Остеонекроз тазобедренного сустава, или асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК), с его разнообразными причинами и плохо изученным патогенезом является одной из малоизученных ортопедических патологий, которая поражает преимущественно социально активное население на третьем и четвертом десятилетии жизни, приводит к разрушению костной ткани и остеоартрозу (OA) в более чем 80 % случаев у нелеченных пациентов [40, 35, 29, 37].
Точная распространенность АНГБК неизвестна. В США ежегодно диагностируется от 10000 до 20000 новых случаев АНГБК, что по данным различных авторов, составляет от 10 до 15 % от всех патологических нарушений тазобедренного сустава (ТБС). По приблизительным оценкам от 5 до 18 % из более чем 500000 случаев операций эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) проводится ежегодно по причине АНГБК [16]. Эпидемиология заболевания в России изучена мало: на долю АНГБК, по данным различных авторов, приходится от 1,2 до 4,7 % всей ортопедической патологии ТБС [6, 7]. Двустороннее поражение встречается, по данным различных авторов, практически в 50–60 % случаев [5].
Этиология АНГБК многофакторна, связывается как с генетической предрасположенностью, так и с воздействием определенных факторов риска. Этот патологический процесс в ТБС либо вторичный, обусловленный различными факторами, либо идиопатический, неизвестной этиологии (таблица) [16, 32].
Терапия кортикостероидами рассматривается как наиболее распространенный фактор риска, на который приходится почти от 10 до 30 % случаев АНГБК [46, 45, 30]. Тем не менее, только у 8–10 % пациентов, принимающих кортикостероиды, развивается АНГБК [30]. При этом необходимо учитывать дозы и длительность применения препаратов этой группы, а также с особым вниманием относиться к пациентам из группы риска развития АНГБК, которым кортикостероиды назначаются как системная терапия при ревматоидном артрите (РА), системной красной волчанке (СКВ), рассеянном склерозе (РС) [2].
Этиологические факторы АНГБК
|
Этиологические факторы АНГБК |
Литературные ссылки |
|
Травма |
12 |
|
Кортикостероиды |
46, 45, 30 |
|
Употребление алкоголя, курение |
29,25 |
|
Гемоглобинопатии: серповидно-клеточная анемия, гемоглобин SС, бета-талассемия |
29 |
|
Нарушение коагуляции: тромбофилия, гипофибринолиз |
21, 29 |
|
Миелопролиферативные заболевания: лейкемия, болезнь Гоше |
35, 38 |
|
Химиотерапия, лучевая нагрузка |
35, 38 |
|
Декомпрессия или кессонная болезнь |
35 |
|
Гиперурикемия, подагра |
20, 8 |
|
Трансплантации |
27, 15 |
|
ВИЧ инфекция |
13 |
|
Беременность |
24, 43 |
|
Наследственные факторы: мутации гена коллагена II типа, мутации алкоголь-метаболизирующих ферментов |
33 |
|
Идиопатический |
16 |
Чрезмерное потребление алкоголя и курение также были определены в качестве этиологических факторов АНГБК [29]. Различные исследования показали, что курение подавляет остеогенез и способствует разрушению кости [25].
АНГБК связывают с несколькими гемоглобинопатиями, включая серповидно-клеточную анемию, гемоглобин SС, бета-талассемию гемоглобина SS; по литературным данным, распространенность остеонекроза у таких пациентов от 4 до 20 % [29].
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), также подвергаются повышенному риску заболевания АНГБК [13], причем до сих пор неясно, является ли первопричиной АНГБК именно ВИЧ или проводимая в соответствии с данным заболеванием химиотерапия.
Рассмотренные выше этиологические причины развития АНГБК (таблица), безусловно, относятся к наиболее изученным, но не представляют собой исчерпывающий список факторов риска. Анализируя рассмотренные факторы возникновения АНГБК, следует отметить, что теория патогенеза АНГБК должна фокусироваться прежде всего на роли ишемии в суставе, которая возникает в результате травмы, какой-либо патологии или фармакотерапии [35, 38] и приводит к нарушению процесса остеогенеза.
