В отечественной медицине всегда подчеркивалась важность сотрудничающего взаимодействия врача с пациентом. Изменения, произошедшие в современном здравоохранении, повлияли и на характер интеракций участников, когда один из субъектов становится получателем медицинских услуг, а другой субъект оказывает эти услуги. А поскольку такая расстановка происходит в процессе оказания медицинской помощи, то роли субъектов взаимодействия оказываются амбивалентными: пациент ожидает от врача помощи, поддержки, уповая на его силу и возможности медицины в его лице и одновременно не доверяет ему, вменяя в вину меркантилизм и участие в рыночных отношениях. Поэтому среди приоритетных направлений исследований в социологии медицины академиком РАМН А.В. Решетниковым было выделено изучение взаимодействия врача и пациента в современных социально-экономических условиях [1].
В научной литературе различными авторами рассмотрены социальная роль пациента, социальные и правовые аспекты взаимодействия врача и пациента (И.Б. Назарова, 2004, С.А. Ефименко, 2007) [2], взаимодействие врача и пациента в качестве стоматологической услуги (Д.В. Михальченко, 2012), систематизированы пациенты по полу, возрасту, наличию определенных заболеваний (В.Г. Табатадзе, 2007, В.О. Гурова, 2011) и т.д. Однако до сих пор не рассмотрена отдельная категория пациентов с приобретенной беспомощностью и не исследовались интеракции с такими пациентами, что может расширить понимание процесса взаимодействия в медицинской практике.
Зарубежными исследователями (М. Селигман, 1965, Б. Овермаер, Д. Хирото, 1971) беспомощность рассматривается в основном в рамках когнитивно-бихевиорального направления психологии как состояние субъекта (выученная беспомощность) [3], а в отечественной науке как системное качество личности – личностная беспомощность (Д.А. Циринг, 2001, 2010, В.В. Шиповская, 2009, Е.В. Веденеева 2009) [4], однако независимо от времени, устойчивости и методов образования, данный феномен выученной (личностной) беспомощности имеет важное социальное значение как сам по себе, так и особенно по своим последствиям. В этом плане он приобретает статус социального факта и чтобы специфизировать социологическое понимание, мы будем использовать термин «приобретенная беспомощность». Особенности поведения людей с приобретенной беспомощностью в ситуациях различных интеракций изучены не достаточно, а приобретенная беспомощность как социальный факт не исследовалась до настоящего времени.
Особенно важно исследование поведения пациентов в ситуации стационара, поскольку приобретенная беспомощность, обладая способностью к генерализации (распространению на все стороны жизни субъекта, снижая ее качество и продуктивность деятельности) может негативным образом влиять на процесс взаимодействия с медико-социальными субъектами. Рассмотрение поведенческих особенностей отдельной категории пациентов с приобретенной беспомощностью позволит определить позитивные тактики и стратегии взаимодействия медико-социальных субъектов с данными пациентами как в медицинской практике, так и в повседневной жизни.
Цель. Выявление поведенческих особенностей пациентов с приобретенной беспомощностью в сравнении с другими группами пациентов.
Материалы и методы исследования
Для исследования поведенческих особенностей пациентов с приобретенной беспомощностью были использованы: социологический метод опроса в форме анкетирования и стандартизированный опросник для диагностики типов отношения к болезни «Методика ТОБОЛ». Исследование было проведено в 2010–2014 гг. в г. Волгограде. В группу респондентов вошли пациенты, обратившиеся за помощью в государственные лечебно-профилактические учреждения (государственные ЛПУ). По результатам исследования было выделено три группы, в зависимости от наличия приобретенной беспомощности: группа автономных пациентов, группа пациентов с приобретенной беспомощностью и группа риска.
Результаты исследования и их обсуждение
Выявлены поведенческие особенности пациентов с приобретенной беспомощностью. Определены оптимальные тактики и стратегии взаимодействия медико-социальных субъектов, позитивно влияющие на интеракции с пациентами, имеющими приобретенную беспомощность.
Выявлено, что приобретенная беспомощность существует во взаимосвязи с определенными типами отношения к болезни и поведенческими особенностями, приводя к различным затруднениям во взаимодействии медико-социальных субъектов, таким как избегание ответственности за лечение и здоровье, завышенные ожидания от медико-социальных субъектов взаимодействия.
