Травматизм занимает 2-е место в структуре заболеваемости населения, травмы кисти составляют 1/3 в структуре всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Временная нетрудоспособность и инвалидность при повреждениях кисти остается высокой и имеет тенденцию к росту.
Полноценная функция верхней конечности имеет особое значение для человека как орган труда и тонкой координированной деятельности. Нарушения функционирования верхней конечности в результате травм приводят к значительному снижению качества жизни, причем поражение того или иного звена этой сложной многозвенной биомеханической системы приводит к нарушению функции всей руки.
Высокая частота повреждений кисти, показателей временной нетрудоспособности и инвалидности, значительный удельный вес неблагоприятных исходов определяют актуальность разработки новых оптимальных методов медицинской реабилитации данного контингента больных и инвалидов. Большая социально-экономическая значимость проблемы послужила предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Проведение адекватной медицинской реабилитации у данной категории пациентов позволяет восстановить функцию верхней конечности и обеспечить бытовую и профессиональную адаптацию, повысить качество жизни.
Цель исследования: повышение эффективности медицинской реабилитации больных с травмами верхних конечностей.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 102 пациента с травмами верхних конечностей. Наиболее часто повреждения встречались у лиц трудоспособного возраста – 35,7 лет. По видам травматизма преобладал бытовой (47,1 %), уличный (31,3), производственный (13,3), другие травмы составили 8,3 %.
Пациенты поступали на медицинскую реабилитацию в Республиканский врачебно-физкультурный диспансер из поликлиник и стационаров по направлению лечащего врача после консервативного или оперативного лечения для восстановления функции верхней конечности в постиммобилизационном периоде.
В зависимости от проводимой реабилитации больные методом простой рандомизации разделены на основную (ОГ) и контрольную (КГ) группы. У пациентов ОГ (51) комплекс реабилитации состоял из лечебной гимнастики, массажа, аппаратной физиотерапии (магнитотерапия, электростимуляция мышц, аппликации парафина и озокерита), механотерапии, пассивной разработки суставов на аппаратах Artromot. Для снятия длительных упорных болей применялась иглорефлексотерапия. Лица контрольной группы получали общепринятый лечебный комплекс, включающий массаж и лечебную гимнастику (51 пациент).
Реабилитация больных основной группы начиналась с массажа, теплового лечения. Лечебная гимнастика проводилась ежедневно, включала общеукрепляющие и специальные упражнения в течение 40 минут и дополнялась сеансами массажа и физиотерапии. Аппликации парафина и озокерита проводились перед сеансами лечебной гимнастики и разработки суставов, после снятия иммобилизации по 10–15 процедур на курс. Механотерапия проводилась в комплексе с лечебной гимнастикой. Все упражнения направлены на выработку стереотипа: активного захвата предметов различной величины, противопоставления пальцев, разведения и сведения, сгибания и разгибания пальцев, восстановления полного объема движений в суставах во всех плоскостях.
Пассивная разработка суставов проводилась на аппаратах Artromot с постепенным увеличением объема движений в суставах поврежденной конечности. В зависимости от локализации повреждения пассивная кинезотерапия осуществлялась для плечевого, локтевого, лучезапястного суставов. Амплитуда движений подбиралась индивидуально, в зависимости от интенсивности болевого синдрома, переносимости процедур пациентом. При наличии контрактур прилагалось дополнительное (умеренное) пассивное усилие, направленное в сторону, противоположную контрактуре. Интенсивность и продолжительность занятий со временем увеличивалась. Вырабатывалось изолированное, дифференцированное движение в суставах верхней конечности.
Электростимуляция мышц предплечья, кисти и плеча проводилась от аппарата Миоритм-040, место наложения электродов и методика проведения электростимуляции определялись локализацией и видом повреждения. По мере восстановления функции мышц длительность импульсов уменьшали, а частоту их увеличивали.
Для оценки интенсивности болевого синдрома применяли визуально-аналоговую шкалу боли (10-балльная шкала), для оценки качества жизни – опросник SF-36, а также проводили ортопедический осмотр с измерением объема движений в суставах верхней конечности в градусах, оценку исходов при нарушении функции руки, плеча, кисти (American Academy of Orthopaedic Surgions, USA Institute for a Work&Health, DASH Outcome Measure), силу кисти измеряли с помощью динамометра кистевого ДК-100, электронейромиографию проводили с помощью диагностического комплекса «МБН-Нейромиограф». Оценка результатов реабилитационных мероприятий проводилась после курса реабилитации и через 6 месяцев по динамике изучаемых клинико-функциональных параметров.
Результаты исследования и их обсуждение
На фоне применения разработанного комплекса отмечалось достоверное снижение интенсивности болевого синдрома в ОГ с 6,8 ± 1,9 до 1,5 ± 1,1 баллов (U = 3,500; р = 0,005), что не наблюдалось в контрольной группе (Н = 0,733; р = 0,693).
Таблица 1
Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ (M ± m)
|
Показатели |
КГ (n = 51) |
ОГ (n = 51) |
||||
|
до |
после курса |
ч-з 6 мес. |
до |
после курса |
ч-з 6 мес. |
|
|
Интенсивность болевого синдрома по ВАШ (баллы) |
6,7 ± 2,1 |
5,8 ± 3,2 |
5,3 ± 1,7 |
6,8 ± 1,9* |
3,7 ± 2,0* |
1,5 ± 1,1* |
Примечание. * значимость различий показателей в сравнении с исходными, р < 0,05.
