Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) представляет собой заболевание, при котором некротические поражения обычно приводят к распаду головки бедренной кости и коксартрозу, болезнь поражает в основном людей в возрасте от тридцати до шестидесяти лет. Асептический некроз, как правило, связывают с одним или несколькими факторами риска, такими как травма, злоупотребление алкоголем, долговременное применение кортикостероидов, гемоглобинопатии, болезнь Гоше, беременность, коагулопатии, кессонная болезнь, трансплантация органов, воспалительные и аутоиммунные заболевания, однако по данным разных авторов от 30 до 40 % АНГБК определяется как идиопатический [11]. Диагностика начальной стадии АНГБК клинически чрезвычайно трудна, боли в суставе непостоянны и имеют различную иррадиацию. Обратимая стадия АНГБК, так называемая стадия предколлапса, лечение которой возможно безоперационным способом, характеризуется наличием очагов некроза определенной локализации в отсутствие глубокой деструкции кости. Несмотря на внедрение новых высоких технологий в лечение пациентов с АНГБК, полное восстановление головки бедренной кости, как правило, не достигается; целью проводимого лечения является отсрочка проведения операции эндопротезирования, особенно у молодых пациентов и пожилых больных с тяжелыми сопутствующими патологиями.
Ранее нами был разработан способ лечения больных с АНГБК, включающий на ключевой стадии внутрисуставное введение перфторана в полость тазобедренного сустава (ТБС) прямой навигацией под контролем УЗИ [3]. Перфторан (ПФ) – плазмозамещающее средство на основе перфторорганических соединений, которое обладает выраженной способностью осуществлять эффективный газообмен в ишемизированных тканях [2]. До наших публикаций данные по введению ПФ в суставную щель тазобедренного сустава (ТБС) для лечения пациентов с АНГБК в медицинской литературе отсутствовали. Хотя проведение курсов инъекций перфторана позволяло замедлить развитие некроза, приводило в ряде случаев к регенерации тканей, лечение незначительно снижало болевой синдром при проведении первых курсов лечения, поэтому пациенты были вынуждены принимать анальгетики и противовоспалительные препараты (НПВП). Для улучшения результатов консервативного лечения АНГБК нами был разработан способ с применением внутрисуставных инъекций перфторана с димексидом [4]. В процессе лечения, уже при проведении первого курса инъекций в ТБС под контролем УЗИ, снимался болевой синдром, обезболивающий эффект сохранялся длительно, что значительно улучшало качество жизни пациентов. Выбор сопутствующего препарата – димексида (ДМСО) – был не случаен. ДМСО является противовоспалительным средством и обычно применяется наружно для лечения ушибов, растяжения связок, воспалительных отеков, гнойных ран, при болевых синдромах различной этиологии. Однако в медицинской литературе описан широкий спектр фармакологических эффектов, которые проявляет ДМСО при различных патологических состояниях. Препарат характеризуется различными авторами как вещество с низкой токсичностью и высокой синергетической активностью, противовоспалительными и анальгезирующими свойствами, используется при пероральном, внутривенном, подкожном и других способах введения. Внутридисковые инъекции глюкозамин гидрохлорида и хондроитин сульфата в сочетании с декстрозой и ДМСО значительно уменьшают хроническую боль у пациентов с остеохондрозом [9].
Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов консервативного лечения АНГБК за счет дополнения курсов внутрисуставных инъекций перфторана с димексидом инфузиями бисфосфонатов.
Материалы и методы исследования
В клиническом исследовании участвовали 56 пациентов (табл. 1), находившихся на амбулаторном лечении по поводу АНГБК в отделении лаборатории восстановительной медицины Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск).