Ранняя обратимая стадия асептического некроза, лечение которой возможно безоперационным способом, характеризуется наличием очагов некроза определенной локализации в отсутствие деструкции кости, стадии «импрессионный перелом». Однако диагностика начальной стадии АНГБК клинически чрезвычайно трудна. Боли в суставе непостоянны и имеют различную иррадиацию: в коленный сустав, в пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Из-за неясной картины клинико-рентгенологического исследования больным часто ставится неправильный диагноз: миозит, менисцит, артралгия и по этой причине проводится неадекватное лечение [3]. Точная ранняя диагностика АНГБК возможна, как правило, только с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) [35, 1].
В настоящее время используется ряд классификационных систем для АНГБК [42]. Использование различных систем часто приводит к путанице и затрудняет сравнение результатов различных методов лечения. Поскольку схема лечения остеонекроза определяется в значительной степени стадией болезни, важно использовать эффективный и надежный способ постановки диагноза и классификации патологии. Две наиболее часто используемые специалистами классификации – Фиката и Арлета и ARCO (Ассоциации исследования обращения кости) – учитывают в стадийности не только степень деструкции сустава, но и расположение некротического очага и объем поражения. На ранних стадиях АНГБК по классификации Фиката и Арлета (стадии 1–3) и ARCO (стадии 0–2) современные подходы к консервативному лечению дают хорошие результаты, уменьшают дискомфорт в суставе и замедляют прогрессирование болезни.
При консервативном лечении АНГБК обычно используют комплексный подход, включающий: соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики; медикаментозную терапию; внутрисуставную инъекционную терапию; коррекцию ходьбы, в том числе с применением многоканальной электромиостимуляции; ударно-волновую терапию; физиотерапию (КВЧ терапия, лазеротерапия, магнитотерапия). Исторически консервативное лечение предусматривает разгрузку сустава, например с использованием трости или палки. Уменьшение нагрузки должно в достаточной степени замедлить прогрессирование АНГБК, чтобы провести комплекс лечебных мероприятий, которые могли бы сохранить головку бедренной кости. Монт и соавт. [37] отмечают, что прогрессирование распада головки ТБС происходит со значительно более высокой скоростью у пациентов с серповидно-клеточной анемией, чем у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) при соблюдении одинакового ортопедического режима. Появление серповидных эритроцитов значительно повышает вязкость крови, что в свою очередь уменьшает скорость кровотока и приводит к закупорке мелких капилляров. Этот факт еще раз подтверждает значимость изменения реологических свойств крови в прогрессировании АНГБК.
Бисфосфонаты
Прогрессирование ранней стадии АНГБК, приводящее к импрессионному перелому субхондральной кости, как известно, связано с повышенной активностью остеокластов в области некроза. Бисфосфонаты подавляют активность остеокластов, стимулируют активность остеобластов и таким образом ингибируют резорбцию костной ткани, а потому в последнее время их активно используют для лечения пациентов с ранними стадиями АНГБК [31, 9, 10].
По мнению ряда авторов, длительное использование бисфосфонатов улучшает минеральную плотность костной ткани в головке ТБС и может предотвратить или хотя бы отсрочить развитие коллапса. По данным Агарвала и сотр. [9] в сроки наблюдения среднем 4 года (от 1 до 8 лет) рентгенографическое прогрессирование АНГБК в большой группе пациентов (395 ТБС), получавших 10 мг алендроната ежедневно в течение 3 лет, было замедлено. Деструктивные процессы с развитием коллапса головки ТБС зафиксированы у 12,6 % больных (27 из 215 ТБС) с АНГБК в стадии I, Фикат и Арлет, и у 55,8 % пациентов (72 из 129 ТБС) с АНГБК в стадии II, Фикат и Арлет. Среднее время до коллапса ТБС составило 3,5 года для пациентов с I стадией и 2,9 года у пациентов со II стадией АНГБК. Те же авторы в недавней публикации [10] приводят результаты 10-летних исследований, в которых показано, что назначение аледроната пациентам с АНГБК в стадии предколлапса в количестве 70 мг в неделю непрерывно в течение трех лет дает удовлетворительный клинический результат. В указанные сроки на 46 ТБС (87 %) из 53-х удалось избежать операции по замене сустава.
