По прогнозам ВОЗ, в XXI веке аллергические и иммунодефицитные состояния по распространенности окажутся на первом месте. Распространенность аллергических болезней постоянно растет и в настоящее время составляет 10–30 % взрослого населения и 20–50 % – детского населения [1, 4].
Наряду с ростом числа больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, увеличивается и количество пациентов с аллергическими заболеваниями, протекающими с поражением кожи. Аллергодерматозы встречаются у 20 % больных в общей структуре аллергопатологии. Наиболее распространенными среди них являются крапивница и атопический дерматит [4].
Атопический дерматит (АтД) – это хроническое, рецидивирующее, аллергическое заболевание, развивающееся, как правило, в детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопии, с характерными возрастными особенностями морфологии и локализации очагов воспаления, сопровождающееся выраженным кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1, 4, 5, 11]. В структуре кожных заболеваний частота АтД составляет от 20 до 40 % [4].
Крапивница – этиологически гетерогенная группа заболеваний и состояний, характеризующаяся образованием на коже зудящих уртикарных высыпаний [2, 4]. Эпидемиологические исследования, проведенные в различных странах, показали, что распространенность хронической крапивницы в общей популяции составляет 0,1–3 % [1, 13].
Первым барьером на пути проникновения аллергена оказываются кожа и слизистые оболочки. Одним из генов, участвующих в обеспечении барьерной функции кожи, является ген филаггрина (FLG). Было показано, что нарушение барьерной функции кожи при АтД и ихтиозе тесно связано с мутациями в гене филаггрина [10]. Филаггрин – главный белок кератогиалиновых гранул, участвующий в конечной дифференцировке эпидермиса и формировании рогового слоя кожи [4].
Ген филаггрина человека (FLG) локализован в хромосомной области 1q21, в которой расположен эпидермальный дифференцировочный комплекс, охватывающий около 30 генов, кодирующих белки, участвующие в конечной дифференцировке эпидермиса. Наиболее распространенными мутациями в гене FLG у больных АтД европейского происхождения являются p.Arg501X и с.2282del4, частота которых в среднем составляет около 30 %/ [4, 5].
Оказалось, что эти мутации гена филаггрина являются предрасполагающими факторами развития не только АтД, но и бронхиальной астмы с сопутствующим АтД, являясь, таким образом, ключевым патогенетическим звеном в развитии «атопического марша» [2, 7, 8, 11].
Нарушение барьерной функции кожи у больных с мутациями в гене FLG облегчает проникновение аллергенов и инфекционных агентов через эпидермис, инициирует развитие местной и системной аллергической реакции организма [10].
Целью настоящей работы явилось изучение частоты встречаемости мутаций c.2282del4, p.Arg501X в гене филаггрина у больных атопическим дерматитом и пациентов с крапивницей и выявление клинико-генетических особенностей аллергодерматозов.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось среди больных, находившихся на стационарном лечении в аллергологическом отделении ГКБ № 21 г. Уфы. Всего был обследован 201 пациент, из них диагноз АтД был установлен у 97 больных (48,2 %), диагноз крапивницы – у 104 человек. Среди больных крапивницей диагноз хроническая крапивница был выставлен 47 пациентам (23,4 %), острая крапивница – 33 пациентам (16,4 %), у 24 больных (12 %) выявлено сочетание крапивницы с ангиоотеком. Средний возраст пациентов составил 39,5 ± 14,1 лет. Среди них 63 мужчины и 138 женщин. Все пациенты предварительно дали письменное согласие на участие в проводимом исследовании.
Выделение ДНК осуществляли стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции. Для анализа мутаций (с.2282del4 и p.ARG501X) в гене FLG применяли метод полимеразной цепной реакции синтеза ДНК с последующим анализом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного исследования мутаций c.2282del4, p.Arg501X в гене филаггрина, в общей выборке больных аллергодерматозами обнаружено 11 пациентов (5,47 %), являющихся гетерозиготными носителями этих мутаций. Мутации p.Arg501X и c.2282del4 локализованы в первом повторе третьего экзона гена FLG и обе приводят к остановке трансляции белка. Среди выявленных носителей мутаций 7 человек явились гетерозиготами по делеции c.2282del4 и 4 пациента – гетерозиготами по мутации p.Arg501X. Средний возраст больных составил 41,5 ± 13,4 лет. Длительность заболевания у носителей мутаций в гене FLG варьировала от 10 до 51 лет, в 54,5 % случаях (6 человек) заболевание началось в возрасте до 5 лет. У 6 пациентов с выявленными мутациями был установлен диагноз АтД, у 5 пациентов – крапивница.
Мутация c.2282del4 была выявлена у 5 (5,15 %) больных АтД, мутация p.Arg501X – у одного больного АтД (1,03 %). Аллельная частота мутации c.2282del4 у больных АтД составила 2,58 %, мутации p.Arg501X – 0,52 %.
