Физическая работоспособность (ФР) больных с нарушением функции щитовидной железы обычно снижена [2, 5], однако причины ее снижения различны. Одной из возможных причин сниженной толерантности к физической нагрузке (ФН) при недостаточной функции щитовидной железы могут служить атрофические изменения скелетных мышц. Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению экспрессии генома тяжелых цепей миозина, перераспределению его изоформ, подавлению белкового синтеза и, следовательно, мышечного роста. Нельзя не упомянуть работы [4], в которых фактором, лимитирующим ФР при гипотиреозе (манифестной и субклинической формах), является сниженная доставка кислорода и нутриентов и/или удаление продуктов обмена из скелетных мышц в результате снижения в них кровотока. Ухудшение мышечного кровотока при выполнении ФН связано с нарушением периферической вазодилатации, также со сниженной сократительной функцией миокарда при гипотиреозе. Кроме того, при дефиците гормонов щитовидной железы нарушается мобилизация свободных жирных кислот из жировой ткани, приводя к недостаточному поступлению липидов в скелетные мышцы, что также может играть определенную роль в снижении работоспособности.
В исследовании [3] у больных с зобом и СГ в сочетании с ИБС наблюдалось достоверное снижение хронотропного резерва за счет более низкой пороговой частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшение прироста двойного произведения по сравнению с эутиреоидными больными с ИБС, имеющими зоб, что, возможно, являлось причиной некоторого снижения толерантности к физической нагрузке у пациентов с субклиническим гипотиреозом. Наибольшее снижение резервных возможностей при проведении тредмил-теста отмечено у больных с узловым зобом и субклиническим гипотиреозом, что свидетельствует о роли субклинической гипофункции щитовидной железы в ограничении физической работоспособности.
В работе [1] было продемонстрировано снижение толерантности к физической нагрузке в группе пациентов с ИБС и СГ по сравнению с пациентами контрольной группы (изолированная ИБС). После компенсации субклинического гипотиреоза достоверно улучшались показатели ТШХ.
Применение стандартных стресс-тестов (велоэргометрии и тредмил-теста) для оценки толерантности к физической нагрузке и объективизации функционального статуса у пожилых или имеющих функциональные ограничения больных не всегда возможно. В связи с этим в настоящее время широкое распространение получила максимально физиологичная, простая в выполнении и безопасная нагрузочная проба – тест с шестиминутной ходьбой. Тест позволяет оценить уровень повседневной активности больных, а его результаты хорошо коррелируют с показателями качества жизни, кроме того, их можно использовать в качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения и реабилитации больных. Толерантность к ФН, зарегистрированная при выполнении стандартной велоэргометрии, коррелирует с результатами ТШХ [6, 7, 8].
Цель исследования. При помощи теста шестиминутной ходьбы, дополненного динамической электрокардиографией (ЭКГ), оценить у пациентов с субклиническим гипотиреозом и ишемической болезнью сердца до и после назначения заместительной терапии левотироксином толерантность к физической нагрузке, дистанцию, пройденную по ТШХ, величину прироста ЧСС на физическую нагрузку, связь изменений на ЭКГ с жалобами пациента.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 84 больных с верифицированным диагнозом ИБС. У 43 пациентов выявлен субклинический гипотиреоз: 36 (83,7 %) женщин и 7 (16,3 %) мужчин. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) был у 30 больных (69,7 %), узловой зоб у 5 (11,6 %), у 4 (9,3 %) – гипоплазия щитовидной железы и у 4 пациентов (9,3 %) – неизмененная структура щитовидной железы при ультразвуковом исследовании.
Общая характеристика больных ИБС и СГ представлена в табл. 1. В контрольной группе обследован 41 пациент с ИБС без изменения гормонального статуса щитовидной железы (33 женщины и 8 мужчин), сопоставимых по возрасту (средний возраст в контрольной группе 58 ± 7,18 и 60,14 ± 7,48 лет в группе с субклиническим гипотиреозом соответственно) и индексу массы тела (ИМТ 28,84 ± 5,91 кг/м2 в контрольной группе и 29,94 ± 5,38 кг/м2 в группе СГ соответственно), данных анамнеза, функциональному классу (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Таблица 1
Общая характеристика больных ИБС
|
Показатели |
Контроль n = 41 |
СГ n = 43 |
|
1 |
2 |
3 |
|
Пол (женщины) |
33 (80,5 %) |
36 (83,7 %) |
|
Пол (мужчины) |
8 (19,5 %) |
7 (16,3 %) |
|
Возраст, лет |
58 ± 7,18 |
60,14 ± 7,48 |
|
До 50 лет |
7 (17,1 %) |
2 (4,6 %) |
|
51–60 лет |
19 (46,3 %) |
22 (51,2 %) |
|
61–70 лет |
12 (29,3 %) |
14 (32,6 %) |
|
Старше 70 лет |
3 (7,3 %) |
5 (11,6 %) |
|
Стенокардия I ФК II ФК III ФК |
23 (56,1 %) 15 (36,6 %) 3 (7,3 %) |
27 (62,8 %) 15 (34,9 %) 1 (2,3 %) |
|
Артериальная гипертензия (АГ) |
33 (80,5 %) |
37 (86 %) |
|
Длительность АГ, лет |
8,05 ± 6,16 |
9,68 ± 8,01 |
|
Инфаркт миокарда в анамнезе |
10 (24,4 %) |
4 (9,3 %) |
|
1 |
2 |
3 |
|
Оперативное лечение ИБС |
13 (31,7 %) |
6 (13,9 %) |
|
Длительность ИБС, лет |
2,34 ± 2,27 |
3 ± 2,23 |
|
Курение |
7 (17,1 %) |
7 (16,3 %) |
|
Стаж курения, лет |
21,14 ± 8,99 |
25,86 ± 8,95 |
|
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям |
22 (53,7 %) |
23 (53,5) |
|
ИМТ, кг/м2 |
28,84 ± 5,91 |
29,94 ± 5,38 |
|
Тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), мЕд/л |
2,02 ± 0,9 |
10,72 ± 6,96 |
Примечание. Значения приведены в М ± SD и абс. (%). Все различия между группами недостоверны, кроме уровня ТТГ (p < 0,01).
