Телемедицинские технологии – это лечебно-диагностические консультации, управленческие, образовательные, научные и просветительские мероприятия в области здравоохранения, реализуемые с применением телекоммуникационных технологий («медицина на расстоянии») [13].
Телемедицина, будучи с формальной точки зрения прямым продолжением существовавшей ранее дистанционной диагностики, развивается на качественно иной технологической основе, в том числе технологии «инженерии онтологий» [1, 2, 9, 14], и предполагает возможность диалога между специалистами, включая анализ статической (рентгенограммы, ЭКГ, ЭЭГ и др.) и динамической (видео- и аудиофрагменты) информации о больном. Возможность совместного обсуждения всего комплекса медицинских данных предоставляет система видеоконференцсвязи (ВКС), обеспечивающая аудио-, видеообмен в реальном времени. Телемедицинские технологии должны функционировать в рамках действующего законодательства Российской Федерации и нормативных правовых актов в области охраны здоровья населения, медицинского образования, информатики и связи.
Основные направления применения ТМ технологий и роль телемедицинских консультаций неврологического профиля
Развитие телемедицинских технологий основано на передовых информационных и телекоммуникационных технологиях [3–7].
Web-серверы клинических институтов и ЛПУ могут использоваться для размещения деперсонифицированной информации о трудных для диагностики и лечения случаях в целях получения рекомендаций от профильных специалистов.
Информационные базы данных по направлениям медицины – о новых методах диагностики и лечения, по вопросам организации лечебно-профилактической помощи (включая сведения о предоставляемых телемедицинскими центрами услугах) целесообразно помещать на Web-серверах профильных институтов, где могут быть размещены и так называемые «зеркальные» серверы международных и европейских медицинских организаций (на языке оригинала и / или в переводе на русский язык) [8].
Справочно-консультативные системы обеспечивают совершенствование медицинского обслуживания населения, информируя его о предоставляемых услугах (включая высокие технологии) и обеспечивая осознанный выбор учреждения для последующего лечения.
Организация справочно-информационных Web-сайтов различного уровня (окружных координационных советов по здравоохранению, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и др.) должна быть скоординирована с системой аналогичной Федеральной службы, где обеспечивается функционирование совместного интернет-портала Минздрава России и РАМН.
Библиотечные Web-серверы должны обеспечивать доступ к каталогам библиотек и содержать библиографическую информацию, реферативные подборки, методические материалы, учебные пособия. При возможности должен обеспечиваться дистанционный доступ к первоисточникам (журналам, трудам конференций и т.п.).
Web-серверы учреждений, занимающихся вопросами повышения квалификации, должны содержать научно-методическую литературу и тестирующие программы, обеспечивающие подготовку врачей к сертификации [10, 11, 12].
Интернет-медицина в перспективе должна получить новый импульс в своем развитии как компонент Интернета нового поколения, объединяющего с помощью высокоскоростных телекоммуникационных каналов связи суперкомпьютерные вычислительные и информационные ресурсы.
Формирующаяся российская телемедицинская сеть обеспечивает доступ к специализированной помощи больным территориально удаленных ЛПУ. Ряд научных учреждений и регионов начали самостоятельно разрабатывать и реализовывать различные подходы к оказанию телемедицинских услуг.
Расширение сети телемедицинских центров обеспечит возможность проведения телеконсультаций по широкому спектру патологии.
Предоставление телемедицинских консультаций по заболеваниям неврологического профиля представляется особенно важным, актуальным и своевременным.
По этому профилю заболеваний основными направлениями применения ТМ технологий являются :
1. Телемедицинская консультация / теленаставничество (связь организуется по схеме «точка – точка», что обеспечивает обсуждение больного лечащим врачом с консультантом / методическую помощь специалиста или преподавателя врачу или студенту).
2. Телемониторинг (телеметрия) функциональных показателей (связь организуется по схеме «много точек – точка», когда данные многих пациентов передаются в консультативный центр).
