Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,087

PHYSICAL PERFORMANCE IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM

Shiryaeva A.V. 1 Popova M.A. 2
1 Clinical city polyclinic № 2
2 Surgut State University
Проведено исследование влияния субкомпенсации гормонального фона у пациентов с субклиническим гипотиреозом и ишемической болезнью сердца (ИБС) на пройденную дистанцию при проведении теста шестиминутной ходьбы (ТШХ), прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) после нагрузки, клиническое сопровождение во время проведения пробы. Исходно достоверных различий в дистанции, пройденной при проведении теста шестиминутной ходьбы, дополненного динамичной электрокардиографией, а также исходной ЧСС, приросте ЧСС на физическую нагрузку в группе пациентов с сочетанием субклинического гипотиреоза и ИБС и в контрольной группе выявлено не было. У пациентов с сочетанной патологией исходно зарегистрировано статистически достоверное уменьшение величины дистанции, пройденной по ТШХ по сравнению с должной. Для больных субклиническим гипотиреозом и ишемической болезнью сердца после назначения гормонозаместительной терапии было выявлено умеренное уменьшение одышки при выполнении пробы шестиминутной ходьбы. Показатели пройденной дистанции в исследуемой группе пациентов статистически незначимы по отношению к аналогичным показателям теста шестиминутной ходьбы до включения в лечение левотироксина.
The influence of subcompensation hormonal levels in patients with subclinical hypothyroidism (SH) and coronary heart disease (CHD) on distance test six-minute walk increase in heart rate after exercise, clinical support during the test. The initial significant differences in the distance made the test six-minute walk, supplemented dynamic electrocardiography, as well as baseline heart rate, increase heart rate physical activity in patients with a combination of subclinical hypothyroidism and ischemic heart disease and in the control group were not identified. In patients with combined pathology of the initial registered a statistically significant decrease in the distance compared to the need. For patients with subclinical hypothyroidism and СHD after the appointment hormonesensitive therapy revealed a moderate decrease in shortness of breath when performing tests of the six-minute walk. Indicators sailed distance in the studied group of patients were not statistically significant compared to the same indicators test six-minute walk to the inclusion in the treatment of levothyroxine.
subclinical hypothyroidism
coronary heart disease
the test six-minute walk
1. Kaverzina M.Ju. Kachestvo zhizni i osobennosti terapii subklinicheskogo gipotireoza u bol’nyh ishemicheskoj bolezn’ju serdca // Prikladnye informacionnye aspekty mediciny. 2011. no. 14. рр. 49–55.
2. Karas’ A.S., Obrezan A.G. Shhitovidnaja zheleza i serdce // Klin. i jeksper. tireoidol. 2009. no. 5 (3). рр. 37–41.
3. Panchenkova L.A., Troshina E.A., Jurkova T.E. i dr. Tireoidnyj status i serdechno-sosudistaja sistema // Rossijskie medicinskie vesti. 2000. no. 1. рр. 18–25.
4. Panchenkova L.A., Jurkova T.E., Shelkovnikova M.O. i dr. Fizicheskaja rabotosposobnost’ bol’nyh ishemicheskoj bolezn’ju serdca s subklinicheskoj disfunkciej shhitovidnoj zhelezy // Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2003. no. 2. рр. 17–22.
5. Troshina. E.A., Jurkina M.Ju., Ogneva N.A. i dr. Narushenija funkcii shhitovidnoj zhelezy i serdechno-sosudistaja sistema // Klin. i jeksper. tireoidol. 2010. no. 6. рр. 12–17.
6. McAllister R.M., Delp M.D., Laughlin M.H. A review of effects of hypothyroidism on vascular transport in skeletal muscle during exercise // Can. J. Appl. Physiol. 1997. no. 22(1). рр. 1–10.
7. O’Keefe S.T., Lye M., Donnellan C., Carnichael D.N. Reproducibility and responsiveness of quality of life assessment and six minute walk test in elderly heart failure patients // Heart. 1998. Vol. 80. no. 4. рр. 377–382.
8. Peeters P., Mets T. The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderly patients with chronic heart failure // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 1996. Vol. 51. no. 4. рр. 147–151.
9. Roul G., Germain P., Bareiss P. Does the 6-minute walk test predict the prognosis in patients with NYHA class II or III chronic heart failure? // Amer. Heart J. 1998. Vol. 136. no. 3. рр. 449–457.