Всего в исследовании приняло участие 720 человек в возрасте от 18 лет (244 мужчин, 476 женщин), среди которых было выделено три группы: автономных пациентов – 18 % от общего количества человек, беспомощных пациентов – 28 % и группа риска – 54 % от общего количества. Заметим, что беспомощных пациентов больше, чем автономных, а группа риска составляет чуть больше половины от общего количества респондентов. Поскольку мы проводим сравнительный анализ групп, то в дальнейшем мы будем сравнивать проценты полученных ответов среди каждой отдельной группы. Для удобства написания мы обозначили каждую группу следующим образом: БП – группа пациентов с приобретенной беспомощностью, АП – автономные пациенты, РП – пациенты группы риска. Поскольку группа риска представляет собой смешанный тип, то в данной статье мы остановились на сравнении двух контрастных типов – активные самодостаточные пациенты, которым присвоено наименование «автономные» (АП), и пациенты с приобретенной беспомощностью (БП).
Распределение по полу в каждой группе дало следующие результаты: всего группа пациентов, у которых отсутствует приобретенная беспомощность (АП), составляет 132 чел. Гендерные характеристики данной группы: мужчин – 41 %, женщин – 59 %. Возрастные показатели среди гендерных групп оказались следующими: в группе автономных пациентов мужчин старше 60 лет – 4 %, 45–60 лет – 29 %, 30–45 лет – 11 %, до 30 лет – 56 %. Женщин в возрасте выше 60 лет – 15 %, от 45 до 60 лет – 8 %, от 30 до 45 лет – 54 %, до 30 лет – 23 %.
Всего в группу пациентов с приобретенной беспомощностью вошли 198 пациентов, из них мужчин – 24 % и женщин – 76 %. Мужчины по возрасту распределились следующим образом: выше 60 лет – 49 %, 45–60 лет – 13 %, 30–45 лет – 25 %, до 30 лет – 13 %. Женщины в возрасте выше 60 лет составили 52 % от женщин в группе пациентов с приобретенной беспомощностью, женщины 45–60 лет составили 32 %, женщины 30–45 лет – 8 %, и до 30 лет – 8 %.
Таким образом, мы видим, что в группе автономных пациентов преобладают молодые мужчины в возрасте до 30 лет (56 %) и минимально присутствуют пожилые мужчины (4 %), а женщины преобладают в возрасте 30–45 лет (54 %) и меньше всего представлены в возрасте 45–60 лет (8 %).
В группе пациентов с приобретенной беспомощностью количество пациентов с возрастом возрастает как у мужчин (49 %), так и у женщин (52 %). Обращает на себя внимание тот факт, что происходит всплеск выраженности приобретенной беспомощности среди мужчин в возрасте 30–45 лет (25 %), а среди женщин в возрасте 45–60 лет (32 %).
Семейное положение групп выглядит следующим образом: среди автономных пациентов холосты (не замужем) 32 %, женаты или замужем 63 %, разведенных – 5 %. Среди пациентов с приобретенной беспомощностью холостых (не замужем) 21 %, состоят в браке 49 %, разведенных – 21 %, вдовцов – 9 %. Семейное положение группы риска: холосты (не замужем) 29 %, женаты или замужем 51 %, разведены – 9 %, вдовцов – 11 %.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что одним из факторов способствующим появлению приобретенной беспомощности может являться семейное положение, а именно состояние развода или смерти супруга.
Анализируя семейное положение различных групп пациентов, мы рассматривали и фактор детности. В группе автономных пациентов не имеют детей 59 %, одного, двух детей – 41 %. В группе пациентов с приобретенной беспомощностью 30 % отметили, что не имеют детей, 64 % имеют одного или двух детей, больше двух – 6 %. Причем, сопоставляя эти данные с возрастными показателями, мы обнаружили, что феномен приобретенной беспомощности более проявляется в окружении повзрослевших детей. Данное обстоятельство свидетельствует о генерализации приобретенной беспомощности, которая распространяется на всех участников, с которыми взаимодействует человек с приобретенной беспомощностью. В этом случае, в целях оптимизации терапевтического взаимодействия врачу полезно привлечь к участию взрослых детей пациента для выработки единой эффективной стратегии, не подпитывающей приобретенную беспомощность пациента, а напротив, стимулирующую его субъектность, то есть активность, самостоятельность, ответственность.
Уровень образования в группе автономных пациентов следующий: неоконченное среднее (менее 10 классов) имеют 10 % от количества группы, среднее образование – 19 %, среднее специальное или незаконченное высшее – 33 %, высшее образование – 38 %.
В группе пациентов с приобретенной беспомощностью имеют высшее образование только женщины – 12 % от общего количества группы, среднее специальное или незаконченное высшее образование – 55 %, среднее образование имеют 27 % и неоконченное среднее (менее 10 классов) – 6 %.