Таблица 1
Характеристика больных АНГБК (n = 56)
|
Показатель |
Значение |
|
Пол м/ж, n (%) |
20/36 (35,7/64,3) |
|
Средний возраст, годы, M ± σ |
49,8 ± 9,7 |
|
Локализация АНГБК двухсторонняя/односторонняя, n, (%) |
34/22 (60,7/39,3) |
|
Стадии АНГБК I A-C/II A-C, n (%) |
40/16 (71,4/29,6) |
|
Коксартроз n (%) |
36 (64,3 %) |
|
Ожирение n (%) |
37 (66,1 %) |
|
Гипертоническая болезнь n (%) |
34 (60,7 %) |
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) у 16 (28,6 %) пациентов наблюдались множественные очаги субхондральной деструкции с мелкокистозными изменениями в структуре. По данным денситометрии значение Т-критерия у 46 человек (82,1 %) находилось в диапазоне –1...–2,5, что позволяло сделать вывод о наличии остеопении; у остальных пациентов значение Т-критерия было незначительно выше –1. Критерием включения в группу исследования было наличие у пациентов АНГБК в стадиях I A-C (40 пациентов, 72 %) и II A-C (16 пациентов, 28 %) в соответствии с классификацией ARCO (Association Research Circulation Osseous) [12]. Критериями исключения были: беременность, острая инфекция и хроническая инфекция в стадии обострения, онкологические заболевания, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (протокол № 16 от 14.04.2009). Все лица подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Препараты акласта или резокластин вводили в виде в/в инфузий за неделю до начала курса инъекций ПФ + ДМСО. Инъекции эмульсии перфторана с димексидом (15 % по массе) в ТБС осуществляли, как описано ранее [4], под контролем УЗИ (EUB-8500, «Hitachi», Япония) из двух позиций, выбор доступа определяли индивидуализированно. Препарат вводили в полость сустава с латерального или медиального доступа, учитывая данные рентгеновских снимков и МРТ, как можно ближе к очагу некроза. Боль в месте инъекции исчезала самопроизвольно через 10–30 мин после процедуры. Смесь ПФ с ДМСО вводили в полость сустава по 4–5 мл курсом по 3–5 инъекций в неделю в течение 1–2-х месяцев. В сроки наблюдений 3 года основное количество пациентов (46 больных, 82,1 %) прошли 2 курса инъекций ПФ + ДМСО; 10 пациентов с АНГБК прошли 3 курса.
Оценка эффективности лечения производилась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки боли [1] при движении, в покое и при пальпации. Эти показатели регистрировались до начала лечения, после проведения первого и второго курсов лечения.
Клинико-функциональное состояние ТБС оценивалось по шкале Харриса (Harris Hip Score) [7]. Объективизация морфологических изменений ТБС до и после лечения проводилась по данным МРТ или рентгенологических снимков.
Количественные данные обрабатывали методами параметрической статистики с использованием пакета программ «Microsoft Excel». Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Разработанная нами методика решает задачу повышения эффективности безоперационного лечения АНГБК за счет введения в схему лечения препаратов разнонаправленного действия. Проведение инфузии акласты или резокластина и далее – курсов внутрисуставных инъекций смеси ПФ + ДМСО под контролем УЗИ стимулирует регенеративные процессы в головке бедренной кости, подвергшейся некрозу, и в значительной степени снижает болевой синдром, что позволяет пациентам обходиться без анальгетиков и НПВП. В сроки наблюдения 3 года только 2 (3,6 %) пациентам со стадией АНГБК II C была проведена операция эндопротезирования. У этих пациентов, несмотря на купирование болевого синдрома в результате разработанного нами комплексного подхода к лечению, не удалось остановить развитие деструктивных процессов в ТБС.
Бисфосфонаты являются наиболее клинически важной группой препаратов, выражено ингибирующих костную резорбцию. Бисфосфонаты широко используется в клинической практике для лечения постменопаузального остеопороза, болезни Педжета, в онкологии, в том числе при костных метастазах, и гиперкальциемии при злокачественных новообразованиях. Бисфосфонаты для орального применения используются в первую очередь в терапии остеопороза, в то время как внутривенные формы чаще используются в онкологии. Предполагаемым механизмом действия препаратов этой группы является ингибирование активности остеокластов, что приводит к уменьшению отека костного мозга и стимуляции регенеративных процессов. Как следствие, это приводит к повышению минеральной плотности костной ткани и задерживает прогрессирование распада кости и способствует сохранению конфигурации головки ТБС. Активность бисфосфонатов для предотвращения коллапса головки бедренной кости изучалась на животных моделях индуцированного АНГБК [8, 10]. В клинических испытаниях наиболее изучен препарат этой группы – алендронат, который применялся, в том числе и при лечении ранних стадий АНГБК [5, 6]. Однако хороший лечебный эффект у пациентов с АНГБК исследователи наблюдали только при постоянном приеме алендроната не менее 3 лет. Инфузию препаратов золедроновой кислоты проводят при лечении состояний, связанных со сниженной минеральной плотностью костной ткани, как правило, один раз в год. На основании вышесказанного, инфузии препаратов золедроновой кислоты (акласта, резокластин) были введены нами в схему консервативного лечения пациентов с ранними стадиями АНГБК.
