Изучение клинических особенностей течения пиелонефрита, а также трудностей диагностики пиелонефрита у больных пожилого и старческого возраста весьма актуально на сегодняшний день, что обусловлено широкой распространенностью данной патологии.
Так, распространенность пиелонефрита прогрессивно нарастает с возрастом, особенно у мужчин – от 12,6 % в возрастной группе 60–69 лет до 36,4 % в возрастной группе 80 лет и старше. У женщин отмечается аналогичная тенденция в распространенности пиелонефрита, хотя не столь резко выраженная (19,4–29,6 % в сходных возрастных группах).
Это заболевание является основной проблемой гериатрической патологии. Хронический пиелонефрит является одной из самых распространенных форм хронических прогрессирующих нефропатий пожилого и старческого возраста. Фоном для развития хронического пиелонефрита нередко является обструкция мочевыводящих путей опухолью или нефролитом.
Цель исследования: Изучение клинических особенностей течения пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе урологического отделения МБУЗ ГКБ № 1 города Белгорода за 2011 год. Было обследовано 126 (63,3 %) пациентов пожилого и старческого возраста с пиелонефритом, при этом, больных пожилого возраста 95 (75,4 %), старческого – 31 (24,6 %). Пиелонефрит диагностирован на основании жалоб, анамнеза, осмотра, результатов клинико-лабораторных методов исследования (общего анализа крови, общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, бактериологического посева мочи), ультразвукового исследования, обзорной и внутривенной урографии. Восемь пациентов с хроническим пиелонефритом госпитализированы дважды, из них один пациент прооперирован дважды, один пациент госпитализирован трижды и дважды прооперирован.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ клинических особенностей течения пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста показал, что отмечается значительное превалирование вторичного пиелонефрита (48,3 % в пожилом возрасте и 57,8 % в старческом) над первичным (6,9 % и 11,1 % в пожилом и старческом возрасте соответственно). Среди вторичного пиелонефрита большую часть составил калькулезный пиелонефрит (37,8 % в пожилом возрасте и 51,1 % в старческом возрасте), который являлся осложнением мочекаменной болезни (табл. 1).
У 50 (29,1 %) больных пожилого возраста и у 16 (35,6 %) калькулезный пиелонефрит носил обструктивный характер, по поводу чего 27 (21,4 %) пациентов прооперированы в срочном порядке. У данной категории пациентов отсутствовали или имелись минимальные изменения в общем анализе мочи, бактериологическом посеве мочи до оперативного вмешательства.
Течение пиелонефрита у 21 (10,6 %) пациентов было отягощено сахарным диабетом, причем у 15 (71,4 %) диагностирован калькулезный пиелонефрит.
Что касается структуры выявленного пиелонефрита по течению воспалительного процесса, то большая часть диагностированного пиелонефрита имела хроническое течение: 85 (67,5 %) пациентов пожилого и 28 (62,2 %) пациентов старческого возраста. Реализация хронического латентного пиелонефрита у пациентов пожилого и старческого возраста может быть результатом острого пиелонефрита, хронического рецидивирующего процесса или иметь самостоятельное происхождение (идиопатический вариант). Особенностью течения латентного пиелонефрита является высокая частота синдрома интоксикации, высокий процент больных с наличием микрогематурии, увеличение числа людей с нарушением функционального состояния почек (табл. 2).
Таблица 1
Структура диагностированного пиелонефрита по форме
|
Структура диагностированного пиелонефрита |
Пожилой возраст |
Старческий возраст |
Всего по отношению ко всем пролеченным больным |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Первичный пиелонефрит |
12 |
6,9 |
5 |
11,1 |
17 |
8,5 |
|
|
Вторичный пиелонефрит |
Всего |
83 |
48,3 |
26 |
57,8 |
106 |
53,3 |
|
Калькулезный пиелонефрит |
65 |
37,8 |
23 |
51,1 |
88 |
44,2 |
|
|
Пиелонефрит у больных с ДГПЖ и раком простаты, стриктурой уретры |
5 |
2,9 |
– |
– |
5 |
2,5 |
|
|
Хронические пиелонефриты при аномалиях почек и мочевых путей |
8 |
4,7 |
1 |
2,2 |
9 |
4,5 |
|
|
Пиелонефрит в сочетании со злокачественным новообразованием почки |
1 |
0,6 |
– |
– |
1 |
0,5 |
|
|
Пиелонефрит при хронических воспалительных гинекологических заболеваниях |
3 |
1,7 |
1 |
2,2 |
4 |
2,0 |
|
|
Сочетание калькулезного пиелонефрита с хроническим гинекологическим заболеванием |
1 |
0,6 |
1 |
2,2 |
2 |
1,0 |
|
|
Всего |
95 |
55,2 |
31 |
68,9 |
126 |
63,3 |
|
Таблица 2
Структура выявленного пиелонефрита по течению воспалительного процесса
|
Нозология |
Пожилой возраст |
Старческий возраст |
Всего |
||||
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||
|
Острый пиелонефрит |
10 |
5,8 |
3 |
6,7 |
13 |
6,5 |
|
|
Хронический пиелонефрит |
Фаза активного воспаления |
72 |
41,9 |
26 |
57,8 |
98 |
49,3 |
|
Фаза латентного воспаления |
13 |
7,6 |
2 |
4,4 |
15 |
7,5 |
|
Диагноз пиелонефрита классически устанавливался на основании жалоб, анамнеза, осмотра, результатов клинико-лабораторных методов исследования, ультразвукового исследования, обзорной и внутривенной урографии. Проанализировав 126 больных пожилого и старческого возраста, выявлены особенности диагностики пиелонефрита у этой категории пациентов. У большинства пациентов отсутствовали или были незначительные изменения в лабораторных исследованиях, клинические проявления имели стертый характер. При этом лабораторная диагностика является одной из наиболее доступных и широко применяемых. Однако по данным лабораторной диагностики не всегда можно заподозрить пиелонефрит. Латентная фаза хронического пиелонефрита не отличается наличием ярких симптомов заболевания и протекает обычно бессимптомно. При этом анамнестические сведения имеют важное значение в распознавании хронического пиелонефрита. Но нередко течение пиелонефрита возможно и без активной фазы воспаления, что значительно затрудняет диагностику.
