Таз как структурно-функциональное образование является сложной системой с особенностями анатомии, биомеханики и кинематики. В течение последних десятилетий проблема травматизма в целом и повреждений таза в частности, включая множественные и сочетанные травмы, остается одной из актуальнейших не только в травматологии, но и в организации здравоохранения и живо обсуждается на научных медицинских форумах [1, 2, 23, 28].
Связь таза с нижними конечностями и позвоночником обусловливает негативное влияние любых его повреждений на всю костно-мышечную систему человека. Частота переломов костей таза (ПКТ) в настоящее время не имеет тенденции к снижению, составляя от 4 до 17 % среди всех переломов скелета [7, 8, 32]. Сочетанные повреждения среди ПКТ составляют 12–34 % [16, 43]. Что касается локализации изолированных ПКТ, то некоторые авторы считают, что чаще всего верифицируются переломы седалищной кости – 53 % [5]. Другие исследователи приоритет по частоте отдают разрывам лобкового симфиза, крестцово-подвздошного сочленения, переломам ветвей лонных костей и крыла подвздошной кости [9, 47].
Абсолютно нестабильные повреждения наблюдаются у 37–44 % пострадавших, а повреждения с синдромом вертикальной нестабильности в переднем полукольце – у 40–52 % пострадавших [3, 13].
Вместе с тем ряд специалистов полагает, что среди ПКТ преобладают множественные повреждения [2].
Большинство хирургов констатирует, что любые переломы таза сопровождаются значительной кровопотерей, болевым синдромом, возможностью повреждения внутренних органов и нервных сплетений и, как следствие этого, клинической картиной шока, что позволяет расценивать состояние пострадавшего как тяжелое [7, 12, 22].
Политравма, где ведущее повреждение – ПКТ, является основной причиной смертности трудоспособного населения [15, 16]. Летальность при ПКТ, по данным ряда исследователей, составляет от 3 % при стабильной гемодинамике до 80 % при нестабильной [2, 29, 49].
Среди пострадавших с тяжелыми множественными и сочетанными ПКТ в течение первых 3 часов с момента травмы уровень смертности достигает 30–55 %. Из них 1–10 % умирали при транспортировке [23]. По данным других авторов, при политравме в сочетании с переломами таза на месте происшествия погибает 60 % пострадавших и 1 % от общего числа при транспортировке [22]. В поздние сроки при ПКТ уровень летальности составил от 10 до 42 % случаев, в группе пострадавших с сочетанной травмой – до 72 % [33, 36].
Приоритет среди причин смертельных исходов у пострадавших с ПКТ (до 50–70 %) принадлежит травматическому и геморрагическому шоку. При его констатации на догоспитальном этапе погибает более 65–70 % травмированных. На втором месте находится кровотечение как причина смертельного исхода (20–25 % случаев). Из осложнений, приводящих к смерти в поздние сроки после травмы, превалируют сепсис, почечная недостаточность, пневмония (6–10 %) [11, 19, 33].
Инвалидами признаются 30–50 % пациентов, перенесших ПКТ [2, 5]. Высокий процент смертности и инвалидизации, значительные потери трудоспособности и, как следствие этого, материальные затраты – все это является актуальной медико-социальной проблемой во всем мире [1, 19, 50].
В структуре сочетанных травм переломы таза составляют 17–39 % [15, 47, 50]. По мнению многих авторов, наибольшую опасность представляют нестабильные переломы костей таза, а также полифокальные его повреждения в структуре которых есть переломы вертлужной впадины и повреждения тазового кольца [2, 19, 47]. При политравме повреждения, тазового кольца верифицируются в 20–30 % случаев [30, 42]. Чаще всего переломы костей таза сочетаются с травмой органов малого таза, а именно мочевого пузыря и уретры [17].
Повреждения органов брюшной полости при переломах и разрывах костей и сочленений таза наблюдаются у 10–20 % пострадавших [6]. Закрытая травма груди встречается у 30 % пострадавших с повреждениями тазового кольца, сочетание повреждений таза с ЧМТ отмечаются у 30–40 % пострадавших, а сочетание повреждений ОДА и травмы таза – у 40 % пострадавших [15, 43].
Что касается причин нестабильных ПКТ, то в литературе на этот счет нет единого мнения. Ряд авторов выделяет дорожно транспортные происшествия, как основную причину нестабильности ПКТ [18]. Вместе с тем другие исследователи сообщают о снижении доли автотравм в структуре ПКТ с 76 до 45 % и увеличении в 2,2 раза (с 22 до 50 %) доли кататравм [5].
Виды повреждений таза многообразны, и как отечественные, так и зарубежные ортопедо-травматологи до сих пор не имеют единого мнения о принципах систематизации ПКТ. При наличии более чем 100 классификаций ряд исследователей продолжает предлагать свои авторские модификации [18]. Вместе с тем такие классификации признаны только заинтересованными в них коллективами инициативных авторов.
Многие хирурги полагают, что повреждения тазового кольца и переломы вертлужной впадины нельзя объединять в одной классификации, т.к. для диагностики и лечения этих повреждений применяются различные методы, тактика, хирургические доступы, средства фиксации [2].
