Среди наиболее важных и неотложных задач, стоящих перед медицинским сообществом в последние десятилетия особое значение привлекает решение комплекса проблем, связанных со старением населения. При этом одним из актуальных вопросов гериатрии являются болезни органов дыхания, которые занимают важнейшее место в структуре патологии пожилого и старческого возраста, оказывая существенное влияние на качество и продолжительность жизни [1]. Несмотря на достижения в этиологической верификации пневмонии и внедрение современных высокоэффективных антибактериальных препаратов, внебольничная пневмония (ВП) во всем мире остается одной из главных причин смертности больных пожилого и старческого возраста, а хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одной из основных причин ранней инвалидизации пациентов и ухудшения качества жизни пожилых людей [2].
Цель работы. Оптимизация диагностики острых и хронических неспецифических заболеваний легких у пожилых пациентов и их осложнений на основе комплексного анализа изменений уровня трансферрина и лактоферрина в сыворотке крови в сопоставлениях с показателями иммунограммы.
Методика исследования. Содержание трансферрина и лактоферрина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем «Вектор», согласно прилагаемых к ним инструкций. Обследовано 60 больных с ВП старших возрастных групп, 30 пациентов с ВП молодого возраста, 40 практически здоровых пожилых лиц и 30 пациентов с ХОБЛ.
Результаты. Было установлено, что содержание трансферрина в сыворотке крови соматически здоровых людей пожилого возраста равно в среднем 2507,6±27,5 нг/мл, а у здоровых молодых лиц - 3088,6±29,4 нг/мл. Полученные данные свидетельствуют о наличии достоверных возрастных различий (p<0,05), причем снижение количества трансферрина в пожилом возрасте у соматически здоровых лиц можно объяснить инволютивными изменениями гомеостаза. Различий в уровнях трансферрина в сыворотке крови в зависимости от пола у доноров не выявлено, что согласуется с данными литературы.
Анализ показателей содержания сывороточного трансферрина у больных с ВП в зависимости от их возраста позволил выявить достоверные различия (p<0,05). Уровень трансферрина оказался выше у больных ВП молодого возраста, по сравнению с пожилыми и лицами старческого возраста. У больных с ВП в молодом возрасте содержание сывороточного трансферрина составило 2786,3±42,3 нг/мл, а у больных ВП пожилого и старческого возрастов - 2201,8±48,1 нг/мл и 1974,5±32,4 нг/мл соответственно. Можно предположить, что низкие концентрации трансферрина у лиц старших возрастных групп характеризуют силу ответной защитной реакции. У основной массы пациентов молодого возраста с ВП концентрация трансферрина в крови в фазу разрешения ВП повышалась и достигала уровня 3178,2±56,5 нг/мл. Лишь у небольшой группы (9% случаев) в фазе разрешения ВП содержание белка оставалось на низких уровнях и колебалось в пределах от 2186,8 до 2500,7 нг/мл. В этой группе, как правило, отмечалось затяжное течение ВП с формированием очагового пневмосклероза. У больных пожилого и старческого возрастов ВП концентрация трансферрина была достоверно (p<0,01) более низкой по сравнению с практически здоровыми лицами пожилого возраста. При этом имел место разброс в уровнях содержания трансферрина в крови, и, как показали наблюдения, эти различия были связаны с фазой заболевания. Так, в фазу реконвалесценции у пожилых пациентов с ВП концентрация трансферрина в сыворотке крови увеличивалась по сравнению с фазой разгара (при колебаниях уровней от 1983,4 нг/мл до 2503,6 нг/мл). Средний же уровень показателя в фазе разрешения приближался к контролю (2483,82±39,7 нг/мл). Достоверное, по сравнению с нормой, повышение содержания трансферрина в крови в период реконвалесценции зафиксировано у 39% больных, а в 61% случаев уровень изучаемого белка оставался низким. Из 61% случаев с низким уровнем трансферрина в крови – у 41% больных этот пониженный показатель не возвращался к контрольным значениям не только при переходе активного воспаления в стадию разрешения, но и в фазе реконвалесценции. У лиц старческого возраста с ВП наблюдалась аналогичная тенденция в динамике концентрации трансферрина, что и у лиц пожилого возраста. По нашим наблюдениям нормализация содержания трансферрина в крови в фазу реконвалесценции характеризует благоприятное течение ВП. Гипотрансферринемия в фазу реконвалесценции у пожилых больных с ВП, как и у молодых пациентов, соответствовало случаям затяжного течения заболевания с формированием склеротических процессов в легких. У пожилых больных с ХОБЛ концентрации трансферрина в крови в среднем составили 2348,4±49,2 нг/мл. Пониженный показатель (по сравнению с соматически здоровыми лицами в возрасте старше 60лет) не возвращался контрольным значениям при переходе активного воспаления в стадию ремиссии. Этот факт мы объясняем тем, что у 30 пациентов с ХОБЛ во всех случаях имелись необратимые осложнения, такие как эмфизема легких, диффузный и очаговый пневмофиброз, дыхательная недостаточность.
