Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,798

Проблема совершенствования системы медицинского обеспечения пострадавших в чрезвычайных ситуациях при сочетанных черепно-мозговых и скелетных травмах (СЧМСТ) не теряет своей актуальности в связи со сложностью и непредсказуемостью повреждений [1, 2, 4–6]. Кроме того, по нашим данным, практически у половины пострадавших выявляется алкогольное опьянение разной степени выраженности или алкоголизм в анамнезе [3]. Период реабилитации при сочетанных черепно-мозговых и скелетных травмах нередко осложняется нозокомиальной пневмонией, при этом данное осложнение чаще встречается у лиц, злоупотребляющих алкоголем или получивших травму в состоянии тяжелого алкогольного опьянения. Так, в наших наблюдениях течение травматической болезни осложнилось нозокомиальной пневмонией у лиц без наличия алкогольных проблем в 32 % случаев, а у лиц с указанием на злоупотребление алкоголем в анамнезе – в 56 % случаев при равной степени тяжести травмы, что статистически достоверно при p < 0,001. При этом течение пневмонии было более затяжным у лиц с алкогольными проблемами, что предположительно может быть связано с дисфункцией иммунных механизмов, сформированных на почве алкогольного злоупотребления.

Целью исследования было рассмотрение роли регуляторно-клеточных и гуморальных механизмов иммунного ответа в патогенезе СЧМСТ, осложненной пневмонией, в зависимости от злоупотребления алкоголем в анамнезе.

Материал и методы исследования

В исследование были включены 62 пациента с травматической болезнью вследствие СЧМСТ, осложнённой нозокомиальной пневмонией. Возраст обследованных больных от 28 до 50 лет, в среднем 34 ± 1,6 года. Длительность развития нозокомиальной пневмонии составила в среднем 48,2 часа при колебаниях от 48 до 96 часов. Все пациенты были мужского пола.

Контрольную группу составили 80 здоровых доноров-мужчин, обследованных в отделении переливания крови и признанных практически здоровыми. Возраст доноров колебался, от 31 до 54 лет, составляя в среднем 42,4 ± 2,1 г.

В зависимости от наличия алкогольных проблем в анамнезе были сформированы 2 группы:

1 группа – сочетание черепно-мозговой и скелетной травмы (СЧМСТ) – 32 пациента;

2 группа – сочетание черепно-мозговой и скелетной травмы с алкогольными проблемами в анамнезе (СЧМСТ + АА) и положительными биохимическими маркерами алкогольного потребления – 30 пациентов.

Резерв здоровья оценивался у больных на момент поступления в клинику, а также при постановке диагноза «нозокомиальная пневмония» по системе APACHE–II (Acute Physiological Chroniс Health Evоlution – шкала оценки острых и хронических изменений), а также система SOFA (Sepsis – related Organ Failure Assessments или Score Seguential Organ Failure Assessment – шкала оценки степени полиорганной недостаточности, основных систем организма).

Определение уровня иммунорегуляторных клеточных субпопуляций: СD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и CD95. Оценка иммунного статуса включала определение относительного и абсолютного содержания различных субпопуляций лимфоцитов методом проточной цитофлюориметрии (FACScan, Becton Dickinson) с помощью моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва). Забор крови осуществлялся при поступлении больного в стационар (1 исследование), на 3 сутки (2 исследование), на 7 сутки (3 исследование) и на 14 сутки (4 исследование) проводимой терапии.

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Stat Soft Statistica 6.0, 2000.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение иммунологического статуса больных необходимо проводить с учетом как гуморального, так и клеточного звена иммунной системы, в связи с чем было исследовано состояние субпопуляционного звена клеточного иммунитета, у больных с СЧМСТ, в дальнейшем осложнившейся нозокомиальной пневмонией, в зависимости от алкогольного потребления в анамнезе. Проводилось исследование динамики изменения уровня иммунорегуляторных клеток CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и CD95 на фоне проводимого лечения. Исследование проводилось на момент развития нозокомиальной пневмонии, на 7 сутки и на 14 сутки проводимой терапии (табл. 1).

Таблица 1

Динамика изменения уровней субпопуляционного состава клеточного звена иммунитета на фоне проводимой терапии

Примечание. * – Р < 0,05 по сравнению с контрольными значениями.