В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях РФ хирурги в основном пользуются несколькими классификациями. Классификация А.В. Каплана (1967), подразделяющая повреждения таза на простые и дезинтегрирующие, применяется довольно редко [14]. Классификация E. Letournel (1993), а также созданная на ее базе классификация группы АО/ASIF применяется для переломов вертлужной впадины [38]. Переломы крестца некоторые хирурги предпочитают, дифференцировать по F. Denis (1988) с выделением 3 зон повреждений в плане риска развития неврологических нарушений [27]. H.R. Mostafavi и P. Tometta (1996) предложили классификацию ПКТ по отношению к тазу как к биомеханической системе, различая при этом три вида нестабильности переломов таза [41].
Одной из самых распространенных является классификация M.Tile (1980), соединившая в себе ряд особенностей повреждений, учитывающая как возможные зоны разрывов тазового кольца, так и степень нестабильности таза [49]. При этом данная классификация позволяет осуществлять решение вопросов лечебной тактики и прогноза исходов травмы. Однако самая распространенная классификация – европейской ассоциации остеосинтеза (АО) AO/ASIF – предложенная в 1990 году M.E. Muller [43]. Эта классификация соединяет концепции направления травматического воздействия и стабильности и в то же время дает возможность выбора способа лечения и прогноза ближайших и отдаленных результатов.
Диагностика изолированных ПКТ при объективном обследовании базируется на местной симптоматике и проявляется, как правило, болевым синдромом и нарушением статико-динамической функции. Пальцевое исследование прямой кишки также считается обязательным [6, 16, 23, 32]. Также в литературе описаны и применяются в практике ряд патогномоничных симптомов, характерных для разных локализаций переломов таза (Лозинского, Ларрея, Вернейля и др.).
Что касается инструментальных методов, то во всех случаях должна проводиться обзорная рентгенография таза и две (краниальная и каудальная) проекции тазового кольца. При подозрении на повреждение крестцово-подвздошного сочленения проводится рентгенография в других проекциях, ориентированных на ромб Михаэлиса [10].
Вместе с тем некоторые исследователи полагают, что на рентгенограммах остаются нераспознанными до 5–12 % повреждений таза [21]. Особенно это касается повреждения структур, формирующих задний отдел тазового кольца.
Мультиспиральная компьютерная томография позволяет получить как объемное изображение таза, так и томограммы структур таза. Этот метод исследования значительно уменьшает вероятность диагностической ошибки и должен являться стандартом в диагностике [4].
K.C. Ip et al. (2014) и ряд других авторов рекомендуют применять ангиографию таза при неэффективности интенсивной инфузионной терапии, нестабильности гемодинамики и подозрении на повреждение крупных сосудов [24, 35, 39, 40, 44]
Однако, несмотря на наличие современных инструментальных методик диагностики, ряд авторов обращает внимание на тот факт, что большинство ошибок в диагностике ПКТ, особенно при сочетанной травме, констатируется на этапе первичного осмотра, когда врач не придает должного значения клинической картине перелома таза, акцентируя свое внимание на травмах других локализаций [15, 39]. Так, по данным Р.П. Матвеева (2008), удельный вес прижизненно не диагностированных повреждений при политравме определен при травме таза в 10,5 % случаев. В подавляющем большинстве (до 73 %) среди случаев нераспознанных повреждений таза верифицируется разрыв крестцово-подвздошного и лонного сочленений [15].
По мнению большинства исследователей, на успех лечения ПКТ оказывают влияние организационные и технологические аспекты [45].
Среди организационных параметров неизменными в последние годы остаются транспортировка, правило «золотого часа», и организация работы травмоцентров на федеральных автомобильных трассах вне крупных городов и мегаполисов [25, 48].
Что касается технологических аспектов, то некоторые хирурги продоложают отдавать предпочтение консервативному лечению, объясняя это высоким риском хирургического вмешательства [19, 20].
Однако большинство исследователей невысокую эффективность консервативного лечения ПКТ считают главной причиной развития посттравматической деформации таза и выхода пациентов на инвалидность [11, 16, 29, 34]. Эти авторы рекомендуют хирургическое лечение в ближайшие часы после травмы.
Широкое распространение в хирургическом лечении ПКТ получил метод внешней фиксации, благодаря относительной простоте и минимальной травматичности. Он обеспечивает уменьшение интенсивности болевого синдрома и обеспечивает остановку кровотечения, оставаясь минимально инвазивным [26].
Альтернативной оперативной методикой является погружной остеосинтез. У этого метода существует ряд достоинств: возможность анатомического восстановления тазового кольца, стабильная фиксация, облегчающая уход и лечение больных с политравмой [46].
Неблагоприятные исходы при тяжелых ПКТ обусловливают стойкую инвалидизацию, профнепригодность или затрудненную социальную адаптацию у 5–27 % больных, из которых 42–62 % пациентов становятся инвалидами вследствие тяжелых повреждений вертлужной впадины и оскольчатых переломов костей таза [37, 42].
Таким образом, анализ данных современной литературы по вопросам переломов костей таза демонстрирует, что у этой проблемы в настоящее время нет однозначного решения. Частота переломов таза не имеет тенденции к снижению, организационные вопросы (медицинская эвакуация, транспортная иммобилизация, создание специализированных травмоцентров) окончательно не решены. Технологические аспекты, касающиеся сугубо диагностики и лечения, также отличаются по стандартам в регионах и зачастую зависят от опыта и предпочтений хирурга. Эти обстоятельства определяют необходимость проведения ряда научных изысканий с целью оптимизации организационных и технологических аспектов для улучшения результатов обследования и лечения пострадавших с переломами костей таза.
Рецензенты:
Москалев В.П., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург;
Зиновьев Е.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет» Минздрава России, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 29.12.2014.