Физическая работоспособность (ФР) больных с нарушением функции щитовидной железы обычно снижена [2, 5], однако причины ее снижения различны. Одной из возможных причин сниженной толерантности к физической нагрузке (ФН) при недостаточной функции щитовидной железы могут служить атрофические изменения скелетных мышц. Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению экспрессии генома тяжелых цепей миозина, перераспределению его изоформ, подавлению белкового синтеза и, следовательно, мышечного роста. Нельзя не упомянуть работы [4], в которых фактором, лимитирующим ФР при гипотиреозе (манифестной и субклинической формах), является сниженная доставка кислорода и нутриентов и/или удаление продуктов обмена из скелетных мышц в результате снижения в них кровотока. Ухудшение мышечного кровотока при выполнении ФН связано с нарушением периферической вазодилатации, также со сниженной сократительной функцией миокарда при гипотиреозе. Кроме того, при дефиците гормонов щитовидной железы нарушается мобилизация свободных жирных кислот из жировой ткани, приводя к недостаточному поступлению липидов в скелетные мышцы, что также может играть определенную роль в снижении работоспособности.

В исследовании [3] у больных с зобом и СГ в сочетании с ИБС наблюдалось достоверное снижение хронотропного резерва за счет более низкой пороговой частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшение прироста двойного произведения по сравнению с эутиреоидными больными с ИБС, имеющими зоб, что, возможно, являлось причиной некоторого снижения толерантности к физической нагрузке у пациентов с субклиническим гипотиреозом. Наибольшее снижение резервных возможностей при проведении тредмил-теста отмечено у больных с узловым зобом и субклиническим гипотиреозом, что свидетельствует о роли субклинической гипофункции щитовидной железы в ограничении физической работоспособности.

В работе [1] было продемонстрировано снижение толерантности к физической нагрузке в группе пациентов с ИБС и СГ по сравнению с пациентами контрольной группы (изолированная ИБС). После компенсации субклинического гипотиреоза достоверно улучшались показатели ТШХ.

Применение стандартных стресс-тестов (велоэргометрии и тредмил-теста) для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса у пожилых или имеющих функциональные ограничения больных не всегда возможно. В связи с этим в настоящее время широкое распространение получила максимально физиологичная, простая в выполнении и безопасная нагрузочная проба – тест с шестиминутной ходьбой. Тест позволяет оценить уровень повседневной активности больных, а его результаты хорошо коррелируют с показателями качества жизни, кроме того, их можно использовать в качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения и реабилитации больных. Толерантность к ФН, зарегистрированная при выполнении стандартной велоэргометрии, коррелирует с результатами ТШХ [6, 7, 8].

Цель исследования. При помощи теста шестиминутной ходьбы, дополненного динамической электрокардиографией (ЭКГ), оценить у пациентов с субклиническим гипотиреозом и ишемической болезнью сердца до и после назначения заместительной терапии левотироксином толерантность к физической нагрузке, дистанцию, пройденную по ТШХ, величину прироста ЧСС на физическую нагрузку, связь изменений на ЭКГ с жалобами пациента.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 84 больных с верифицированным диагнозом ИБС. У 43 пациентов выявлен субклинический гипотиреоз: 36 (83,7 %) женщин и 7 (16,3 %) мужчин. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) был у 30 больных (69,7 %), узловой зоб у 5 (11,6 %), у 4 (9,3 %) – гипоплазия щитовидной железы и у 4 пациентов (9,3 %) – неизмененная структура щитовидной железы при ультразвуковом исследовании.

Общая характеристика больных ИБС и СГ представлена в табл. 1. В контрольной группе обследован 41 пациент с ИБС без изменения гормонального статуса щитовидной железы (33 женщины и 8 мужчин), сопоставимых по возрасту (средний возраст в контрольной группе 58 ± 7,18 и 60,14 ± 7,48 лет в группе с субклиническим гипотиреозом соответственно) и индексу массы тела (ИМТ 28,84 ± 5,91 кг/м2 в контрольной группе и 29,94 ± 5,38 кг/м2 в группе СГ соответственно), данных анамнеза, функциональному классу (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Таблица 1

Общая характеристика больных ИБС

Показатели

Контроль

n = 41

СГ

n = 43

1

2

3

Пол (женщины)

33 (80,5 %)

36 (83,7 %)

Пол (мужчины)

8 (19,5 %)

7 (16,3 %)

Возраст, лет

58 ± 7,18

60,14 ± 7,48

До 50 лет

7 (17,1 %)

2 (4,6 %)

51–60 лет

19 (46,3 %)

22 (51,2 %)

61–70 лет

12 (29,3 %)

14 (32,6 %)

Старше 70 лет

3 (7,3 %)

5 (11,6 %)

Стенокардия

I ФК

II ФК

III ФК

23 (56,1 %)

15 (36,6 %)

3 (7,3 %)

27 (62,8 %)

15 (34,9 %)

1 (2,3 %)