К 7 суткам проводимой терапии наблюдались различные изменения показателя CD3 в 1 группе до 80,4 ± 1,7 кл/мкл, (Р < 0,05). Во 2 группе уровень данного показателя составил 55,1 ± 1,5 кл/мкл (Р < 0,05). К 14 суткам проводимой терапии отмечалось снижение уровня CD3 в 1 группе до 75,4 ± 1,7 кл/мкл, тогда как во 2 группе отмечалось небольшое увеличение данного показателя до 57,4 ± 1,2 (Р < 0,05).

Анализ результатов исследования динамики изменения уровня CD4 хелперной субпопуляции выявил высокий уровень данного показателя на момент развития нозокомиальной пневмонии в группе 1 и некоторое повышение на 7 сутки терапии, затем снижение на 14 сутки, не достигающее, однако, контрольных значений. Во 2 группе уровень CD4 изначально был снижен, на 7 сутки произошло еще большее достоверное его снижение, до 22,4 ± 1,2 кл/мкл (Р < 0,05), и незначительное повышение на 14 сутки. На 14 сутки проводимой терапии уровень CD4 у больных 1 и 2 группы достоверно различался (Р < 0,05).

На момент развития нозокомиальной пневмонии у больных с СЧМСТ 1 группы уровень CD8 клеток диагностировался выше контрольных значений, а у больных 2 группы – ниже контрольных значений. На фоне проводимой терапии к 7 суткам отмечалось незначительное повышение уровня CD8 клеток в группе 1 и дальнейшее снижение данного показателя в группе 2. Так, в 1 группе уровень CD8 клеток составил 32,7 ± 4,1 кл/мкл, во 2 группе произошло снижение до 14,8 ± 1,3 кл/мкл.

К 14 суткам проводимой терапии отмечается снижение уровня CD8 клеток, но не до контрольных значений. В 1 группе уровень CD8 клеток составил 25,3 ± 1,7 кл/мкл, во 2 группе отмечалось небольшое повышение до 16,4 ± 1,3 кл/мкл.

При анализе табл. 1 видно, что на момент развития нозокомиальной пневмонии уровень CD16 клеток превышал контрольные значения в группе 1, а в группе 2 отмечалось снижение данного показателя по сравнению с контрольными значениями. На фоне проводимой терапии к 7 суткам произошло повышение уровня CD16 клеток в группе 1, до 19,6 ± 1,1 кл/мкл, во 2 группе данный показатель снизился до 8,2 ± 2,1 кл/мкл.

К 14 суткам проводимой терапии в группах больных с СЧМСТ без АА отмечалось достоверное снижение данного показателя. В 1 группе до 14,2 ± 1,1 кл/мкл, во 2 группе отмечалось незначительное повышение данного показателя до 9,3 ± 1,0 кл/мкл.

При анализе табл. 1 видно, что уровень CD19 клеток на момент развития нозокомиальной пневмонии достоверно превышает контрольные значения, а во 2 группе больных происходит понижение в 0,7 раза.

На фоне проводимой терапии к 7 суткам отмечалось некоторое повышение уровня CD19 клеток по сравнению с исходными показателями. Так, в 1 группе уровень CD19 клеток повысился до 14,9 ± 1,4 кл/мкл, во 2 группе произошло снижение данного показателя до 5,4 ± 1,4 кл/мкл.

К 14 суткам проводимой терапии произошло достоверное снижение уровня CD19 клеток, но не до контрольных значений. Так, в 1 группе уровень CD19 снизился до 10,2 ± 1,3 кл/мкл, во 2 группе отмечалось незначительное повышение до 6,5 ± 1,4 кл/мкл.

При исследовании уровня CD95 клеток на момент развития нозокомиальной пневмонии отмечено некоторое повышение данного показателя у больных 1 группы и снижение во 2 группе. К 7 суткам проводимой терапии произошло незначительное достоверное повышение уровня CD95 клеток, причем больше в 1 группе. В 1 группе уровень CD95 клеток вырос до 1,6 ± 0,4 кл/мкл, во 2 группе произошло снижение до 0,4 ± 0,1 кл/мкл. К 14 суткам проводимой терапии отмечено снижение уровня CD95 клеток по сравнению с 7 сутками у больных группы 1 и незначительное повышение данного показателя у больных 2 группы. Так, в 1 группе уровень CD95 клеток снизился до 1,1 ± 1,9 кл/мкл. Во 2 группе уровень показателя незначительно возрос до 0,5 ± 1,3 кл/мкл.