Анализ и сравнение групп пациентов в зависимости от образования показали, что приобретенная беспомощность более свойственна людям, не имеющим высшего образования.
Уровень благосостояния автономных пациентов следующий: имеют уровень благосостояния ниже среднего 14 %, средний – 86 %, высокий уровень отсутствует.
В группе пациентов с приобретенной беспомощностью уровень благосостояния ниже среднего имеют 51 % пациентов, средний уровень благосостояния – 49 %, высокий уровень отсутствует.
Сравнительный анализ данных показывает, что малообеспеченность связана с феноменом приобретенной беспомощности. Однако в ходе нашего исследования мы не устанавливали причинно-следственную связь, является ли малообеспеченность фактором возникновения приобретенной беспомощности, либо, наоборот приобретенная беспомощность – детерминанта возникновения малообеспеченности. Выяснение данного вопроса требует проведения дополнительного исследования.
Особый интерес представляет исследование поведения пациентов с приобретенной беспомощностью и его отличие от поведения других групп пациентов. Прежде всего, можно отметить различия поведения пациентов на приеме у врача. Наибольшую активность на приеме у врача проявляют респонденты в группе автономных пациентов (27 % от общего количества группы автономных пациентов), в группе риска – 23 % (от общего количества группы риска) и 15 % в группе пациентов с приобретенной беспомощностью (от общего количества группы с приобретенной беспомощностью).
Следует отметить возможное «удобство» пациентов с приобретенной беспомощностью для медицинских специалистов, так как большинство таких пациентов не проявляют потребности в диалоге во взаимодействии со врачом из-за сниженного интереса по поводу оказываемого лечения.
В то же время пациенты с приобретенной беспомощностью по сравнению с другими группами пациентов оказывают меньше доверия медицинскому специалисту. Так наибольший процент доверия лечащему врачу среди группы автономных пациентов – 59 %, среди группы риска таких пациентов – 49 %, а среди группы пациентов с приобретенной беспомощностью – 45 % респондентов.
Поведение в стационаре пациентов трех групп выглядит следующим образом: 33 % респондентов в группе пациентов с приобретенной беспомощностью ответили, что их поведение зависит от того, как их лечат. В группе риска, выбравших такой ответ пациентов – 14 % от общего количества пациентов группы риска, а среди группы автономных – 9 % от общего количества автономных пациентов.
Таким образом, пациенты с приобретенной беспомощностью проявляют поведение, основываясь только на личных предпочтениях, которые можно определить: «как хочу, так себя и веду». Из исследования видно, что пациенты с приобретенной беспомощностью часто переходят во взаимодействии с врачом на уровень межличностных отношений, что ведет к искажению профессионального взаимодействия и соответственно снижению его продуктивности. На наш взгляд, для изменения или корректировки подобного поведения нужно найти границы общения, в которых явно обозначить права, обязанности и ответственность сторон.
Наибольшее желание в выздоровлении проявляют автономные пациенты – 77 % от общего количества пациентов, в группе риска таких пациентов – 72 % и в группе пациентов с приобретенной беспомощностью – 64 %. Что касается навыков релаксации, то всего лишь 3 % респондентов от группы пациентов с приобретенной беспомощностью применяют их, находясь в стационаре, в группе автономных таких пациентов 14 % и 14 % в группе риска.
Несмотря на то что в группе пациентов с приобретенной беспомощностью значительное число респондентов (64 %) заявляет о желании выздоровления, однако, сопоставив данный ответ с социальными экспектациями пациентов по отношению к врачу, мы увидим наличие декларативности в заявлении о желании скорого выздоровления.
Социальные ожидания относительно моделей взаимодействия с врачом у автономных пациентов следующие: только 9 % в группе АП ожидают, что врач полностью возьмет на себя ответственность за их лечение, 23 % ожидают, что врач проинформирует их о том, что они могут сделать, 68 % ожидают, что врач обсудит с ними методы терапии, выбирая наиболее приемлемые для них.
Ожидания в группе БП отличаются от ожиданий в группе АП в сторону избегания ответственности: 55 % пациентов ожидают, что врач полностью возьмет ответственность за лечение, 15 % ждут информирования о том, что они могут сделать и 30 % хотят, чтобы с ними обсудили методы терапии, выбирая наиболее приемлемые для них.