3. Телемедицинская лекция / семинар (связь организуется по схеме «точка – много точек», при которой лектор (преподаватель) может обращаться ко всем участникам одновременно, а они в свою очередь могут обращаться к лектору, при отсутствии возможности общаться друг с другом).
4. Телемедицинское совещание /консилиум / симпозиум (связь организуется по схеме «многоточки» (сети), в результате чего все участники могут общаться друг с другом).
Эти направления обеспечивают соответственно реализацию:
1) консультаций в ходе лечебно-диагностического процесса / эвакуационных мероприятий или обучения;
2) контроля жизненно важных функций организма;
3) образовательных (в том числе популярных) лекций и семинаров, дистанционного тестирования / экзаменов;
4) обмена мнениями (отчета) при дистанционном проведении коллегий (совещаний, советов), медицинских консилиумов, научных заседаний.
В ходе подготовки и реализации сети телеконсультаций неврологического профиля был исследован опыт различных телемедицинских пунктов. При этом было выявлено, что проведению плановых телемедицинских мероприятий в режиме реального времени (с использованием видеоконференцсвязи) предшествует большая подготовительная работа по обмену информацией.
Первоочередными задачами телемедицины в области обеспечения консультативной неврологической помощи неврологического профиля являются:
– консультации сложных больных на различных этапах оказания помощи;
– экстренные консультации больных, находящихся в критическом состоянии;
– консультации в процессе оказания помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях;
– догоспитальное консультирование больных для уточнения предварительного диагноза / метода лечения и решения вопроса о месте и сроках предстоящего лечения.
Обеспечение телеконсультативной помощи при решении вопросов диагностики, лечения (в том числе хирургического), реабилитации больных предполагает возможность работы в режимах on-line и off-line, т.е. непосредственно в момент обращения или в виде отсроченной консультации в согласованное время, а также в форме обмена данными и мнениями по электронной почте. Необходимым условием является обеспечение консультанта полноценной исходной информацией (идентичной имеющейся у лечащего врача) для принятия решения (выдачи заключения) по диагностике, плану дальнейшего обследования и лечению пациентов. Данный подход при работе в режиме видеоконференции предполагает возможность прямых консультаций в процессе оперативного вмешательства / обследования и даже дистанционное проведение операции (телехирургия) при определенном уровне технического оснащения.
При чрезвычайных ситуациях, наряду с использованием ТМЦ ЛПУ, должно предусматриваться применение мобильных систем для экстренной телеконсультативной поддержки врачей-неврологов в составе специализированных бригад
1) по поводу уточнения диагноза и/или тактики ведения на различных этапах;
2) в отношении целесообразности транспортировки пострадавших в специализированное учреждение;
3) при оказании помощи (в том числе в процессе оперативного вмешательства).