В результате проведенного лечения у 40 пациентов (71,4 %) болевой синдром был значительно снижен уже после первого курса инъекций ПФ с ДМСО, что отразилось на показателях визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) по оценке боли. Динамика показателей ВАШ для оценки боли и оценки функционального состояния ТБС по шкале Харриса приведена в табл. 2. После инфузии бисфосфоната и двух курсов инъекций ПФ + ДМСО функциональное состояние ТБС по шкале Харриса у пациентов с АНГБК значительно улучшилось, в среднем на 40,35 баллов (р < 0,05); такие результаты лечения могут быть оценены как хорошие.
При оценке морфологического состояния суставов по рентгенологическим данным и данным МРТ у 42 пациентов (75,0 %) наблюдали улучшение, процесс деструкции был остановлен, в том числе у 22 (39,3 %) больных по данным МРТ отмечали АНГБК на стадии восстановления. Ни один из пациентов в сроки наблюдения не сообщил о каких-либо серьезных побочных эффектах проведенного лечения. Нами не зафиксировано какой-либо разницы при использовании для инфузий акласты или резокластина; бисфосфонаты за счет проявления антирезорбтивных свойств сдерживают деструкцию костной ткани при АНГБК. Внутрисуставное введение смеси ПФ/ДМСО под контролем УЗИ позволяет в короткие сроки снижать болевой синдром, что приводит к улучшению качества жизни пациентов. Эффект лечения обеспечивается анальгетическими, противовоспалительными и синергетическими свойствами ДМСО, усиливающими противоишемическую активность ПФ.
Таблица 2
Показатели визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и шкалы Харриса в процессе лечения у пациентов с АНГБК
|
Сроки наблюдений |
ВАШ, боль в покое, мм |
ВАШ, боль при движении, мм |
ВАШ, боль при пальпации, мм |
Баллы по шкале Харриса |
|
До лечения |
63,5 ± 1,5 |
78,1 ± 2,8 |
56,9 ± 1,9 |
39,56 ± 1,32 |
|
После первого курса ПФ + ДМСО |
25,1 ± 3,3 |
34,1 ± 2,8 |
27,1 ± 2,8 |
– |
|
После второго курса ПФ + ДМСО |
18,3 ± 2,0 |
29,1 ± 3,1 |
19,2 ± 1,9 |
79,91 ± 5,31 |
Примечание. Достоверность отличий (p < 0,05) от исходных данных.
Положительный эффект лечения характеризуют данные о том, что в сроки наблюдений (3 года) 14 пациентов со стадией АНГБК II A-C по классификации ARCO (87,5 % от пациентов с II стадией АНГБК) отказались от ожидаемой операции эндопротезирования.
Выводы
Полученные результаты достоверно показывают, что эффективность консервативного лечения АНГБК возрастает при применении комплексных методик, с использованием препаратов разнонаправленного действия, снижающих болевой синдром и влияющих на процессы остеогенеза и ангиогенеза.
Рецензенты:
Жукова Н.А., д.м.н., старший научный сотрудник лаборатории фармакологических исследований Новосибирского института органической химии им. Н.Н. Ворожцова СО РАН, г. Новосибирск;
Майбородин И.В., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник лаборатории стволовой клетки отдела ЦНМТ, ИХБФМ СО РАН, г. Новосибирск.
Работа поступила в редакцию 04.09.2014.