Бактериологическое исследование мочи выполнено 55 (43,7 %) пациентам, при этом у 28 (50,9 %) пациентов пиелонефрит имел бактериальную этиологию, у 2 (3,6 %) пациентов грибковую и у 25 (45,5 %) посев мочи не дал роста микрофлоры. Другим пациентам посев мочи не выполнялся, вероятно, в связи с латентным течением пиелонефрита или отсутствием подозрения на мочевую инфекцию.
В последние годы появилась тенденция к недооценке этиологического фактора. Под действием окружающей среды, а также действием антиинфекционных и противовоспалительных препаратов этиологический фактор подвергается изменениям. Как следствие воздействия антибиотиков и химиопрепаратов появились L-формы бактерий, потерявшие свою оболочку. Оболочка бактерии – место сенсибилизации против антибиотиков и ферментов. Бактерии, утратившие оболочку, – это протопласты, полностью лишенные всех клеточных оболочек, а сферопласты – с частично несохраненной стенкой или так называемые B-нестабильные L-формы. Особенностью этой формы L-форм является способность к реверсии – восстановлению в родительскую бактериальную клетку. L-формы бактерий могут длительное время сохраняться в организме и обусловливают рецидивы заболевания, являясь своеобразным депо дремлющей инфекции. Переход пиелонефрита в латентную фазу под воздействием антибактериальной терапии нередко связан с появлением бактерий, лишенных целиком или частично оболочки. Рецидив инфекции при латентном течении хронического пиелонефрита нередко связан с реверсией, то есть восстановлением в родительские бактериальные клетки L-форм В-неспецифического типа (сферопластов).
Следовательно, длительное применение антибиотиков у некоторых больных не ликвидирует бактериальную флору, а приводит к появлению L-форм, выявление которых требует специальных методов исследования. Трудности их распознавания привели к суждениям о существовании абактериальных пиелонефритов, что не доказано.
Другим этиологическим фактором пиелонефритов, с которым связаны упорное, длительное их течение и рецидивы, являются микоплазмы. Для их выявления обычных бактериологических методов недостаточно, требуются специальные методики (серологическую диагностику).
Особенностью клинического течения вирусных пиелонефритов является склонность к геморрагическим проявлениям при поражении почек (форникальные кровотечения) и мочевых путей. Клинически они расцениваются как геморрагические циститы и проявление сопутствующей мочекаменной болезни.
Заключение
Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но и острой формы. Отсутствие роста микрофлоры в бактериологическом посеве мочи при пиелонефрите может быть обусловлено: появлением L-формы бактерий (протопластов) и B-нестабильных L-форм (сферопластов), предшествующей или начатой антибактериальной терапией, вирусной или грибковой этиологией пиелонефрита, нарушением уродинамики обструктивного генеза. Поэтому необходимо более пристальное внимание к данной категории пациентов и более тщательное исследование клинико-анамнестических данных и показателей ряда рутинных анализов, поскольку при установке диагноза они оказываются нередко более информативными и доказательными, чем многие инструментальные методы диагностики, не обеспечивающие необходимой специфичности картины.
Рецензенты:
Гурко Г.И., д.м.н., председатель военно-врачебной комиссии отдела военного комиссариата города Санкт-Петербурга по Фрунзенскому району, г. Санкт-Петербург;
Куницына Н.М., д.м.н., главный врач медицинского центра «Поколение», заслуженный врач РФ, г. Белгород.
Работа поступила в редакцию 30.12.2014.