Особо мы выделили социальные экспектации пациентов по отношению к социально-ролевым характеристикам врача. В группе АП 23 % выделяют эмоциональную поддержку и профессионализм, 72 % пациентов отмечают профессионализм и внимание, 5 % выделили только профессионализм.
Группа БП более требовательна к врачу в отношении эмоциональной поддержки – 30 %, 64 % пациентов выделили профессионализм и внимание, 6 % выделили только профессионализм врача.
Таким образом, данные нашего исследования показывают запрос эмоциональной поддержки со стороны врача у пациентов с приобретенной беспомощностью. У таких пациентов снижена потребность в скором выздоровлении и практически отсутствует способность к релаксации. Учитывая, что пациентам с приобретенной беспомощностью, по сравнению с другими группами пациентов, в условиях стационара свойственно поведение, избегающее ответственности за лечение, то эмоциональная поддержка, оказываемая врачом, должна быть ориентирована на формирование чувства ответственности у пациента и развитие спектра его эмоциональных и поведенческих реакций.
Среди автономных пациентов рекомендации врача по лечению выполняют 67 % респондентов, 18 % выполняют по профилактике, 15 % выполняют по оздоровлению.
Среди рекомендаций, которые выполняют пациенты с приобретенной беспомощностью, 65 % пациентов выполняют только рекомендации по лечению, 19 % выполняют рекомендации по профилактике, 18 % – рекомендации по оздоровлению.
Не смотря на то что большинство пациентов с приобретенной беспомощностью комплаентны и меняют свой образ жизни в соответствии с рекомендациями врачей, при анализе ответов, выявляющих другие поведенческие особенности, можно отметить, что у пациентов с приобретенной беспомощностью не сформировано понятие здоровья, а среди врачебных рекомендаций используют в основном рекомендации по лечению.
Следует отметить, что в группе БП обращение за медицинской помощью на коммерческой основе меньше, чем в группе АП, и это вполне объяснимо: как нами уже указывалось, пациенты данной группы невысоко оценивают уровень своего материального благосостояния. Обращает на себя внимание тот факт, что представители группы БП значительно чаще обращаются к народной медицине – 45 % по сравнению с 29 % в группе АП.
Успех в выздоровлении пациентов группы АП, зависит, на их взгляд: от компетентности врача – 52 %, от настроя пациента – 37 %, распределили ответственность поровну между компетентностью врача и настроем пациента 11 % респондентов.
В группе пациентов с ПБ 40 % респондентов отметили в качестве успеха в выздоровлении только компетентность врача, 22 % респондентов отметили настрой пациента на лечение. Считают, что успех лечения зависит от сложившихся обстоятельств 16 % респондентов, и 22 % пациентов выделили профессионализм врача и настрой пациента.
Таким образом, в группе ПБ можно отметить высокий процент пациентов, которые считают сложившиеся обстоятельства в качестве основы для успеха лечебных мероприятий (16 %). Пациенты с приобретенной беспомощностью устанавливают среди других групп меньший приоритет профессионализму врача (40 %), но вместе с тем, считают, что залогом успеха в выздоровлении является разделение ответственности между двумя субъектами лечебного взаимодействия – врачом и пациентом (22 %). Полученные данные могут использоваться в качестве определения ведущей модели взаимодействия в процессе лечения – коллегиальной или совещательной.
При применении врачом патерналистской модели взаимодействия 55 % пациентов группы АП ощущают себя вполне комфортно, для 36 % респондентов это не имеет значения, 9 % респондентов раздражаются, так как считают, что врач подавляет их инициативу.
В группе ПБ 18 % чувствуют себя вполне комфортно, 31 % равнодушны, так как для них это не имеет значения, 21 % пациентов раздражаются, так как считают, что врач подавляет их инициативу, 27 % пациентов ощущают себя беспомощными, 3 % респондентов воздержались от ответа.
На основании полученных данных, можно сделать вывод о том, что применение врачом патерналистской модели взаимодействия усугубляет состояние явной (осознаваемой) беспомощности у пациентов и в используемых стратегиях лечебно-профилактического воздействия врачу необходимо избегать патерналистской модели. Интересен тот факт, что наряду с избеганием ответственности за лечение, сниженным доверием к медико-социальным субъектам, наличием беспомощного и пассивного поведения в ситуации стационара, у пациентов в группе ПБ выражен процент респондентов, у которых присутствуют ожидания коллегиальной модели взаимодействия с распределением ответственности за лечение. Таким образом, применяя оптимальную стратегию взаимодействия, в соответствии с ожиданиями пациентов группы ПБ, можно снизить негативное влияние приобретенной беспомощности пациентов на процесс взаимодействия с медико-социальными субъектами и увеличить эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
Анализ мнений пациентов группы АП по поводу факторов, которые помогут улучшить эффективность лечения, показал: 23 % респондентов выделили большее желание выздороветь, 12 % пациентов отметили нехватку воли и упорства в лечении, 21 % респондентов выделили эмоциональный подъем, 11 % – представление, для чего необходимы лечебные мероприятия, 33 % пациентов необходима поддержка окружающих людей.
