Этанол, представляющий собой гепатотоксин, вызывает глубокие повреждения печеночных клеток из-за его мембранотропности и способности изменять ключевые звенья клеточного обмена [1]. У пациентов с тяжелыми формами алкоголизма можно обнаружить изменение показателей функциональных печеночных проб, которые сопровождаются депрессивными, тревожными, дистрофическими проявлениями, с нестабильностью нейровегетативных параметров [9]. Алкогольная токсичность может быть связана с увеличением окислительного стресса, ПОЛ, избыточным образованием свободных радикалов, вызывающих повреждение клеток, и активацией процессов апоптоза клеток [12, 13, 14]. Так как алкоголь является ведущим этиологическим фактором поражения печени, где осуществляется метаболизм этанола [1, 7], то необходимо изыскание новых, более эффективных фармакологических препаратов патогенетической направленности с антиоксидантным и метаболическим действием, что может существенно повысить качество жизни больных, страдающих алкоголизмом. В комплексной терапии алкоголизма широкое применение находят нейропротекторные, антиоксидантные и иммунотропные препараты, которые демонстрируют хорошие терапевтические эффекты [2, 4]. Представляется перспективным использование сукцинатсодержащих растворов, поскольку мощность энергопродукции при окислении сукцината в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования в организме. К таким препаратам относится Реамберин – 1,5 % раствор для инфузий, который обнаружил высокий клинический эффект в качестве дезинтоксикационного средства у больных с тяжелыми формами эндогенной интоксикации [3, 8]. Применение препарата в комплексной терапии обеспечивает репаративную регенерацию гепатоцитов, что подтверждено динамикой активности ферментов печени – АсАТ и АлАТ [5]. Реамберин активирует антиоксидантную систему (АОС), снижает процессы ПОЛ, обладает мембраностабилизирующим и иммунокорригирующим действием [6].
Целью данной работы являлось исследование иммунологических и биохимических показателей крови у больных алкоголизмом в процессе комплексной фармакотерапии абстинентного синдрома с включением реамберина.
Материалы и методы исследования
При обследовании больных с алкогольной зависимостью соблюдены принципы (наличие подписанной формы информированного согласия пациента) Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской ассоциации. Под наблюдением находилось 36 больных алкоголизмом (F10.232 согласно МКБ-10) в возрасте от 25 до 60 лет, с длительностью заболевания от 5 до 25 лет, проходивших курс лечения в отделении аддиктивных состояний клиник ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН. У пациентов сформировалось первичное патологическое влечение к алкоголю и развился развернутый алкогольный абстинентный синдром (ААС) с неврологическими, психопатологическими, соматовегетативными симптомами, одним из которых было снижение порога болевой чувствительности.
Препарат реамберин использовали для купирования ААС. «Реамберин» (НТФФ «Полисан», Россия) представляет собой сбалансированный изотонический инфузионный раствор на основе янтарной кислоты – N-метиламмония натрия сукцината со сбалансированным набором микроэлементов [8]. Проведен курс из 7 внутривенных инфузий по 400 мл, проводимых 1 раз в сутки, согласно рекомендациям производителя, включая по показаниям психотропные препараты (нейролептики и транквилизаторы). Контрольную группу для лабораторных исследований составили 10 психически и соматически здоровых лиц, соответствующих по полу и возрасту обследуемым пациентам, не имеющих хронических заболеваний и не состоящих на диспансерном учете, без признаков перенесенных острых инфекционных заболеваний на момент обследования.
У больных алкоголизмом и в контрольной группе кровь для биохимических исследований брали из локтевой вены, утром, натощак в пробирки системы Vacuette с активатором образования сгустка (инертными силиконовыми частицами – SiO2, нанесенными на внутренние стенки пробирки). В качестве исследуемого материала использовалась сыворотка крови, получаемая по стандартной методике отделения эритроцитов центрифугированием (30 минут при 1500 об/мин), без следов гемолиза.
Для характеристики функционирования печени определяли активности АсАТ и АлАТ в сыворотке крови с помощью тест-систем Liguick Cor-aLAT и Liguick Cor-aSAT фирмы «Cormay» (Польша). Определение концентрации глюкозы, общего белка и билирубина в сыворотке крови проводили по общепринятым методам лабораторной диагностики.