Телемедицинским центром «Интернет-неврология» должны быть реализованы следующие основные направления деятельности:
● проведение телелекций и сертификационных циклов по неврологии, нейрохирургии, отоневрологии, нейроурологии, статистическому анализу данных клинических и эпидемиологических исследований, доказательной медицине и клинической эпидемиологии (перечень лекций см. в таблице)
Перечень лекций
|
№ п/п |
Название лекции |
|
1. |
Сосудистая патология мозга: достижения и перспективы |
|
2. |
Артериальная гипертония и инсульт |
|
3. |
Нейровизуализация при цереброваскулярной патологии |
|
4. |
Современные методы лечения геморрагических инсультов |
|
5. |
Современные методы лечения ишемических инсультов |
|
6. |
Основы нейрореаниматологии |
|
7. |
Патоморфология нарушений мозгового кровообращения |
|
8. |
Хронические сосудистые заболевания головного мозга |
|
9. |
Редкие причины острых нарушений мозгового кровообращения |
|
10. |
Реабилитация больных после инсульта (в т.ч. ранняя реабилитация) |
|
11. |
Патогенетическая терапия ишемических инсультов |
|
12. |
Антитромботическая терапия при цереброваскулярной патологии |
|
13. |
Антигипертензивная терапия при цереброваскулярной патологии |
|
14. |
Основы кардионеврологии |
|
15. |
Профилактика повторных инсультов |
|
16. |
Артериальная гипертония и инсульт |
|
17. |
Ботулинотерапия в неврологической практике |
● проведение заочных и очных телемедицинских (ТМ) консультаций пациентов с неврологическими и нейрохирургическими заболеваниями. ТМ-консультации – это телеконференции между двумя ТМ центрами в режиме реального времени (с передачей видео- и аудиосигналов) с участием пациента и врачей. По результатам телеконсультации может быть предложена госпитализация в клинические отделения
Для проведения заочной телемедицинской консультации пациент должен предоставить документы в электрон ном формате:
■ подробная выписка или выписка из истории болезни давности не более трех месяцев, желательно в текстовом, а не в графическом формате;
■ подробные результаты проведенных исследований (желательно также прислать результаты томографических, электрофизиологических и др. исследований, если они проводились, в графическом формате или формате DICOM*);
■ подробное описание проведенного лечения и его результатов (желательно в текстовом формате).
При консультации случая консультант составляет заключение на основании присланных документов, которое в соответствии с Вашим запросом может включать:
■ заключение о достоверности диагноза;
■ заключение о необходимости проведения дополнительных обследований и/или предоставления дополнительной информации;
■ заключение об адекватности проводимого лечения, в т.ч. о необходимости дополнительных назначений;
■ заключение о целесообразности госпитализации или проведения очной консультации.
От степени подробности и качества предоставленной консультанту информации зависит надежность его заключения. В случае предоставления неполной информации и невозможности составления конкретного заключения возврат денег не производится.
Заключение консультанта носит рекомендательный характер. Юридическую ответственность за пациента несет его лечащий врач.
Очные ТМ консультации – это телеконференции в режиме реального времени (с передачей видео- и аудиосигналов) с участием пациента и врача.
При проведении консультаций могут быть использованы различные медицинские изображения, примерный перечень которых приведён ниже:
● Магнитно-резонансная томография головного мозга, в т.ч. с введением контрастного вещества.
● Магнитно-резонансная томография одного из отделов позвоночника и спинного мозга (шейного, грудного или пояснично-крестцового), в т.ч. с введением контрастного вещества.
● Магнитно-резонансная томография головного мозга в режиме ангиографии.
● Магнитно-резонансная ангиография сосудов шеи с введением контрастного вещества.
● Рентгеновская компьютерная томография головного мозга, в т.ч. с введением контрастного вещества.
● Рентгеновская компьютерная томография одного из отделов позвоночника и спинного мозга (шейного, грудного или пояснично-крестцового), в т.ч. с введением контрастного вещества.
● Рентгеновская компьютерная томография орбит и придаточных пазух носа.
● Пункционная каротидная (аксилярная) ангиография.
● И другое.
Заключение
Применение методов телемедицины в лечебном процессе позволяет не только значительно ускорить оказание медицинской помощи при лечении нервных болезней, но и повысить ее эффективность [14] и уровень качества жизни населения. Для практического использования в системе здравоохранения не менее важен и высокий образовательный потенциал телемедицинских технологий – более опытные врачи-неврологи могут читать медицинские образовательные курсы для удаленных пунктов при помощи телекоммуникационных технологий. Телемедицина, несомненно, может оказать значительное воздействие на систему лечебно-профилактической помощи населению, на развитие науки, на внедрение новых медицинских технологий, на подготовку и усовершенствование кадров.
Рецензенты:Михеев М.Ю., д.т.н., профессор, зав. кафедрой «Информационные технологии и системы», ПензГТУ, г. Пенза;
Мартынова Г.И., д.м.н., доцент, профессор кафедры неврологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России, г. Пенза.
Работа поступила в редакцию 28.11.2014.