стандартных лапаротомных и минилапаротомных холецистэктомий проводили среди пациентов пожилого и старческого возраста, закончивших первый (n = 1078) и второй (n = 853) этапы исследования, выявлено, что внедрение эффективных технологий послеоперационного внутрираневого обезболивания с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых и прочих осложнений позволило снизить абсолютный риск неблагоприятного исхода на 15,32 % (95 % ДИ 9,36 до 21,29 %) среди пациентов с классическими лапаротомными холецистэктомиями, позволяя получить эффект от лечения у каждого 7 пациента (NNT – 7 (95 % ДИ 4,7 до 10,7)); ОШ 5,02 (95 % ДИ 2,39 до 10,55), р < 0,0001). Среди пациентов с минилапаротомными холецистэктомиями применение вышеуказанных технологий позволило снизить абсолютный риск неблагоприятного исхода на 11,38 % (95 % ДИ 7,29 до 15,48 %), демонстрируя эффект от лечения у каждого 8–9 пациента (NNT – 8,8 (95 % ДИ 6,5 до 13,7)); ОШ 11,78 (95 % ДИ 4,54 до 30,54), р < 0,0001).
Выводы
1. Применение внутрираневой инфузии местных анестетиков в раннем послеоперационном периоде в сочетании с холецистэктомией из минилапаротомного доступа и классической лапаротомной холецистэктомией позволяет снизить послеоперационную летальность у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста.
2. На этапе определения характера и объема хирургического вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом необходимо воздержаться от проведения эндовидеохирургических холецистэктомий в пользу сочетания холецистэктомии из минилапаротомного доступа с последующей внутрираневой инфузией местных анестетиков.
Рецензенты:
Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач РФ, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 30.12.2014.