Для оценки суммарной антиоксидантной активности (АОА) крови использовали метод катодной вольтамперометрии [15], в частности процесс электровосстановления кислорода (ЭВ О2), который проводили на автоматизированном вольтамперометрическом анализаторе «АОА-1» (ООО «НПП Полиант», Россия) в фоновом растворе электролита (фосфатный буфер, рН 6,86 с известной исходной концентрацией О2). Для измерений использовали индикаторный стеклоуглеродный электрод (СУЭ). В качестве электрода сравнения и вспомогательного электрода использовали хлорид-серебряные электроды (ХСЭ). АОА сыворотки крови оценивали, используя рассчитываемый кинетический критерий в мкмоль/л∙мин, отражающий количество активных кислородных радикалов, прореагировавших с суммарным содержанием антиоксидантов за единицу времени – К = (1 – I/I0)∙С0/t, где I0 – ток ЭВ О2 в отсутствии антиоксидантов в растворе, мкА; I – ток ЭВ О2 в присутствии антиоксидантов в растворе, мкА; С0 – исходная концентрация О2 в растворе, мкмоль/л; t – время протекания реакции взаимодействия антиоксидантов с активными кислородными радикалами, мин.
Определение концентрации кортизола в сыворотке крови и интерлейкина-1 в супернатантах стимулированных липополисахаридом культур крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов фирмы ООО «Компания Алкор Био», г. Санкт-Петербург. Результаты иммуноферментного анализа оценивали на планшетном спектрофотометре «УНИПЛАН» при длине волны 405 нм. Конечные результаты содержания кортизола в сыворотке крови выражали в нмоль/л. Болевую чувствительность изучали с помощью визуально-аналоговой шкалы и тензоалгометрии.
Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи программы Statistica 6.0, проверку нормальности распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Шапиро – Уилки. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического критерия Манна – Уитни. В случае несоответствия нормальности распределения результаты представлены в виде медианы и квартилей.
Результаты исследования и их обсуждение
После резкого прекращения приема алкоголя у лиц, имеющих 2 и 3 стадию зависимости, возникает ААС, представляющий комплекс психических, неврологических, соматических и вегетативных расстройств. У обследуемых пациентов выработалось первичное патологическое влечение к алкоголю, утратился количественный контроль и максимально возросла толерантность к алкоголю (составляющая на момент обследования от 0,5 до 1,0 л водки в сутки). На фоне выраженного ААС выявлено достоверное увеличение активности АлАТ по сравнению с группой контроля (48,40 ± 6,92 Ед/л, в контрольной группе – 20,07 ± 3,51 Ед/л, р < 0,05) (табл. 1). Динамика AсАT аналогичная: при поступлении пациентов активность AсАT отличается от значений здоровых лиц (медиана 34,75 Ед/л, квартили [26,75; 43,25] Ед/л в группе пациентов, соответственно 22,7 и [21,1; 24,5] Ед/л – в группе контроля) (таблица). АлАТ – печеночный фермент, его активность максимальна в печени, это специфический индикатор печеночного неблагополучия. В условиях стресса глюкокортикоиды резко усиливают синтез АлАТ, обеспечивая готовность физиологических систем перекачивать аланин в пируват для синтеза глюкозы (глюконеогенез) [8]. АсАТ является маркером митохондриальных нарушений, вызываемых алкоголем и связанных с циклом трикарбоновых кислот (ЦТК). Уровень АсАТ отображает образование оксалоацетата (промежуточного соединения цикла Кребса и глюконеогенеза) из аспарагиновой кислоты [10]. У больных алкоголизмом до начала терапии имеет место повышенный (на 34 %) уровень кортизола, достигающий у некоторых пациентов до 1100 нмоль/л (таблица), что согласуется с работами ряда авторов [8, 11].
