Сердечно-сосудистая патология в России является основной причиной смерти пожилых людей, в частности нарушения сердечного ритма и проводимости играют значительную роль в данной проблеме. Следует учитывать, что у пациентов пожилого и старческого возраста с нарушениями сердечного ритма и проводимости часто встречается синдром старческой астении (frailty). Старческая астения (frailty) представляет собой характеристику состояния здоровья пациента пожилого и старческого возраста, которая отражает потребность в уходе и при развитии которой поражаются костно-мышечная система, иммунная система, нейроэндокринная система и проявляются нарушения в виде развития мальнутриции, саркопении, снижения метаболического индекса и физической активности. Базисное лечение у пациентов с синдромом старческой астении предполагает использование не только антиаритмических, но и антиангинальных и улучшающих трофику миокарда средств. Это диктуется тем, что наиболее часто причиной возникновения аритмий у лиц пожилого и старческого возраста являются изменения коронарного кровотока и обмена веществ сердечной мышцы. Переносимость же многих антиаритмических препаратов в пожилом и старческом возрасте существенно ухудшается, при их применении чаще развиваются побочные эффекты и даже интоксикации, а их выведение из организма резко замедляется, такие пациенты наиболее склонны к появлению брадикардии. В связи с вышеизложенным весьма актуальным является тот вопрос, что лечение лиц пожилого и старческого возраста по поводу нарушений ритма и проводимости требует коррекции в плане отличия от более молодых возрастных групп, в том числе в связи с наличием нового клинического синдрома – старческой астении.
Цель исследования – изучить современное состояние проблемы (на основе литературных данных) тактики ведения пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости у людей пожилого и старческого возраста и предложить пути ее совершенствования.
Материал и методы исследования
Изучены литературные данные по поисковым словам – нарушения сердечного ритма и проводимости у лиц пожилого и старческого возраста, старческая астения и нарушения сердечного ритма, антиаритмические средства, заболевания сердца у гериатрических больных за 2010–2013 год в компьютерных базах данных, PubMed, Cardioportal, Vestar.
Результаты исследования и их обсуждение
Медикаментозная терапия направлена на восстановление гемодинамики, купирование болевого синдрома. Важна экстренная госпитализация лиц пожилого и старческого возраста, пациентов с впервые возникшими аритмиями с целью их купирования, уточнения причины возникновения и подбора базисной терапии. При отсутствии признаков обострения ишемической болезни сердца, когда нет острой сердечной и сосудистой недостаточности, синкопальных состояний или других гемодинамических расстройств, а также сочетанных нарушений ритма и проводимости экстренной госпитализации чаще всего не требуется [3, 4].
Все антиаритмические препараты можно условно разделить на препараты 1-го ряда, дающие мощный самостоятельный лечебный эффект, и препараты 2-го ряда, у которых самостоятельное противоаритмическое воздействие минимальное или отсутствует, но они потенцируют эффект препаратов 1-го ряда, т.е. создают благоприятный фон для антиаритмической терапии, в связи с чем их можно назвать фоновыми препаратами.
У лиц старческого возраста значимость фоновых препаратов возрастает, поскольку основные антиаритмические препараты 1-го ряда, как и вообще все лекарственные средства, применяются в меньших, часто половинных, дозах. Единых методических подходов к дозированию лекарственных средств в гериатрии нет, поэтому следует исходить из особенностей фармакокинетики и фармакодинамики конкретных групп препаратов [4, 5].
Известно, что фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста отличается спецификой, обусловленной морфологическими, функциональными и метаболическими нарушениями, которые возникают в организме при старении, и связанными с этим возрастными особенностями развития и течения болезни. Кроме этих факторов, оказывающих влияние на результаты фармакотерапии, следует учитывать, что в пожилом и старческом возрасте течение болезни может носить атипичный (скрытый, малосимптомный) характер, очень часто у одного больного одновременно имеется несколько заболеваний [2].