Для дальнейшего анализа клинической картины и анамнестических данных все пациенты с диагнозом АтД были стратифицированы на две группы. Основную группу составили все пациенты АтД, являющиеся гетерозиготными носителями мутаций c.2282del4, p.Arg501X в гене FLG, группа сравнения включала всех больных с диагнозом АтД без мутаций в гене FLG.
При анализе причин обострения АтД – 45,1 % больных группы сравнения связывали обострение АтД с нарушениями в диете, в основной группе 16,7 % случаев были связаны с изменением характера питания. В основной группе 16,7 % больных связывали обострение кожного процесса с психоэмоциональным стрессом, а в группе сравнения – 35,2 % пациентов. В 33,2 % случаев обострения АтД в основной группе происходили при контакте с химическими раздражителями, тогда как в группе сравнения лишь 5,5 % пациентов отмечали связь с этим фактором (p < 0,01). При анализе основной группы выявлено, что 16,7 % случаев обострения дерматоза происходило при контакте с аэроаллергенами, а в группе сравнения – только 2,2 % случаев (p < 0,05).
В группе сравнения больных АтД у 22 % больных сопутствующим диагнозом является крапивница, в основной группе крапивница в анамнезе наблюдалась в 33,2 % случаев. У 13,2 % пациентов группы сравнения сопутствующим диагнозом был ангиоотек, в основной группе ангиоотек отмечался у 16,7 % пациентов. В группе сравнения отягощенный анамнез по бронхиальной астме выявлен у 2,2 % пациентов, а у больных основной группы анамнез был отягощен сопутствующей бронхиальной астмой в 16,7 % случаях (р<0,05). Сопутствующий аллергический ринит встречался в группе сравнения в 5,5 % случаев, а в основной группе – в 16,7 % случаев.
При исследовании анамнеза у 15 пациентов (16,5 %) из группы сравнения с диагнозом АтД выявлено наличие атопических заболеваний у ближайших родственников, в основной группе наследуемые аллергические заболевания установлены в 50 % случаев (3 пациента).
При анализе по шкале SCORAD в группе сравнения показатели индекса варьировали от 23 до 83,5, в среднем индекс составил 38,4 ± 10. В основной группе индекс колебался от 33,2 до 82,9 и в среднем составил 47,7 ± 18,9. По степени тяжести больные в основной группе распределились следующим образом: у 4 пациентов (66,7 %) отмечена средняя тяжесть АтД, у 2 пациентов (33,3 %) выставлен диагноз АтД тяжелой степени.
У больных АтД в основной группе процесс носил диффузный характер у 1 пациента (16,7 %) (p < 0,05), распространенный характер процесса наблюдался у 2-х человек (33,3 %) и ограниченно-локализованный – у 3-х больных (50 %). В группе сравнения у 53 (58,3 %) пациентов отмечался распространенный характер процесса, у 31 (34,1 %) человека процесс носил ограниченно-локализованный характер и у 7 (7,7 %) больных наблюдался диффузный процесс.
При анализе наличия мутаций в гене FLG среди больных аллергодерматозами мутации c.2282del4 и p.Arg501X выявлены у 5-ти больных крапивницей. Средний возраст больных составил 38,2 ± 15.
У двух больных (1,92 %) с крапивницей была идентифицирована в гетерозиготном состоянии мутация c.2282del4, аллельная частота мутации составила 0,96 %. Трое пациентов с крапивницей (2,88 %) оказались гетерозиготными носителями мутации p.Arg501X, аллельная частота мутации составила 1,44 %.
Для анализа клинической картины и анамнестических данных больных крапивницей с мутациями в гене филаггрина все пациенты также были поделены на две группы. Группа сравнения включала всех больных с диагнозом крапивница без мутаций в гене филаггрина, основную группу составили все пациенты с крапивницей с найденными мутациями c.2282del4, p.Arg501X в гене филаггрина.
В 8,1 % случаев больные группы сравнения связывали обострение крапивницы с нарушениями в диете, в основной группе случаев обострения болезни в связи с изменением характера питания не выявлено. В группе сравнения около 6 % больных связывали обострение кожного процесса с психоэмоциональным стрессом, в основной группе – 20 % пациентов. Около 20 % случаев обострения крапивницы в основной группе происходили при контакте с аллергенами, тогда как в группе сравнения лишь 5,8 % пациентов отмечали связь с этим фактором. При анализе выявлено 20 % случаев обострения крапивницы в основной группе в результате приема лекарственных препаратов, в группе сравнения число случаев лекарственной аллергии составило 14,1 %. Достоверных различий влияния провоцирующих факторов на развитие крапивницы в основной группе и группе сравнения не выявлено.