Биохимические характеристики у больных алкоголизмом в процессе фармакотерапии абстинентного синдрома с включением реамберина и у здоровых лиц (M ± SD)
|
Показатель |
Больные алкоголизмом |
Контрольная группа |
|
|
до терапии |
после терапии |
||
|
АлАТ, Ед/л |
48,40 ± 6,92 р1 < 0,05 |
35,53 ± 3,50 р2 < 0,05 |
20,07 ± 3,51 |
|
АсАТ, Ед/л (Me [Q1-Q3]) |
34,75 [26,75; 43,25] |
22,1 [19; 25,2] |
22,7 [21,1; 24,5] |
|
Общий билирубин, мкмоль/л, |
16,38 ± 9,90 |
11,34 ± 4,29 |
11,12 ± 1,29 |
|
Прямой билирубин, мкмоль/л, |
14,86 ± 9,90 |
9,34 ± 3,34 |
5,57 ± 2,32 |
|
Кортизол, нмоль/л |
821,77 ± 34,89 р1 < 0,05 |
710,82 ± 41,58 р2 < 0,05 |
616,39 ± 34,54 |
|
АОА, К, мкмоль/л×мин |
0,66 ± 0,02 |
1,07 ± 0,05 |
0,73 ± 0,04 |
|
Интерлейкин-1β, пг/мл (Me [Q1-Q3]) |
390,6 [112,5; 452,4], р1 < 0,05 |
322,4 [105,1; 360,1] |
220,5 [55,1; 240,2] |
Примечание. M ± SD, среднее ± стандартное отклонение; Me – медиана; [Q1-Q3] – квартили; р1 – статистически значимые различия показателей при сравнении с группой здоровых лиц; р2 – статистически значимые различия показателей при сравнении групп пациентов между собой.
На фоне повышения показателей активности трансаминаз (АлАТ выше нормы в 2,5 раза, АсАТ – в 1,6 раза), содержания билирубина (уровень прямого билирубина увеличен в 2,8 раза, общий билирубин – в 1,5 раза) и кортизола в сыворотке крови у пациентов с алкоголизмом выявлено снижение суммарной АОА, что в целом свидетельствует о наличии метаболических нарушений. Повышенный уровень кортизола и продукции интерлейкина-1 обусловлен хронической алкогольной интоксикацией и свидетельствует о наличии сильного длительного стресса. Процесс утилизации ацетальдегида, промежуточного продукта распада этанола, токсина эндогенного происхождения, сопровождается увеличением уровня эндогенной интоксикации и повышенным образованием активных форм кислорода [13].
В результате проведенной терапии с применением реамберина выявлено статистически значимое уменьшение уровня кортизола в сыворотке крови, которое остается на 15 % выше, чем у здоровых лиц. В виде тенденции снижались продукция интерлейкина-1 и чувствительность к боли в тензоалгометрическом тесте. Активность АсАТ снижается до нормы, активность АлАТ уменьшается, оставаясь выше нормы на 26 %, что можно объяснить более выраженным индуцирующим влиянием сохраняющейся повышенной секреции кортизола именно на АлАТ. Курс лечения реамберином нормализует уровень общего билирубина в сыворотке крови пациентов, а содержание прямого билирубина снижает, но его показатели остаются почти вдвое выше нормы. Видимо, причины этого заложены более глубоко и требуется более длительная реабилитация.
Уровень АОА сыворотки крови повышается в 1,7 раз, что можно расценивать как позитивный антиоксидантный метаболический эффект препарата реамберина за счет присутствия в составе препарата янтарной кислоты. Сукцинат, поступая в ЦТК и за счет стимуляции цикла Кребса, возможно, восстанавливает окислительную способность печени, следовательно, увеличивается объем энергии, необходимый для выработки АТФ.
Заключение
У больных алкоголизмом на фоне выраженного алкогольного абстинентного синдрома выявлено достоверное увеличение активности аминотрансфераз, статистически значимое повышение концентрации кортизола, увеличение содержания билирубина, снижение суммарной антиоксидантной активности, повышение продукции интерлейкина-1 и повышение чувствительности к боли.
Проведенные исследования показывают, что применение реамберина в терапии алкогольного абстинентного синдрома приводит к положительному влиянию препарата на уровень антиоксидантов в сыворотке крови пациентов, продукцию провоспалительного цитокина, болевую чувствительность; выявлена нормализация активности аминотрансфераз, уровня общего и прямого билирубина, концентрации кортизола, Включение реамберина в комплексную терапию ААС при алкоголизме продемонстрировало высокую клиническую эффективность в отношении редукции основных симптомов отмены алкоголя. На фоне клинического улучшения выявлена нормализация метаболических процессов, что подтверждает метаболические, гепатопротекторные и антиоксидантные свойства препарата.
Исследование выполнено при поддержке гранта Российского научного фонда (проект № 14-15-00183).
Рецензенты:
Семке А.В., д.м.н., профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии, ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск;
Аксенов М.М., д.м.н., профессор кафедры психологии развития личности, ФГБОУ ВПО «Томский государственный педагогический университет», г. Томск.
Работа поступила в редакцию 18.11.2014.