Известно, что многие особенности течения воспалительного процесса определяют нарушения в состоянии иммунологической реактивности организма. При этом факторы неспецифической защиты организма, к которым относится и трансферрин, связаны с другими компонентами гомеостаза и, в первую очередь с факторами иммунитета. У соматически здоровых лиц старше 60 лет и при острой бронхолегочной патологии имел место сбалансированный Т-иммунодефицит.
Установлено, что у больных старше 60 лет при не осложненном течении ВП преобладала активация иммунной системы, а при затяжном течении пневмонии и в случаях её осложнения имела место иммунная недостаточность. Фагоцитарная активность нейтрофилов по фагоцитозу и фагоцитарному числу снижалась в большей степени у пожилых пациентов с ВП. Проведенные наблюдения показали, что данные о содержании трансферрина в крови, наряду с показателями Т – клеточного звена иммунитета у пожилых, могут иметь определенное значение в оценке прогноза ВП. Между значениями сывороточного трансферрина и показателями абсолютного количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов у больных ВП пожилого возраста корреляционный анализ позволил выявить умеренной силы положительные корреляционные связи (r=0,61, r=0,59 соответственно, p<0,01). При снижении уровня трансферрина в сыворотке крови низким было абсолютное количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов. Те же тенденции в корреляционных связях отмечены у пожилых больных ВП между значениями трансферрина в крови и показателями относительного количества Т-хелперов (r=0,58, p<0,01).
Полученные данные свидетельствуют о том, что динамика содержание в крови трансферрина при ВП и ХОБЛ у больных старше 60 лет характеризует состояние легких и свидетельствует либо о затяжном течении заболеваний, либо о возможном развитии осложнений. Низкие концентрации трансферрина при выписке из стационара у многих пожилых пациентов с ВП и ХОБЛ указывает на неполное клиническое их выздоровление. По данным рентгенологического исследования при ВП у лиц старше 60 лет инфильтрация в легких у части больных ещё сохранялась, у других пациентов формировался очаговый пневмофиброз. В то же время, данные традиционного лабораторного исследования (лейкоцитоз, СОЭ, СРП) свидетельствовали об отсутствии активного воспаления в легочной ткани. Полагаем, что в таких случаях реабилитационно - восстановительные мероприятия должны проводиться активно и достаточно длительно, до нормализации таких острофазовых показателей воспаления, как сывороточный трансферрин.
Определение содержания уровня лактоферрина в сыворотке крови у практически здоровых лиц старше 60 лет показало, что он в среднем составляет 1878,5±301,2 нг/мл. У практически здоровых лиц в возрасте старше 60 лет уровень содержания лактоферрина в сыворотке крови достоверно выше (p<0,05), чем у доноров молодого возраста.
Как и у молодых, так и у соматически здоровых лиц пожилого возраста не выявлено статистически достоверных различий в концентрациях лактоферрина в сыворотке крови в зависимости от пола.