Однако не все исследователи отводят столь важную роль бисфосфонатам по отношению к другим фармакологическим объектам в терапии АНГБК. Чэн и сотр. сообщили о своих результатах, полученных в недавнем проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании (I уровень доказательности; 65 ТБС, пациенты с АНГБК в стадии IIC и IIIC, классификация Университета Пенсильвании, группы лечения аледронатом и плацебо) [18]. Пациенты в группах получали препарат Фосамакс 70 мг или плацебо 1 раз в неделю в течение 104 недель. Кроме того, все больные получали препараты кальция (500 мг) и витамин D (400 МЕ) в качестве дополнительной фармакотерапии. Авторы сообщили об отсутствии существенной разницы в рентгенографическом и МРТ прогрессировании заболевания в группах (61 % против 66 %, аледронат и плацебо соответственно), улучшении качества жизни пациентов и проведения операции тотального эндопротезирования ТБС (12,5 % против 15,2 % соответственно) в сроки наблюдения 2 года. По результатам исследования не удается выявить существенное фармакологическое влияние алендроната на результаты лечения пациентов с АНГБК.
В патенте Миронова и соавт. [4] опубликованы результаты лечения пациентов с ранними стадиями АНГБК (стадии не указаны, начальная диагностика суставов по МРТ). На фоне ортопедической разгрузки пациентам в/в вводили ибандронат – 2–4 мг/2–4 мл один раз в 3 месяца. А также ежедневно перорально назначали курантил – 75–400 мг/сутки, активный метаболит витамина D3 – 0,5–1 мкг/сутки и оссеино-гидроксиапатитный комплекс – 0,6–3,6 г/сутки. Курс лечения проводили в течение 6-12 месяцев. На клинических примерах авторы указывают, что у пациентов регистрируется полное выздоровление клинически и рентгенологически. Безусловно, комплексное применение вышеуказанных препаратов может привести к улучшению клинического состояния пациентов. Однако если до начала лечения АНГБК диагностировался по МРТ, а после проведенного консервативного лечения говорится о полном выздоровлении по данным рентгенологических снимков, можно заявлять лишь об отсутствии прогресса деструктивных процессов в ТБС в сроки наблюдений.
Антикоагулянты
Гипофибринолиз и тромбофилия приводят к нарушению венозного тока, тромбоз при этих коагулопатиях отмечается исследователями как патогенный фактор в развитии АНГБК. Системное применение антикоагулянтов может задержать или даже обратить вспять процесс ишемического АНГБК, предотвращая распространение тромбов и образования фибриновых сгустков [22]. Глюк и сотр. [23] в рамках проспективного исследования 25 пациентов (35 ТБС, АНГБК, Фикат и Арлет, стадия I и II) с диагностированной тромбофилией, показали, что в 95 % случаях (19 ТБС из 20) у больных с первичным АНГБК и в 20 % случаев (3 ТБС из 15) у больных с вторичным АНГБК (на фоне приема кортикостероидов) не было отмечено прогрессирования заболевания в минимальные сроки наблюдения 2 года (в среднем 3 года, диапазон 2–4 лет) при терапии эноксапарином (60 мг/сут в течение 3 месяцев). Таким образом, терапия эноксапарином или другими прямыми антикоагулянтами может предотвратить прогрессирование ранних стадий АНГБК и эффективно отсрочить проведение операции ЭТС у пациентов с нарушением гемостаза.