Антиаритмические препараты 1-го ряда (к ним относятся 4 группы антиаритмических препаратов по классификации Williams: блокаторы натриевых каналов, бета-адреноблокаторы, препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда (блокаторы калиевых каналов), блокаторы кальциевых каналов) снижают практически все функции сердца: автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость [6]. Особенно это выражено у лиц старческого возраста, так как в процессе старения они исходно ухудшаются. У пожилых пациентов чаще, раньше и сильнее могут проявиться синдром слабости синусового узла, блокада проведения импульса различной локализации (наиболее часты атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады), миокардиальная недостаточность, сначала скрытая, а позднее и явная с признаками недостаточности кровообращения. Всё это требует тщательного подбора дозы антиаритмического препарата, как можно меньшей, но достаточно эффективной [3, 14]. Второе требование – более частый врачебный осмотр, запись ЭКГ, по возможности её многочасовое мониторирование, особенно ночью, а также эхокардиография с целью раннего выявления слабости миокарда. Суточное мониторирование ЭКГ, в свою очередь, дает возможность не только обнаружить нарушение ритма, но и с учетом суточного режима пациента позволяет уточнить непосредственные причины возникновения или прогрессирования, а также оценить эффективность проводимой терапии [7]. Очень ценную информацию даёт лабораторное определение концентрации в крови применяемого антиаритмического препарата, поскольку различие между терапевтической и токсической концентрацией препарата у пожилого пациента сокращается. При отсутствии в лечебном учреждении лабораторных методик определения концентраций препарата в крови, что весьма актуально для российских больниц, врач должен следить за клиническими признаками токсического или побочного действия, а также просматривать действие препарата на электрокардиограммах.
Возможности добиться противоаритмического эффекта при применении препаратов 1-го ряда в меньших дозах и профилактике их токсического эффекта способствует применение препаратов 2-го ряда, среди которых чаще используют препараты калия, группы рибоксина, нестероидные анаболики, гериатрические комплексы (витамины и микроэлементы) [8, 9, 14]. Важным условием эффективности антиаритмической терапии является нормализация гомеостаза (кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, лечение сердечной недостаточности, снижение тонуса симпатической нервной системы, общеукрепляющая терапия – поливитамины, ретаболил, препараты калия, магния. Развитие пароксизмальной тахикардии у пожилых людей очень быстро приводит к прогрессированию сердечной недостаточности и смерти [22]. Поэтому после уточнения диагноза по ЭКГ срочно проводится внутривенное введение кордарона (при желудочковых и наджелудочковых) или сердечных гликозидов – дигоксина (при наджелудочковых). В таких случаях следует быть аккуратным и начинать с меньших доз, чем рекомендовано для лиц среднего возраста, и по динамике или увеличивать, или уменьшать дозу, т.к. при применении данных препаратов лица пожилого и старческого возраста чаще склонны к брадикардии, чем лица среднего возраста. При нарушениях проводимости в первую очередь назначают лечение основного заболевания, приведшего к появлению этого осложнения (лечат ревматизм, миокардит, ИБС и др.). Почти все антиаритмические препараты – это сильнодействующие средства, поэтому при лечении аритмии у гериатрических больных нужен систематический и частый контроль за их состоянием.
Возрастные особенности во многом определяют реакцию организма на вводимые антиаритмические препараты. На догоспитальном этапе необходимо учитывать повышенную возможность у пожилых и престарелых больных кардиодепрессивного действия антиаритмических средств, вероятность развития медикаментозной гипотензии и других побочных эффектов. На догоспитальном этапе не следует стремиться экстренно купировать аритмии, особенно не относящиеся к опасным. Кроме того, объем медицинской помощи на догоспитальном этапе у лиц старших возрастных групп в значительной мере определяется выраженностью субъективных ощущений пациента. Если пациент плохо переносит аритмии, даже не относящиеся к угрожаемым, это, как правило, служит показанием к проведению антиаритмической терапии [1, 12]. Осуществляя антиаритмическую терапию больным пожилого и старческого возраста, врач каждый раз сталкивается с условиями повышенного риска. С возрастом не только сокращается интервал между эффективной и токсической зоной действия этих лекарственных средств, но и сам организм становится более чувствительным к медикаментозным факторам [4].