В общей выборке пациентов с диагнозом крапивница сопутствующая аллергопатология встречалась в 45 случаях (45,5 %). Наиболее часто сопутствующим аллергическим заболеванием был ангиоотек – в 19,2 % случаев у больных в группе сравнения и в 20 % случаев в основной группе. У 31,1 % пациентов в группе сравнения выявлена сопутствующая бронхиальная астма, а в основной группе в анамнезе бронхиальная астма встречалась в 20 % случаев (табл. 3). В группе сравнения у больных крапивницей встречался сопутствующий аллергический ринит в 6,1 % случаев, атопический дерматит – в 6,1 % случаев, а в основной группе данные сопутствующие заболевания не выявлены.
При исследовании анамнеза, у 3-х пациентов (3 %) из группы сравнения с диагнозом крапивница выявлено наличие аллергических заболеваний у ближайших родственников, в основной группе наследуемые аллергические заболевания выявлены в 20 % случаев (p < 0,05).
Таким образом, в результате проведенного нами исследования мутаций в гене филаггрина у пациентов с АтД из г. Уфы, мутации с.2282del4 и р.ARG501X были обнаружены у 6-ти человек (6,19 %). При этом гетерозиготами по делеции с.2282del4 оказались 5,15 % обследуемых, а гетерозиготами по мутации р.ARG501X – 1,03 %. Сравнительный анализ частоты встречаемости мутации с.2282del4 в гене FLG у больных АтД из г. Уфы с данными исследований из других популяций показал, что эта мутация в изучаемой нами группе больных встречается с более низкой частотой, чем у больных АтД из некоторых стран Европы. Она была выявлена у 26,9 % больных АтД ирландского происхождения, у 20,8 % больных АтД англичан, 16,1 % больных АтД датчан, 13,6 % больных АтД австрийского и немецкого происхождения [2, 3, 8]. В нашей стране было проведено исследование по выявлению мутаций с.2282del4 и р.ARG501X в гене FLG у пациентов с АтД из Западной Сибири. По результатам исследования, мутации с.2282del4 и р.ARG501X в гене филаггрина были обнаружены у 17 человек (11,8 %), при этом гетерозиготами по делеции с.2282del4 оказались 9,1 % обследуемых, а гетерозиготами по мутации р.ARG501X – 2,1 % [3]. Обнаруженная нами частота встречаемости мутации p.Arg501X у больных АтД сопоставима с таковой у больных АтД из Западной Сибири, а также с пациентами из Польши (у 1,5 % больных), чаще выявляется у больных австрийского и немецкого (6,3 % больных), а также датского происхождения (6,5 %) [2, 3]. В отличие от исследуемой нами группы больных, мутация p.ARG501X с высокой частотой встречается у ирландцев (у 38,5 % больных АтД, в основном гетерозигот по мутации) и англичан (у 25,7 % больных АтД) [2, 8].
В результате проведенного исследования нами также впервые определена частота встречаемости мутаций в гене FLG у больных крапивницей. У двух больных (1,92 %) с крапивницей была идентифицирована мутация c.2282del4 в гетерозиготном состоянии, трое пациентов с крапивницей (2,88 %) оказались гетерозиготными носителями мутации p.Arg501X. По данным литературы, ранее подобные исследования при крапивнице не проводились, в связи с чем не представляется возможным проведение сопоставления встречаемости мутаций c.2282del4 и p.Arg501X в гене филаггрина у больных крапивницей из других популяций мира.
Выводы
Таким образом, у одиннадцати (5,47 %) больных аллергодерматозами выявлены мутации c.2282del4 и p.Arg501X в гене филаггрина. Мутация c.2282del4 обнаружена у пяти (5,15 %) больных АтД, мутация p.Arg501X – у одного больного АтД (1,03 %). У двух больных (1,92 %) с крапивницей в гетерозиготном состоянии была идентифицирована мутация c.2282del4, трое пациентов с крапивницей (2,88 %) являлись гетерозиготными носителями мутации p.Arg501X. Контакт с бытовыми аллергенами как провоцирующий фактор обострения отмечали 33,3 % пациентов основной группы с АтД, являющихся гетерозиготными носителями мутаций c.2282del4 и p.Arg501X в гене филаггрина, и только 5,5 % пациентов из группы сравнения (р < 0,01). Обострение АтД при контакте с аэроаллергенами отмечали 16,7 % больных в основной группе (р < 0,05) и 2,2 % пациентов в группе сравнения, что, вероятно, связано с повышенным проникновением аллергенов в связи с нарушением барьерной функции кожи у носителей изученных мутаций. Кроме того, выявлена высокая вероятность наследования АтД в группе больных с наличием мутаций в гене филаггрина (16,7 %) и сочетания АтД с бронхиальной астмой (33,3 %), чем среди больных без наличия данных мутаций (р < 0,05).
Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о клинико-генетической значимости мутаций в гене FLG в развитии таких распространенных аллергодерматозов, как атопический дерматит и крапивница, и подчеркивают необходимость своевременной ДНК-диагностики этих мутаций с целью назначения персонализированной терапии атопического дерматита.
Рецензенты:
Зулкарнеев Р.Х., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Уфа;
Загидуллин Н.Ш., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, г. Уфа.
Работа поступила в редакцию 10.10.2014.