В группе ПБ в качестве факторов, которые помогут улучшить эффективность лечения, 25 % респондентов отмечают большее желание выздороветь, 35 % – проявление воли и упорства в лечении, 12 % – эмоциональный подъем, 18 % – более понятные и доступные методы лечения, представление, для чего необходимы лечебные мероприятия, выделили 2 % респондентов, поддержку окружающих людей отметили всего 8 %.
Пациенты группы РП на вопрос, что сможет улучишь эффективность лечения выбрали: 6 % – большее желание лечиться, 19 % – проявление воли и упорства в лечении, 17 % – отсутствие равнодушия к процессу лечения, 8 % – эмоциональный подъем, 8 % выделили более понятные и доступные методы лечения, 7 % – представление для чего это нужно, поддержку окружающих людей отметили 32 % респондентов, воздержались от ответов 3 % пациентов группы риска.
Таким образом, пациентам с приобретенной беспомощностью в первую очередь недостает воли и упорства в лечении (30 %) и большего желания лечиться (25 %), а также непонятны используемые методы лечения (18 %). Тем самым в тактике взаимодействия необходимо расставить акценты на положительной динамике и выздоровлении, т.е. врачу желательно постоянно обращать внимание на позитивные изменения в выздоровлении пациента, а также желательно объяснять, для чего необходим тот или иной метод, тем самым вовлекая пациента с приобретенной беспомощностью в процесс лечения.
Заключение
При взаимодействии с пациентами, во избежание втягивания в ситуацию, в которой пациент перекладывает всю ответственность за лечение на врача, и даже на медицину, здравоохранение в целом, врачу полезно учитывать наиболее проблемные гендерно-возрастные группы, которыми являются пациенты старше 60 лет, мужчины в возрасте 30–45 лет, женщины в возрасте 45–60 лет, а также учитывать, что среди мужчин приобретенная беспомощность наиболее выражена в возрасте 30–45 лет (25 %), а среди женщин – в возрасте 45–60 лет (32 %).
Приобретенная беспомощность влияет на ожидания пациентов в области взаимоотношений, определяя возникновение не соответствующих социальной ситуации паттернов поведения: избегание ответственности за лечение, снижение потребности в скором выздоровлении, ориентация на мнение и оценку окружающих, подверженность колебаниям настроения, в основном связанными с межличностными контактами. Поэтому медицинскому персоналу полезно применять поэтапную стратегию взаимодействия с такими пациентами, повышающую ответственность и осознанность пациента за процесс лечения.
В целях оптимизации терапевтического взаимодействия необходимо определить границы общения, выстроить разграничение ответственности и обязанностей, а также привлечь к участию взрослых детей пациента для выработки единой эффективной стратегии, не подпитывающей приобретенную беспомощность пациента, а напротив, стимулирующую его активность, самостоятельность, ответственность. Эмоциональная поддержка, оказываемая врачом, должна быть ориентирована на формирование чувства ответственности у пациента в процессе лечения и расширение спектра его эмоциональных и поведенческих реакций.
Обобщая все вышесказанное, мы сделали вывод о том, что применение врачом патерналистской модели взаимодействия может усугубить состояние явной (осознаваемой) беспомощности у пациентов и в используемых стратегиях лечебно-профилактического воздействия врачу следует избегать патерналистской модели. В качестве оптимальной модели взаимодействия в процессе лечения врачом возможно использовать совещательную модель взаимодействия, при этом ему желательно постоянно обращать внимание на позитивные изменения в выздоровлении пациента, стимулировать его субъектность, тем самым вовлекая пациента с приобретенной беспомощностью в процесс лечения.
Резензенты:
Стризое А.Л., д.ф.н., профессор, заведующий кафедрой социологии ФГАОУ ВПО «Волгоградский государственный университет», г. Волгоград;
Антонова А.Л., д.соц.н., профессор кафедры теории и истории социологии ФГАОУ ВПО «Уральский Федеральный Университет имени первого Президента России Б.Н. Ельцина», г. Екатеринбург.
Работа поступила в редакцию 29.12.2014.