Критерии включения: стабильная стенокардия I, II, III ФК, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Критерии исключения: сопутствующие онкологические заболевания в стадии раковой интоксикации; гематологические заболевания в активной стадии; сахарный диабет; тяжелая почечная, печеночная и дыхательная недостаточности; нарушение ритма сердца – пароксизмальная и хроническая формы фибрилляции предсердий (ФП); неконтролируемая артериальная гипертензия; стенокардия напряжения IV ФК.
Все больные с СГ были разделены по уровню тиреотропного гормона гипофиза на две группы: 1-я – 27 пациентов с уровнем ТТГ 4–10 мЕд/л, 2-я – 16 больных с уровнем тиреотропного гормона гипофиза более 10 мЕд/л. Клинико-лабораторные результаты исследования представлены в табл. 2.
Таблица 2
Общая характеристика больных ИБС в сочетании с СГ
|
Показатели |
Группа 1 n = 27 |
Группа 2 n = 16 |
|
Женщины, абс. (%) |
24 (88,9) |
12 (75) |
|
Мужчины, абс. (%) |
3 (11,1) |
4 (25) |
|
Средний возраст, лет |
60,44 ± 6,6 |
59,75 ± 9,18 |
|
ИМТ, кг/м2 |
30,64 ± 5,83 |
28,75 ± 4,46 |
|
ТТГ, мЕд/л |
6,51 ± 1,51 |
17,82 ± 7,01 |
|
Свободная фракция тироксина (Св. Т4), пмоль/л |
1 ± 0,16 |
0,98 ± 0,27 |
Примечание. Значения приведены в М ± m и абс. (%). Все различия между группами недостоверны, кроме уровня ТТГ (p < 0,01).
При проведении корреляционного анализа достоверной связи между полом, возрастом, ИМТ, функциональным классом ХСН и стенокардии напряжения, анамнестическими данными и уровнем ТТГ, Т4 св. не выявлено.
Всем больным проводили ТШХ, дополненную одновременной записью ЭКГ по Холтеру. Дистанцию, пройденную с максимально переносимой скоростью за 6 минут (6MWD), измеряли в метрах и сравнивали с должным показателем 6МWD (i). 6МWD (i) вычисляли по нижеприведённой формуле, которая учитывает возраст в годах, индекс массы тела.
Значение 6MWD (i) для мужчин:
6МWD (i) = 1140 – 5,61∙ИМТ – 6,94∙возраст.
Значение 6MWD для женщин:
6МWD (i) = 1017 – 6,24∙ИМТ – 5,83∙возраст.
Также анализировали ЧСС до и после теста и изучался характер изменений электрокардиограммы при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ.
Систематизация материала была выполнена с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 8.0». Для оценки межгрупповых различий использован критерий Манна – Уитни, для оценки качественных различий – критерий χ2 Пирсона. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использован метод анализа по Вилкоксону (W).
На первом этапе были обследованы 43 пациента с субклиническим гипотиреозом. Все пациенты получали гормонозаместительную терапию левотироксином (средняя доза составила 69,48 ± 36,83 мкг). Цель терапии – нормализация уровня тиреотропного гормона до 4 мЕд/л. Стандартизация медикаментозной терапии ИБС проведена согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК), Американской ассоциации кардиологов (ААК) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК).
У 39 больных завершен второй этап обследования. Четыре пациента выбыли из дальнейшего обследования: 2 – в связи выездом за пределы Сургута, у одной пациентки субклинический гипотиреоз перешел в субклинический гипертиреоз, у другой была верифицирована пароксизмальная ФП.
Также выделены две группы больных: 1-я – 24 пациента с субклиническим гипотиреозом с исходным уровнем ТТГ 4—10 мЕд/л, 2-я – 15 больных с исходным уровнем тиреотропного гормона гипофиза более 10 мЕд/л.