Гиполипидемические препараты
АНГБК, как было упомянуто выше, является осложнением при системном применении кортикостероидов [46, 45, 30]. В ретроспективном анализе данных по 284 пациентам, получавшим высокие дозы кортикостероидов на фоне терапии статинами, Притчетт отмечает развитие АНГБК только у 3 больных (1 %) в средние сроки наблюдения 7,5 лет (5–11 лет) [39]. Такая распространенность развития патологии значительно ниже, чем у пациентов, получавших высокие дозы кортикостероидов без статинов – от 3 до 20 % в такие же сроки.
Данные о применении статинов для предотвращения развития АНГБК на фоне применения кортикостероидов весьма ограничены. Аджмал и сотр. [11] проанализировали результаты лечения 2881 пациента после трансплантации почек, принимавших высокие дозы кортикостероидов. В сроки наблюдений в среднем 7,5 лет развитие АНГБК диагностировано у 15 (4,4 %) пациентов из 338, которые получали статины на фоне терапии кортикостероидами. В группе пациентов, не получавших статины (2543 пациента), АНГБК развился у 180 человек (7 %). Авторы пришли к выводу, что среди пациентов после трансплантации почек терапия статинами дает незначительные преимущества для снижения риска развития АНГБК.
Вазодилататоры
Вазодилататоры – производные простациклина, например илопрост, как известно, улучшают кровоток в периферических сосудах, и до недавнего времени их потенциальная эффективность была определена только в лечении вазоспастических состояний, таких как васкулит, легочная гипертензия, СКВ, болезнь Рейно и серповидно-клеточная анемия.
Опираясь на собственные предварительные данные о том, что илопрост может играть роль в регенерации костной ткани на клеточном уровне, Джагер и сотр. [28] провели проспективное исследование (42 ТБС), чтобы оценить обезболивающий и лечебный потенциал препарата илопрост в лечении отека костного мозга ТБС и АНГБК. Пациентам проводили в/в инфузии препарата в течение 5 дней. Болевой синдром оценивали по шкале ВАШ до лечения, сразу после курса инъекций, через 3 и 6 месяцев. Качество жизни оценивали по опроснику SF-36 до и после лечения. Функциональную подвижность сустава оценивали по шкале Харриса (Harris Hip Score, HHS), МРТ и рентген-снимки для оценки морфологических изменений в суставах фиксировали до лечения, через 3 и 6 месяцев после применения илопроста.
По данным авторов, средний уровень боли по шкале ВАШ снизился с 5,26 (до лечения) до 1,63 (через 6 месяцев), и увеличение баллов по шкале Харриса в течение периода наблюдения оценивалось как хорошее. Кроме того, баллы по опроснику SF-36 увеличились с 353,2 (до лечения) до 560,5 (через 6 месяцев). По МРТ и рентгенографическим данным замедление деструктивных процессов отмечено у 56 % пациентов со стадией АНГБК I и II по классификации АРКО, у всех пациентов отмечено исчезновение отека костного мозга через 6 месяцев после курса в/в инфузий илопроста. Однако улучшения не было видно у пациентов на поздних стадиях АНГБК, несмотря на проявление обезболивающего эффекта у некоторых пациентов.
Диш и сотр. [19] также сообщили о значительном снижении болевого синдрома, улучшении функции ТБС и уменьшении отека костного мозга ТБС (по МРТ) у 33 пациентов, из которых у 16 больных наблюдался только отек костного мозга ТБС, а у 17 больных – отек костного мозга в сочетании с АНГБК после курса внутривенных инъекций препарата илопрост в сроки наблюдений в среднем 2 года. В настоящее время, по-видимому, необходимо проведение дополнительных рандомизированных контролируемых исследований по применению аналогов простациклина и получение новых данных, прежде чем эти препараты могут быть рекомендованы для консервативного лечения ранних стадий АНГБК.
Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ)
ЭУВТ для врачей и пациентов сразу ассоциируется со способом дробления камней при мочекаменной болезни. Позже этот метод стали использовать при лечении ложных суставов и дегенеративно-дистрофических заболеваниях костно-мышечной системы. Хотя механизм, с помощью которого ЭУВТ оказывает свое благотворное воздействие при лечении АНГБК в настоящее время неизвестен, считается, что ЭУВТ приводит к стимуляции процессов ангиогенеза и остеогенеза [14]. Людвиг и сотр. [34] в рамках проспективного исследования группы из 21 пациента с АНГБК (n = 5 стадия I, n = 8 стадия II, n = 8 стадия III по классификации ARCO), отметили снижение болевого синдрома (ВАШ) и повышение баллов по шкале Харриса в оценке ТБС в 66,6 % (14 больных) случаев через год после проведенного лечения. Оценка состояния суставов по МРТ показала либо уменьшение размера некротических очагов (6 пациентов) или заживление поражений (4 больных), в то время как область некроза осталась неизменной у оставшихся 4 пациентов. Авторы исследования считают эти результаты значимыми и предлагают применять метод ЭУВТ для лечения АНГБК как альтернативу более инвазивным методам лечения.
В свете вышесказанного интересно представить результаты рандомизированного исследования Вана и сотр. [44], в котором проведена сравнительная оценка эффективности лечения АНГБК в стадии предколлапса в группах ЭУВТ и хирургического лечения. В исследовании участвовали 48 пациентов с АНГБК (57 ТБС), включая 23 пациента (29 ТБС), которым проводилось лечение методом ЭУВТ, и 25 пациентов (28 ТБС), которым проводилось хирургическое лечение. Пациентам в группе хирургического лечения проводилась декомпрессия очага или костная ауто- или аллопластика. Оценка эффективности проведенного лечения проводилась с использованием шкалы ВАШ, шкалы Харриса, по результатам рентгенографии и МРТ. Клинические результаты были оценены как хорошие у 76 % пациентов и как плохие у 24 % пациентов в группе ЭУВТ; 21 % – хорошие и 79 % – плохие в группе хирургического лечения. Операция ЭТС была проведена 3 % и 21 % пациентам в течение года, 10 и 32 % пациентам в течение двух лет, 24 и 64 % пациентам в сроки наблюдения 8–9 лет в группах ЭУВТ и хирургического лечения соответственно. Таким образом, по результатам долгосрочного наблюдения ЭУВТ представляется более эффективным методом, чем декомпрессия головки ТБС и костная пластика для лечения пациентов с ранними стадиями АНГБК.
Сюй и сотр. [26] в проспективном рандомизированном исследовании лечения АНГБК на ранних стадиях предколлапса (98 ТБС) сравнили результаты терапии в группах: лечение ЭУВТ (группа А) и «коктейльной» терапии, включающей сеансы ЭУВТ, гипербарической оксигенации (ГБО) и аледроната (группа Б). В сроки наблюдений 2 года отмечено улучшение клинического состояния пациентов в обеих группах: 74 % улучшение, 16 % без изменения, а 10 % ухудшение в группе А; 79,2 % улучшение, 10,4 % без изменения, а 10,4 % ухудшение в группе В. Операция ЭТС была проведена за этот период 10 % пациентов группы А и 10,4 % пациентов группы В. Данные снимков МРТ показали значительное снижение отека костного мозга и тенденцию к уменьшению размера поражений в обеих группах, однако никаких различий не было отмечено между двумя группами. Из приведенных результатов можно сделать вывод, что «коктейльная терапия», то есть комплексная методика – ЭУВТ + ГБО + аледронат – эффективна для лечения ранних стадий АНГБК, но результаты лечения сопоставимы с терапией ЭУВТ.
