Известно, что одной из основных причин отказа пациентов от полного съемного протеза (ПСП) на нижней челюсти являются его неудовлетворительная фиксация и стабилизация, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями нижней челюсти [1, 3] и атрофическими процессами тканей протезного ложа, которые с течением времени только возрастают [6, 7, 9, 10, 13, 14].
Большинство авторов для повышения эффективности ортопедического лечения таких пациентов рекомендуют применять методики снятия функциональных оттисков как под давлением [5], так и без него [2], не дифференцируя от индивидуальных особенностей. Целью исследования была разработка способа, повышающего фиксацию и стабилизацию полного съемного пластиночного протеза на нижней челюсти у лиц повторно протезируемых.
Было обследовано 87 человек в возрасте 60–89 лет. Все обследуемые были разделены, на 3 группы. В первую группу вошло 20 человек с интактными зубными рядами или рядами, восстановленными несъемными конструкциями (первая группа сравнения). Во вторую группу вошли 32 человека, первично протезируемых ПСП (вторая группа сравнения). Третью группу составили 35 человек, повторно протезируемых ПСП, которая в зависимости от проводимого ортопедического лечения делилась на 2 подгруппы: в первой подгруппе 17 пациентам выполняли протезирование рутинными методами в соответствии с Протоколом ведения больных с полным отсутствием зубов [4], во второй подгруппе 18 пациентам выполняли протезирование с применением методики локально дифференцированного функционального оттиска ЛДФО (рационализаторское предложение № 02.14 от 03.2014). Группы и подгруппы были равнозначны по возрасту и гендерному признаку.
Состояние тканей протезного ложа у лиц с полным отсутствием зубов оценивали по степени атрофии альвеолярной части нижней челюсти (L. Kohler, 1929) и слизистой оболочки протезного ложа (Supple). У всех пациентов определяли размер языка по методу И.Г. Ямашева (2000).
Эффективность ортопедического лечения устанавливали по степени фиксации и стабилизации протезов по методу Б.В. Свирина (1998).
Полученные цифровые показатели по каждому исследованию сводили в таблицы в программе Microsoft Office Excel 2007 для вычисления средних арифметических величин (М), средних квадратичных отклонений (σ) и ошибок средних арифметических величин (m), а также статистической достоверности различия средних величин двух групп (p) по Стьюденту. Для статистической достоверности различия относительных величин двух групп оценивали критерий углового преобразования Фишера (φ*эмп).
Результаты исследования и их обсуждение
Для установления степени изменения анатомо-функционального строения тканей протезного ложа и языка у лиц, повторно протезируемых, проведено исследование этих параметров в трех обследуемых группах, результаты, которого представлены в табл. 1 и 2.
Таблица 1
Сравнительная характеристика размеров языка у пациентов различных групп
|
Показатели |
Группы |
||
|
Первая |
Вторая |
Третья |
|
|
Длина языка, мм |
70,26 ± 1,91 |
73,26 ± 7,39 |
76,63 ± 7,02*** |
|
Ширина языка в области отсутствующих клыков, мм |
32,79 ± 4,53 |
35,42 ± 4,59 |
36,68 ± 5,75* |
Примечание. Сопоставление показателей второй и третьей групп проводили с показателями первой группы; значения достоверности: «*» – ≤ 0,05; «**» – ≤ 0,01; «***» – ≤ 0,001.
Таблица 2
Сравнительная характеристика тканей протезного ложа у лиц, первично и повторно протезируемых
|
Частота встречаемости различных типов атрофии альвеолярной части нижней челюсти, % |
Частота встречаемости различных типов атрофии слизистой оболочки протезного ложа нижней челюсти, % |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Вторая (n = 32) |
43,7 |
9,3 |
34,5 |
12,5 |
56,2 |
31,3 |
9,4 |
3,2 |
|
Третья (n = 35) |
14,3 |
40 |
37,5 |
8,6 |
37,1 |
34,3 |
17,1 |
11,4 |
|
р |
р ≤ 0,01 |
р ≤ 0,01 |
р ≥ 0,05 |
р ≥ 0,05 |
р ≤ 0,05 |
р ≥ 0,05 |
р ≥ 0,05 |
р ≥ 0,05 |
Из табл. 1 видно, что у повторно протезируемых пациентов гипертрофируются мышцы языка, при этом его размеры увеличиваются как в длину, так и в ширину. Кроме того, у повторно протезируемых усиливается атрофия альвеолярной части нижней челюсти и возрастает атрофия слизистой оболочки протезного ложа. Из табл. 2 видно, что если у первично протезируемых степень атрофии слизистой 3 и 4 типа встречаются только в 12,6 % случаях, то у повторно протезируемых такие неблагоприятные типы уже встречаются в 28,5 % случаях (φ*эмп = 1,66; р ≤ 0,05).