Результаты исследования и их обсуждение
При проведении пробы с шестиминутной ходьбой оценивали пройденную дистанцию в группе контроля и в группе больных субклиническим гипотиреозом. Показатели ТШХ в исследуемых группах приведены в табл. 3.
У пациентов с сочетанной патологией зарегистрировано статистически достоверное (р < 0,01) уменьшение на 6,1 % величины дистанции, пройденной по ТШХ по сравнению с должным. Показатели пройденной дистанции, прирост ЧСС в группе СГ в сравнении с контрольной группой статистически недостоверны. Ниже (табл. 4) приведены показатели ТШХ у пациентов с субклиническим гипотиреозом с исходным уровнем ТТГ 4–10 мЕд/л и у больных с исходным уровнем ТТГ более 10 мЕд/л.
Таблица 3
Результаты теста шестиминутной ходьбы
|
Группы пациентов |
6MWD |
6MWD(i) |
ЧСС |
|
Фактический метраж, м |
Должный метраж, м |
Прирост ЧСС, ударов в минуту |
|
|
Контроль (n = 41) |
431,59 ± 80,23 |
494,38 ± 62,46 |
28,32 ± 12,29 |
|
СГ (n = 43) |
446,63 ± 64,22 |
475,55 ± 50,60 |
31,23 ± 14,73 |
Примечание. Значения приведены в М ± m. Статистически значимых различий в пройденной дистанции по критерию Манна – Уитни выявлено не было.
Таблица 4
Динамика метража ТШХ до и после гормонозаместительной терапии
|
Метраж |
СГ |
Исходный уровень ТТГ 4–10 мЕд/л |
Исходный уровнь ТТГ > 10 мЕд/л |
|
|
(n = 39) |
(n = 24) |
(n = 15) |
||
|
6МWD (метраж, м) |
до |
443,51 ± 65,32 |
441,42 ± 62,34 |
446,87 ± 71,96 |
|
после |
449,92 ± 59,71 |
450,21 ± 54,97 |
449,47 ± 68,66 |
|
Примечание. Значения приведены в М ± m. Статистически значимых различий в пройденной дистанции по критерию W до и после назначения левотироксина не было.
Показатели пройденной дистанции в исследуемых группах пациентов статистически незначимы по отношению к аналогичным показателям ТШХ до включения в лечение левотироксина.
При проведении пробы с шестиминутной ходьбой также оценивали субъективные ощущения пациентов во время пробы (ангинозные боли и их эквиваленты), наличие одышки при выполнении, признаки ухудшения коронарного кровообращения по результатам мониторирования по Холтеру. Показатели ТШХ в группе субклинического гипотиреоза приведены в табл. 5, на рисунке.
Таблица 5
Жалобы при выполнении ТШХ у пациентов с субклиническим гипотиреозом
|
Показатель |
До лечения |
После лечения |
|
Ангинозные боли или эквиваленты |
20 (51,3) |
19 (38) |
|
Одышка при выполнении |
27 (69,2) |
25 (64,1)* |
|
Ишемия |
2 (5,1) |
2 (5,1)** |
Примечание. Значения приведены в абс. (%). *р < 0,05, ** р < 0,01 – значимость различий по сравнению с показателями до и после лечения по критерию W.
На фоне гормонотерапии левотироксином у пациентов достоверно уменьшились, на 5,1 % (p < 0,05), объективные проявления одышки во время проведения теста шестиминутной ходьбы.
В группе пациентов с исходным уровнем ТТГ ≥ 10 мЕд/л на фоне гормонотерапии левотироксином достоверно уменьшились на 26,7 % (p < 0,05) объективные проявления одышки во время проведения теста шестиминутной ходьбы. Но электрокардиографические критерии ишемии миокарда левого желудочка стали встречаться на 6,8 % чаще (p < 0,01).
Динамика жалоб при проведении ТШХ в группе пациентов с СГ
Выводы
1. У пациентов с сочетанной патологией зарегистрировано статистически достоверное (p < 0,01) уменьшение на 6,1 % величины дистанции, пройденной по ТШХ, по сравнению с должным. Показатели пройденной дистанции, прирост ЧСС в группе СГ в сравнении с контрольной группой статистически недостоверны.
2. В группах пациентов с субклиническим гипотиреозом с исходным уровнем ТТГ ≥ 10 мЕд/л и ТТГ < 10 мЕд/л не было выявлено достоверных различий в метраже при проведении ТШХ до и после лечения.
3. У пациентов с исходным уровнем ТТГ ≥ 10 мЕд/л на фоне гормонотерапии левотироксином уменьшились на 26,7 % (p < 0,05) объективные проявления одышки во время проведения теста шестиминутной ходьбы, но электрокардиографические критерии ишемии миокарда левого желудочка стали встречаться на 6,8 % чаще (p < 0,01).
Рецензенты:
Рагозин О.Н., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, БУ ВО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск;
Чумакова Г.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии, БУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул.
Работа поступила в редакцию 28.11.2014.