Импульсная электромагнитная терапия
Импульсная электромагнитная терапия (ИЭТ), как полагают, благоприятно влияет на раннюю стадию АНГБК через стимуляцию остеогенеза и ангиогенеза, подобно ЭУВТ. Массари и сотр. [36] в их ретроспективном анализе результатов лечения пациентов с АНГБК (76 ТБС, стадии I-III по Фикат) с применением ИЭТ показали, что проведение ежедневных сеансов, длительное время (8 часов в день в течение в среднем 6 месяцев), приводит к снижению болевого синдрома и позволяет отсрочить операцию ЭТС. Эффект лечения проявляется достаточно медленно, 35 (53 %) пациентов отмечают снижение болевого синдрома через 60 дней от начала терапии. В сроки наблюдения 2 года проведение длительных сеансов ИЭТ позволило отсрочить проведение операции ЭТС у 50 (94 %) из 53 пациентов с АНГБК в стадии Фикат I–II. Проведение такого лечения у пациентов со стадией АНГБК Фикат III не привело к торможению деструктивных процессов.
Гипербарическая оксигенация (ГБО)
Принцип действия ГБО основан на значительном возрастании кислородной емкости крови за счет увеличения количества растворенного в крови кислорода; увеличение внеклеточной концентрации кислорода, уменьшение внутриклеточной ишемии приводит к ликвидации регионарной гипоксии и, как следствие, улучшению регенеративных процессов при АНГБК.
Рейс и сотр. [41] сообщили об улучшении состояния ТБС по МРТ у 81 % пациентов со стадией АНГБК I по Стейнбергу при проведении сеансов ГБО ежедневно в течение 100 дней. Кампореси и сотр. [17] также сообщили об уменьшении боли и увеличении объема движений в ТБС, улучшении состояния сустава по МРТ у пациентов с АНГБК в стадии II по Фикат после проведения сеансов ГБО и гипербарической оксигенации воздухом. Значительное снижение болевого синдрома пациенты отмечали после 20-й процедуры; улучшение подвижности ТБС – между 20-й и 30-й процедурами. Общий курс лечения составил 30 процедур в течение 6 недель; в сроки наблюдения 7 лет ни одному из пациентов из группы ГБО не была проведена операция ЭТС.
Заключение
Импрессионный перелом субхондральной кости с формированием зоны коллапса и последующий коллапс субхондральной кости с нарушением формы суставной поверхности являются поворотным моментом в лечении АНГБК. Период времени от постановки диагноза до распада головки ТБС, как правило, определяется стадией, на которой пациенту выставлен диагноз АНГБК. На стадии предколлапса некротические поражения ТБС могут быть обратимыми. К сожалению, МРТ диагностика на данный момент времени не является рутинным методом, а потому диагноз АНГБК не всегда выставляется пациентам при спутанной клинической картине и отсутствии рентгенологических изменений в ТБС, а потому проведение операции ЭТС является основной рекомендацией травматологов-ортопедов.
При разработке плана лечения АНГБК необходимо рассмотреть такие индивидуальные для каждого пациента факторы, как общее состояние здоровья, возраст, ожидаемую длительность жизни, сопутствующие болезни и уровень активности. Полное эндопротезирование сустава и другие хирургические процедуры, вероятно, не подходят для пациентов с тяжелой хронической патологией. Кроме того, молодых или активных пациентов, морально не готовых к операции ЭТС и с остеонекрозом в стадии предколлапса, также следует рассматривать в качестве кандидатов на консервативное лечение, которое отсрочит проведение хирургического лечения.
Результаты исследований, приведенные в данной статье, показывают, что некоторые консервативные методы лечения АНГБК могут уменьшить симптомы патологии и замедлить прогрессирование болезни. Необходимо проведение проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность различных консервативных методов лечения АНГБК. Понимание молекулярных механизмов развития патологии позволит создать новые комплексные методики безоперационного лечения, эффективные и безопасные для пациентов, с применением препаратов и методов разнонаправленного действия, влияющих на определенные звенья патологического процесса развития АНГБК.
Рецензенты:
Морозов В.В., д.м.н., профессор, зав. лабораторией инвазивных медицинских технологий отдела Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, г. Новосибирск;
Толстикова Т.Г., д.б.н., профессор, зав. лабораторией фармакологических исследований Новосибирского института органической химии им. Н.Н. Ворожцова СО РАН; профессор медицинского факультета Новосибирского государственного университета, г. Новосибирск.
Работа поступила в редакцию 08.09.2014.