Для исследования гуморального звена иммунной системы проводилось определение содержания IgА, IgM и IgG.

Как видно из табл. 2, к 7 суткам проводимой терапии уровень IgА достоверно повысился по сравнению с контрольными значениями в 1 группе в 5,7 раза до 10,3 ± 0,7 г/л (Р < 0,05). Во 2 группе произошло снижение в 0,6 раз, что составило 0,7 ± 1,3 г/л (Р < 0,05) (табл. 2).

По-видимому, такое значительное повышение уровня IgА в группе 1 к 7 суткам связано с фазностью антителообразования, необходимой для достаточной защиты организма, а также с тем, что IgА в основном синтезируется В-лимфоцитами лимфоидной ткани слизистых оболочек.

К 14 суткам произошло достоверное снижение уровня IgА в 1 группе, но не до контрольных значений (Р < 0,05). Так, в 1 группе уровень IgА снизился до 4,1 ± 0,6 г/л, а во второй группе отмечено незначительное повышение до 0,9 ± 0,4 г/л. Следует отметить, что у больных с СЧМСТ без АА уровень IgА более повышается к 7 суткам, что является достаточным для полноценного иммунного ответа.

Таблица 2

Динамика изменения уровня антителообразования на фоне проводимой терапии

Примечание. * – Р < 0,05 по сравнению с контрольными значениями.

При исследовании содержания IgM на момент развития нозокомиальной пневмонии отмечается достоверное повышение его уровня в 1 группе, а у больных 2 группы отмечается понижение данного показателя (Р < 0,05). Так, в 1 группе содержание IgM составило 2,7 ± 0,3 г/л, во 2 группе – 0,4 ± 0,2 г/л. В 1 группе к 7 суткам проводимой терапии уровень IgM достоверно повысился до 2,9 ± 0,2 г/л, а к 14 суткам произошло снижение до 2,7 ± 0,5 г/л (Р < 0,05). Во 2 группе к 7 суткам проводимой терапии уровень IgM достоверно снизился до 0,2 ± 0,3 г/л (Р < 0,05), а к 14 суткам произошло незначительное повышение до 0,3 ± 0,2 г/л.

Уровень IgM существенно более низкий у больных с СЧМСТ + АА, причем нормализация уровня IgM до контрольных значений к 14 суткам не происходит в обеих группах.

К 7 суткам уровень IgG в 1 группе достоверно вырос в 1,2 раза, во 2 группе произошло снижение данного показателя в 0,8 раз по сравнению с контрольными значениями (Р < 0,05). Рост уровня IgG значительно выше в группах больных с СЧМСТ без АА. На фоне проводимой терапии к 14 суткам происходило снижение уровня IgG до контрольных значений в 1 группе больных. Во 2 группе происходило незначительное повышение уровня IgG к 14 суткам, но до контрольных значений не происходило (Р < 0,05). Уровень IgG к 14 суткам во 2 группе составил 10,2 ± 1,3 г/л.

Суммируя результаты исследования динамики изменения уровней IgА, IgM и IgG, можно говорить о том, что на уровень достаточного антителообразования, необходимого для эффективной защиты организма от развившейся нозокомиальной пневмонии, отрицательно влияет алкоголизация в анамнезе травмированного пациента.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют о том, что иммунодефицитное состояние, характерное для лиц с травматической болезнью, отягощенной алкогольным потреблением, проявляется не только недостаточностью в гуморальном звене иммунной системы и выражается в значимом снижении уровней иммуноглобулинов, но и недостаточностью клеточного звена иммунитета.

Полученные данные позволяют предположить, что патогенетические механизмы у лиц, получивших сочетанную травму, отличаются в зависимости от алкогольного отягощения, что накладывает отпечаток на клиническое течение и обусловливает необходимость дифференцированного терапевтического подхода.

Черепкова Е.В., д.м.н., научный сотрудник, ФГБУ «НИИ физиологии и фундаментальной медицины» СО РАМН, г. Новосибирск;

Хаснулин В.И., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН, г. Новосибирск.

Работа поступила в редакцию 25.12.2014.