Известно, что гипертрофия языка способствует его функциональной активности, которая может способствовать сбрасыванию протеза нижней челюсти. Поэтому, в таких условиях степень фиксации и стабилизации протезов на нижней челюсти ухудшается.
Для усиления фиксации и стабилизации съемного протеза на нижней челюсти нами предложен метод локально дифференцированного функционального оттиска. На первом этапе, после проведения функциональных проб, уменьшали с учетом движений языка толщину индивидуальной жесткой ложки в подъязычной области (в пределах 1–1,4 мм). На внутреннюю поверхность ложки наносили кисточкой термомассу «Дентафоль» от дистальной части подъязычной области нижней челюсти до места постановки первых премоляров, исключая ее попадание на область вершины альвеолярного гребня. Слой разогретой оттискной массы составлял не более 0,2–0,4 мм. После этого проводили сильное кратковременное тотальное нагружение слизистой оболочки протезного ложа подъязычной области (сила давления на СОПР в пределах 4–9 Н). Аккуратно убирали массу с области альвеолярного гребня и слизистого бугорка. На втором этапе проводили снятие оттиска корригирующей силиконовой массой, подобно «двойному оттиску» несколько уменьшив давление на СОПР. В зуботехнической лаборатории при моделировании базиса протеза зубным техником исключалось увеличение толщины в подъязычной области. С помощью данного метода ортопедическое лечение проведено 18 пациентам второй подгруппы третьей основной группы. Полученные показатели сведены в табл. 3.
Таблица 3
Фиксация и стабилизация ПСП у пациентов, протезируемых различными методами
|
Подгруппы |
Частота различных степеней фиксации и стабилизации протезов на нижнюю челюсть, % |
|||||||
|
отлично |
хорошо |
удовлетворительно |
неудовлетворительно |
|||||
|
абс. |
относ. % |
абс. |
относ. % |
абс. |
относ. % |
абс. |
относ. % |
|
|
Первая (n = 17) |
7 |
41,2 |
9 |
52,9 |
1 |
5,9 |
||
|
Вторая (n = 18) |
3 |
16,7 |
11 |
61,1 |
4 |
22,2 |
||
|
р |
р ≤ 0,05 |
р ≥ 0,05 |
р ≤ 0,01 |
р ≥ 0,05 |
||||
Из табл. 3 видно, что у пациентов, протезируемых с применением разработанной нами методики, степень фиксации и стабилизации съемных пластиночных протезов на нижней челюсти, соответствующая оценке «хорошо» и «отлично», имела место в 77,8 % случаев, в то время как в первой подгруппе, леченной традиционными методами, только в 41,2 % случаях (φ*эмп = 2,265, р ≤ 0,05).
Наши исследования еще раз подтвердили, что после потери всех зубов на нижней челюсти ухудшаются условия для ортопедического лечения. Еще в большей степени создаются условия для неблагоприятной фиксации и стабилизации полных съемных пластиночных протезов на нижней челюсти у повторно протезируемых пациентов, так как уменьшается пространство между протезом и языком за счет его гипертрофии. Возрастает атрофия альвеолярной части нижней челюсти при снижении податливости, в связи с ее истончением. Предлагаемый метод ортопедического лечения повторно протезируемых учитывает индивидуальные изменения тканей протезного ложа этих пациентов и позволяет улучшить качество лечения.
Выводы
Таким образом, предлагаемый нами метод повышает эффективность лечения пациентов с полным отсутствием зубов в 2 раза.
Рецензенты:
Рединова Т.Л., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск;
Тарасова Ю.Г., д.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск.
Работа поступила в редакцию 29.08.2014.