Артериальная гипертензия (АГ)

33 (80,5 %)

37 (86 %)

Длительность АГ, лет

8,05 ± 6,16

9,68 ± 8,01

Инфаркт миокарда в анамнезе

10 (24,4 %)

4 (9,3 %)

1

2

3

Оперативное лечение ИБС

13 (31,7 %)

6 (13,9 %)

Длительность ИБС, лет

2,34 ± 2,27

3 ± 2,23

Курение

7 (17,1 %)

7 (16,3 %)

Стаж курения, лет

21,14 ± 8,99

25,86 ± 8,95

Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям

22 (53,7 %)

23 (53,5)

ИМТ, кг/м2

28,84 ± 5,91

29,94 ± 5,38

Тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), мЕд/л

2,02 ± 0,9

10,72 ± 6,96

Примечание. Значения приведены в М ± SD и абс. (%). Все различия между группами недостоверны, кроме уровня ТТГ (p < 0,01).

Критерии включения: стабильная стенокардия I, II, III ФК, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Критерии исключения: сопутствующие онкологические заболевания в стадии раковой интоксикации; гематологические заболевания в активной стадии; сахарный диабет; тяжелая почечная, печеночная и дыхательная недостаточности; нарушение ритма сердца – пароксизмальная и хроническая формы фибрилляции предсердий (ФП); неконтролируемая артериальная гипертензия; стенокардия напряжения IV ФК.

Все больные с СГ были разделены по уровню тиреотропного гормона гипофиза на две группы: 1-я – 27 пациентов с уровнем ТТГ 4–10 мЕд/л, 2-я – 16 больных с уровнем тиреотропного гормона гипофиза более 10 мЕд/л. Клинико-лабораторные результаты исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2

Общая характеристика больных ИБС в сочетании с СГ

Показатели

Группа 1

n = 27

Группа 2

n = 16

Женщины, абс. (%)

24 (88,9)

12 (75)

Мужчины, абс. (%)

3 (11,1)

4 (25)

Средний возраст, лет

60,44 ± 6,6

59,75 ± 9,18

ИМТ, кг/м2

30,64 ± 5,83

28,75 ± 4,46

ТТГ, мЕд/л

6,51 ± 1,51

17,82 ± 7,01

Свободная фракция тироксина (Св. Т4), пмоль/л

1 ± 0,16

0,98 ± 0,27

Примечание. Значения приведены в М ± m и абс. (%). Все различия между группами недостоверны, кроме уровня ТТГ (p < 0,01).

При проведении корреляционного анализа достоверной связи между полом, возрастом, ИМТ, функциональным классом ХСН и стенокардии напряжения, анамнестическими данными и уровнем ТТГ, Т4 св. не выявлено.

Всем больным проводили ТШХ, дополненную одновременной записью ЭКГ по Холтеру. Дистанцию, пройденную с максимально переносимой скоростью за 6 минут (6MWD), измеряли в метрах и сравнивали с должным показателем 6МWD (i). 6МWD (i) вычисляли по нижеприведённой формуле, которая учитывает возраст в годах, индекс массы тела.

Значение 6MWD (i) для мужчин:

6МWD (i) = 1140 – 5,61∙ИМТ – 6,94∙возраст.

Значение 6MWD для женщин:

6МWD (i) = 1017 – 6,24∙ИМТ – 5,83∙возраст.

Также анализировали ЧСС до и после теста и изучался характер изменений электрокардиограммы при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ.

Систематизация материала была выполнена с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 8.0». Для оценки межгрупповых различий использован критерий Манна – Уитни, для оценки качественных различий – критерий χ2 Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использован метод анализа по Вилкоксону (W).

На первом этапе были обследованы 43 пациента с субклиническим гипотиреозом. Все пациенты получали гормонозаместительную терапию левотироксином (средняя доза составила 69,48 ± 36,83 мкг). Цель терапии – нормализация уровня тиреотропного гормона до 4 мЕд/л. Стандартизация медикаментозной терапии ИБС проведена согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК), Американской ассоциации кардиологов (ААК) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК).

У 39 больных завершен второй этап обследования. Четыре пациента выбыли из дальнейшего обследования: 2 – в связи выездом за пределы Сургута, у одной пациентки субклинический гипотиреоз перешел в субклинический гипертиреоз, у другой была верифицирована пароксизмальная ФП.

Также выделены две группы больных: 1-я – 24 пациента с субклиническим гипотиреозом с исходным уровнем ТТГ 4—10 мЕд/л, 2-я – 15 больных с исходным уровнем тиреотропного гормона гипофиза более 10 мЕд/л.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении пробы с шестиминутной ходьбой оценивали пройденную дистанцию в группе контроля и в группе больных субклиническим гипотиреозом. Показатели ТШХ в исследуемых группах приведены в табл. 3.