Суправентрикулярная экстрасистолия, на которую не принято обращать особого внимания в молодом возрасте, может быть маркером поражения миокарда предсердий у пожилых, особенно у лиц с ишемическй болезнью средца, т.к. за время данного заболевания, а также в связи с возрастом миокард происходит ремоделирование левого предсердия, что и является субстратом для возникновения в дальнейшем суправентрикулярных нарушений ритма, таких как фибрилляция предсердий. Соответственно, они требуют назначения антиаритмических средств 1-го ряда.
В клинической практике нередко встречаются аритмии, которые трудно однозначно отнести к злокачественным, то есть прогностически неблагоприятным, или доброкачественным, так как у лиц старческого возраста бывают периоды доброкачественного состояния и периоды резкого ухудшения с существенным прогрессированием коронарной, цереброваскулярной недостаточности, ухудшением периферической гемодинамики. Это пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с тахисистолией, желудочковая экстрасистолия высоких (3–5) градаций по Лауну, пароксизмальная тахикардия, что, в свою очередь, требует назначения антиаритмических препаратов 1-го ряда.
Фибрилляция предсердий является прогностическим фактором смертности у пожилых людей и главным фактором риска развития самых тяжёлых осложнений, таких как инсульт, ухудшение сердечной недостаточности, слабоумие, а также наиболее распространенной среди нарушений ритма и проводимости. Распространенность увеличивается с возрастом [19]. К пациентам старше 65 лет с нарушениями ритма сердца вызовы скорой помощи чаще связаны как раз-таки с этой аритмией. При пароксизме мерцательной аритмии с нормосистолией и стабильной гемодинамикой терапию на догоспитальном этапе проводить не надо, надо больного быстрей госпитализировать. Длительный пароксизм – более 2 дней – требует внутривенного введения дигоксина в дозе 0,25 мг, тогда как для лиц молодого и среднего возраста доза – 0,5 мг. При длительности пароксизма менее 2-х дней, если не удаётся сразу восстановить синусовый ритм, больному показана электроимпульсная терапия, а в дальнейшем для лиц пожилого и старческого возраста назначение препаратов 2-го ряда [15, 16, 17].
Показанием для госпитализации при мерцательной аритмии являются впервые зарегистрированное мерцание предсердий, затянувшийся пароксизм, отсутствие эффекта от антиаритмического препарата, а также пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений [10].
Целями лечения фибрилляции предсердий у пожилых людей являются предотвращение осложнений, особенно инсульта, и улучшение качества жизни. Предотвращение осложнений опирается в основном на антикоагулянтную терапию. Антикоагулянты рекомендуются пациентам с фибрилляцией предсердий в возрасте 75 лет и выше после оценки риска кровотечения. Новые пероральные антикоагулянты являются перспективными формами лечения, особенно в связи с тем, что имеют более низкий риск внутримозгового кровоизлияния. Тем не менее перед их назначением должны учитываться функция почек (клиренс креатинина оценивается по формуле Кокрофта) и когнитивные функции [15, 16, 17].
В последние годы все большее значение придается исследованию влияния психосоциального стресса на здоровье и сердечно-сосудистую заболеваемость, сделаны первые шаги в изучении влияния накопленного стресса на здоровье и смертность в популяции. В фундаментальной работе A. Steptoe and M. Marmot [13], посвященной взаимодействию психосоциальных факторов и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, подчеркивается значение физиологических маркеров риска в динамике, что отражает реактивность организма на стрессорные факторы в повседневных условиях [13, 18, 21].
В поликлинических условиях осуществляется базисная антиаритмическая терапия, сочетающаяся с лечением основного заболевания, как правило, ишемической болезни сердца [9]. Известно, что 85 % лиц, имевших в анамнезе опасные для жизни нарушения ритма сердца (фибрилляцию и трепетание желудочков), страдали ИБС. Нарушения сердечного ритма и проводимости у лиц пожилого и старческого возраста с ИБС возникают как результат изменений, происходящих в сердце при старении, также влияет развитие атеросклероза, изменения эндотелия сосудов, что создает дополнительные трудности при лечении таких больных. Как раз у таких больных и следует обратить внимание на лечение основного заболевания – ИБС для избежания повторных приступов нарушения ритма и проводимости [9].