По данным электронейромиографии выявлено, что применение разработанных реабилитационных комплексов у больных ОГ приводит к улучшению показателей на 22,7 % (р < 0,05), к возрастанию скорости проведения импульса по двигательным волокнам на 24,6 % (р < 0,05) от исходных данных, что свидетельствует о возможном частичном или полном восстановлении аксонального транспорта, ускорении ремиелинизации нервных волокон и, следовательно, об улучшении и активации нервно-мышечной проводимости скелетных мышц верхних конечностей. Этим можно объяснить регресс неврологической симптоматики у лиц ОГ (табл. 2).
Таблица 2
Показатели электронейромиографии у больных с травмами верхних конечностей через 6 месяцев после травмы
|
Показатель |
Точки стимуляции |
Через 2 недели после курса реабилитации |
Через 6 месяцев после курса реабилитации |
||
|
ОГ |
КГ |
ОГ |
КГ |
||
|
Амплитуда М-ответа, мВ |
Срединный нерв |
6,24 ± 0,31* |
4,17 ± 0,18 |
7,1 ± 0,5* |
5,41 ± 0,54 |
|
Локтевой нерв |
10,41 ± 0,52* |
7,63 ± 0,42 |
12,3 ± 0,74* |
8,68 ± 1,4 |
|
|
Латентность F-волны, мс |
Срединный нерв |
29,12 ± 2,14* |
34,42 ± 2,43 |
27,17 ± 1,17* |
36,29 ± 2,67 |
|
Локтевой нерв |
30,13 ± 2,58* |
35,49 ± 2,67 |
28,54 ± 2,1* |
38,81 ± 2,3 |
|
|
СПИ по двигательным волокнам, м/с |
Срединный нерв |
47,6 ± 3,4* |
34,2 ± 2,8 |
57,3 ± 3,7* |
41,7 ± 2,1 |
|
Локтевой нерв |
49,3 ± 2,7* |
35,9 ± 3,6 |
61,0 ± 2,3* |
45,17 ± 2,4 |
|
Примечание. * значимость различий показателей в сравнений с контрольной группой (р < 0,05).
Качество жизни статистически значимо изменилось у лиц ОГ на фоне применения разработанных реабилитационных комплексов по шкалам физического функционирования, интенсивности боли и социального функционирования.
При корреляционном анализе связи болевого синдрома и параметров качества жизни наиболее сильная взаимосвязь выявлена с физическим здоровьем, общим здоровьем, реактивной и личностной тревожностью (r = +0,56, p < 0,05). Наблюдается значимая корреляционная связь уровня неврологических нарушений с качеством жизни по шкалам физического (r = +0,414, p = 0,028), ролевого функционирования (r = +0,484, p = 0,009) и общего здоровья (r = +0,379, p = 0,047). Чем менее выражены неврологические нарушения, тем выше качество жизни по этим шкалам.
При исследовании объема движений в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах выявлено достоверное восстановление полной амплитуды движений у больных ОГ в 91,1 % и у больных КГ – в 62,3 % случаях (табл. 3).
Таблица 3
Объем движений верхней конечности через 6 месяцев после травмы
|
Исследуемый сустав |
Движения |
КГ (n = 51) |
ОГ (n = 51) |
Сравнение между группами |
|
Плечевой сустав |
Резко ограниченное |
2 (3,9 %) |
– |
Chi = 17,31 р < 0,001 |
|
Ограниченное |
7 (13,7 %) |
3 (5,8 %) |
||
|
Полное |
42 (82,4 %) |
48 (94,2 %) |
||
|
Локтевой сустав |
Резко ограниченное |
2 (3,9 %) |
– |
Chi = 36,84 р < 0,001 |
|
Ограниченное |
9 (17,6 %) |
2 (3,9 %) |
||
|
Полное |
40 (78,5) |
49 (96,1 %) |
||
|
Лучезапястный сустав |
Резко ограниченное |
3 (5,8 %) |
– |
Chi = 24,24 р < 0,001 |
|
Ограниченное |
10 (19,6 %) |
5 (9,8 %) |
||
|
Полное |
38 (74,6 %) |
46 (90,2 %) |
||
|
Движения верхней конечности в целом |
Резко ограниченное |
3 (5,9 %) |
– |
Chi = 25,88 р < 0,001 |
|
Ограниченное |
16 (31,8 %) |
5 (8,9 %) |
||
|
Полное |
35 (62,3 %) |
46 (91,1 %) |
В результате исследования через 6 месяцев после травмы с применением опросника Оценки исходов при нарушении функции руки, плеча, кисти DASH (American Academy of Orthopaedic Surgions, USA Institute for a Work&Health, DASH Outcome Measure) выявлены достоверно лучшие результаты и хорошая функциональность у лиц ОГ (5,2 ± 2,46) по сравнению с КГ (21,8 ± 3,52). Также было выявлено восстановление силы кисти в ОГ по данным динамометрии на 99,2 % (р < 0,05) от здоровой конечности, на 71,0 % (р < 0,05) у лиц КГ.
Интегральные показатели функции верхней конечности у больных ОГ достоверно выше, чем у пациентов КГ, что показывает эффективность и целесообразность использования нового подхода к медицинской реабилитации больных после травм верхних конечностей.
Последовательное направленное восстановление амплитуды движений в суставах верхней конечности, координация основных функциональных захватов и силы являются обязательными условиями при восстановлении функциональной и профессиональной пригодности верхней конечности.
Таким образом, ранняя комплексная реабилитация больных с травмами верхних конечностей с применением разработанных комплексов повышает эффективность реабилитационных мероприятий, что позволяет сохранить функцию верхней конечности, трудоспособность и благополучие, добиться максимальной социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции пациентов.
Рецензенты:
Егорова Н.Н., д.м.н., ученый секретарь АН РБ, г. Уфа;
Новиков Ю.О., д.м.н., профессор, главный врач МУП «Центр мануальной терапии», г. Уфа.
Работа поступила в редакцию 30.09.2014.