У пациентов с сочетанной патологией зарегистрировано статистически достоверное (р < 0,01) уменьшение на 6,1 % величины дистанции, пройденной по ТШХ по сравнению с должным. Показатели пройденной дистанции, прирост ЧСС в группе СГ в сравнении с контрольной группой статистически недостоверны. Ниже (табл. 4) приведены показатели ТШХ у пациентов с субклиническим гипотиреозом с исходным уровнем ТТГ 4–10 мЕд/л и у больных с исходным уровнем ТТГ более 10 мЕд/л.

Таблица 3

Результаты теста шестиминутной ходьбы

Группы пациентов

6MWD

6MWD(i)

ЧСС

Фактический метраж, м

Должный метраж, м

Прирост ЧСС, ударов в минуту

Контроль (n = 41)

431,59 ± 80,23

494,38 ± 62,46

28,32 ± 12,29

СГ (n = 43)

446,63 ± 64,22

475,55 ± 50,60

31,23 ± 14,73

Примечание. Значения приведены в М ± m. Статистически значимых различий в пройденной дистанции по критерию Манна – Уитни выявлено не было.

Таблица 4

Динамика метража ТШХ до и после гормонозаместительной терапии

Метраж

СГ

Исходный уровень ТТГ 4–10 мЕд/л

Исходный уровнь ТТГ > 10 мЕд/л

(n = 39)

(n = 24)

(n = 15)

6МWD (метраж, м)

до

443,51 ± 65,32

441,42 ± 62,34

446,87 ± 71,96

после

449,92 ± 59,71

450,21 ± 54,97

449,47 ± 68,66

Примечание. Значения приведены в М ± m. Статистически значимых различий в пройденной дистанции по критерию W до и после назначения левотироксина не было.

Показатели пройденной дистанции в исследуемых группах пациентов статистически незначимы по отношению к аналогичным показателям ТШХ до включения в лечение левотироксина.

При проведении пробы с шестиминутной ходьбой также оценивали субъективные ощущения пациентов во время пробы (ангинозные боли и их эквиваленты), наличие одышки при выполнении, признаки ухудшения коронарного кровообращения по результатам мониторирования по Холтеру. Показатели ТШХ в группе субклинического гипотиреоза приведены в табл. 5, на рисунке.

Таблица 5

Жалобы при выполнении ТШХ у пациентов с субклиническим гипотиреозом

Показатель

До лечения

После лечения

Ангинозные боли или эквиваленты

20 (51,3)

19 (38)

Одышка при выполнении

27 (69,2)

25 (64,1)*

Ишемия

2 (5,1)

2 (5,1)**

Примечание. Значения приведены в абс. (%). *р < 0,05, ** р < 0,01 – значимость различий по сравнению с показателями до и после лечения по критерию W.

На фоне гормонотерапии левотироксином у пациентов достоверно уменьшились, на 5,1 % (p < 0,05), объективные проявления одышки во время проведения теста шестиминутной ходьбы.

В группе пациентов с исходным уровнем ТТГ ≥ 10 мЕд/л на фоне гормонотерапии левотироксином достоверно уменьшились на 26,7 % (p < 0,05) объективные проявления одышки во время проведения теста шестиминутной ходьбы. Но электрокардиографические критерии ишемии миокарда левого желудочка стали встречаться на 6,8 % чаще (p < 0,01).

pic_44.tif

Динамика жалоб при проведении ТШХ в группе пациентов с СГ

Выводы

1. У пациентов с сочетанной патологией зарегистрировано статистически достоверное (p < 0,01) уменьшение на 6,1 % величины дистанции, пройденной по ТШХ, по сравнению с должным. Показатели пройденной дистанции, прирост ЧСС в группе СГ в сравнении с контрольной группой статистически недостоверны.

2. В группах пациентов с субклиническим гипотиреозом с исходным уровнем ТТГ ≥ 10 мЕд/л и ТТГ < 10 мЕд/л не было выявлено достоверных различий в метраже при проведении ТШХ до и после лечения.

3. У пациентов с исходным уровнем ТТГ ≥ 10 мЕд/л на фоне гормонотерапии левотироксином уменьшились на 26,7 % (p < 0,05) объективные проявления одышки во время проведения теста шестиминутной ходьбы, но электрокардиографические критерии ишемии миокарда левого желудочка стали встречаться на 6,8 % чаще (p < 0,01).

Рецензенты:

Рагозин О.Н., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск;

Чумакова Г.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии, БУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул.

Работа поступила в редакцию 28.11.2014.