Особое внимание стоит обратить на ведение пациентов с синдромом старческой астении и наличием нарушений сердечного ритма и проводимости. Как уже упоминалось ранее, базисное лечение у лиц с синдромом старческой астении предполагает использование не только антиаритмических, но и антиангинальных и улучшающих трофику миокарда средств. Больные, имеющие синдром старческой астении, могут иметь успех в состоянии и самочувствии при ликвидации некоторых симптомов данного синдрома. Поэтому врачу стоит особое внимание обратить на профилактику таких больных или восстановление их самочувствия при наличии данного синдрома, которое включает в себя контроль приема пищи и регуляцию рациона, физическую активность, профилактику атеросклероза, избегание социальной изоляции, купирование болевого синдрома, выполнение физических упражнений, регулярные медицинские осмотры. Не стоит забывать о том, что таким пациентам следует также подобрать антиаритмическую терапию, препараты как 1 – основного ряда, так и 2-го – вспомогательные. Стоит придерживаться вышеизложенных правил для определённых видов аритмий у лиц пожилого и старческого возраста [11, 20].
Прогноз. Сведения о распространенности и прогностическом значении различных видов потенциально опасных нарушений ритма у лиц пожилого возраста пока еще крайне недостаточны. Имеются результаты недавно проведённого исследования, основной целью которого была оценка структуры аритмий у лиц старческого и пожилого возраста по данным холтеровского мониторирования и их ассоциаций с показателями здоровья и смертности. Из выводов этого исследования автор хочет обратить внимание на следующие:
1) частая желудочковая экстрасистолия (более 10 в час) является значимым предиктором смертности в краткосрочном прогнозе (3 года). Известно также, что частая ЖЭС ассоциируется с неблагоприятным прогнозом у перенесших ИМ и больных с сердечной недостаточностью;
2) частая ЖЭС проявила себя как независимый от пола, возраста и общепринятых факторов риска маркер неблагоприятного прогноза;
3) впервые показано, что лица, имеющие 30 ЖЭС в час, достоверно чаще оценивают свое здоровье как плохое и чаще имеют сниженную физическую активность. Тот факт, что более 1/3 из имеющих частую ЖЭС не знали о существовании у них каких-либо аритмий, не исключает влияния аритмии и субклинически протекающих сердечно-сосудистых заболеваний, на фоне которых, возможно, развились аритмии, на нарушение самочувствия;
4) установленная связь частой ЖЭС с высокой вероятностью летального исхода в краткосрочном прогнозе в популяции пожилых людей, значительное число которых имеет очевидную или скрытую сердечную патологию, позволяет рекомендовать более широкое применение ХМ у пожилых для выявления групп риска и последующего углубленного обследования сердечно-сосудистой системы в случае обнаружения данного маркера [13, 18, 21].
Таким образом, подбор терапии для лиц пожилого и старческого возраста с нарушениями ритма и проводимости – крайне сложная задача для врача любой специальности, к которой следует подойти со скрупулезностью и ответственностью, быть аккуратным в подборе доз и антиаритмических препаратов, учитывать все факторы, влияющие как на само заболевание, так и на действие лекарств.
Заключение
Скрытый характер аритмий, применение меньших доз антиаритмических препаратов, акцент на восстановление и поддержание общих сил организма у лиц старческого и пожилого возраста (применение препаратов 2-го ряда), а также тщательная профилактика осложнений различных видов аритмий – все эти особенности крайне важны для ведения гериатрических пациентов с аритмиями. Следует разработать комплексные подходы терапии, исключая полипрагмазию, учитывая наличие большого количества сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Прогноз у таких пациентов зависит не только от выбранного лечения, но также и от наличия синдрома старческой астении и успешной ликвидации некоторых его симптомов, особое место занимает профилактика данного синдрома у гериатрических больных с аритмиями.
Рецензенты:
Павлова Т.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологии, ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», г. Белгород;
Трофимова С.В., д.м.н., профессор, генеральный директор ЗАО «Древо жизни. Клиника предиктивной медицины», г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 10.10.2014.