У больных ХОБЛ в возрасте старше 60 лет содержание сывороточного лактоферрина достоверно (p<0,05) ниже, чем у практически здоровых лиц того же возраста. Среднее содержание лактоферрина у пожилых больных с ВП было ниже контрольных значений (1583,2+3,64 против 1805,7+27,9). Однако при этом имел место достаточно широкий разброс показателей лактоферрина. Наиболее высокие показатели содержания лактоферрина в сыворотке крови у больных старших возрастных групп с острой и хронической бронхолегочной патологией были зафиксированы при ВП. Как свидетельствуют проведенные наблюдения в динамике, эти различия могли ассоциироваться с особенностями клинического течения заболевания. Гиперлактоферринемия (2179,7–2378,9 нг/мл) была характерна для благоприятного течения ВП. Гиполактоферринемия (1012,2–1577,3 нг/мл) была присуща случаям затяжного течения с развитием осложнений. Установленный факт, возможно, иллюстрирует имеющиеся в литературе данные, что лактоферрин обладает иммуномодулирующими свойствам, а определение его в сыворотке крови перспективно для ранней диагностики гнойных осложнений. Анализ показателей содержания сывороточного лактоферрина в группах больных с ВП в зависимости от их возраста выявил достоверные различия (p<0,01) между молодыми и пожилыми пациентами. Содержание белка в крови оказалось выше у пациентов молодого возраста, по сравнению с пожилыми. У молодых больных с ВП содержание сывороточного лактоферрина составил 2542,3±8,47 нг/мл, а у лиц пожилого возраста - 1583,2±3,64 нг/мл. Проведенный корреляционный анализ позволил выявить положительную связь между значениями сывороточного лактоферрина и показателями лейкоцитов в периферической крови у пожилых больных ВП (r=0,53, p<0,01). Отмечена умеренной и слабой силы отрицательная корреляционная связь между значениями сывороточного лактоферрина и показателями относительного количества сегментоядерных нейтрофилов у пожилых больных ВП (r=-0,58, p<0,01). Различия в содержании ЛФ в крови больных ВП характеризовали особенность клинического течения заболевания у пожилых пациентов. При благоприятном течении ВП у пожилых больных показатели лактоферрина в крови имели положительную корреляционную связь с уровнем фибриногена (r=0,52, p<0,01). При неблагоприятном же течении у пациентов отмечалась отрицательная корреляционная связь между этими показателями (r=-0,47, p<0,01). Между значениями сывороточного лактоферрина и показателями абсолютного количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов при ВП у пожилых больных корреляционный анализ выявил умеренной силы положительные корреляционные связи (r=0,57, r=0,55 соответственно, p<0,01). При низких значениях лактоферрина в сыворотке понижено абсолютное количество лимфоцитов и число Т-лимфоцитов в сыворотке крови понижено абсолютное количество лимфоцитов и Т- лимфоцитов. Те же тенденции в корреляционных связях отмечены у пожилых больных ВП между значениями содержания лактоферрина и показателями относительного количества Т-хелперов (r=0,54, p<0,01). Уже в первые дни пребывания пожилых больных с ВП в клинике у них прогнозировалось и действительно имели место благоприятноге течение процесса, если при этом выявлялась гиперлактоферринемия (2179,7-2378,9 нг/мл) на фоне повышения абсолютного количества Т-лимфоцитов (на 20% от контроля). Затяжное течение ВП наблюдалось, если при поступлении больных в клинику у них имелась гиполактоферринемия (1012,2-1577,3 нг/мл), снижение как относительного (на 10% от контроля), так и абсолютного (на 49% от контроля) количества Т-лимфоцитов, относительного количества Т-хелперов (на 20% от контроля).
Заключение. Установлена высокая информативная ценность целевого исследования уровня сывороточного острофазового железосодержащего белка трансферрина и лактоферрина в оценке активности воспаления при ВП и ХОБЛ у пожилых пациентов и прогнозировании их исхода. Исследование содержания уровня трансферрина и лактоферрина у пожилых больных с ВП в динамике заболевания позволяет установить особенности его течения. Анализ корреляционных связей между показателями содержания трансферрина и лактоферрина в крови и иммунограммы позволяет считать, что снижение уровня сывороточного трансферрина и лактоферрина прямо отражает недостаточность в Т-клеточном звене иммунитета.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Трубников Г.А. Экологические аспекты заболеваний легких и новые подходы к диагностике, лечению болезней органов дыхания. Автореф. дисс……доктора мед. наук. – А. 1997.-91с.
- Яценко М.К. Клинико-диагностическое значение исследования железосодержащих протеинов и Р-белков при неспецифических заболеваниях легких у пожилых. Автореф. дисс…..кандидата мед. наук.-А., 2001.-23с.
Работа представлена на II научную международную конференцию «Фундаментальные исследования в биологии и медицине», Черногория (Бечичи), 8-15 июня 2007 г. Поступила в редакцию 16.05.2007 г.