Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Одним из факторов электрической нестабильности миокарда является удлиненный интервал QT, при котором повышается риск внезапной сердечной смерти вследствие развития желудочковых аритмий [6]. Острый инсульт ассоциируется с удлинением интервала QT [3, 7–9], поэтому важным является оценка влияния лекарственных препаратов на его продолжительность, с целью не только эффективности, но и безопасности лечения.

Цель работы – изучить влияние 3-оксипиридина сукцината, магния сульфата и калия хлорида в комплексной базовой терапии острого ишемического инсульта на продолжительность интервала QT.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе неврологического отделения ГБУЗ РМ «РКБ № 4» г. Саранска. В исследование включено 104 больных с артериальной гипертензией (АГ) и острым ишемическим инсультом в возрасте от 40 до 84 лет, средний возраст – 61,23 ± 1,23 года, мужчин – 53 (50,96 %), женщин – 51 (49,04 %). Критерии включения: АГ и ишемический характер поражения вещества головного мозга (по данным нейровизуализации) с давностью развития острой очаговой неврологической симптоматики не более 3-х суток. Атеротромботический инсульт диагностирован у 86 (82,69 %) пациентов; лакунарный инсульт – у 20 (19,23 %). Тяжесть инсульта оценивалась к моменту окончания лечения в стационаре по классификации Гусева Е.И. (1962 г.). Легкий инсульт был у 18 (17,31 %), средней тяжести – у 79 (75,96 %), тяжелый – у 7 (6,73 %) больных. Критерии исключения: хроническая сердечная недостаточность III–IV ФК, нарушения внутрижелудочковой проводимости по данным электрокардиограммы; прием препаратов, влияющих на продолжительность интервала QT.

Краткая характеристика исследуемых лекарственных препаратов. 3-оксипиридина сукцинат (3-ОПС) – (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат) синтетический водорастворимый антиоксидант из группы 3-оксипиридинов. В работе использовался мексидол 250 мг в сутки в/в. Магния сульфат (MgSO₄) – 25 % – 10 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. Калия хлорид (КСl) – применялся 3 % – 30 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида.

Оценка влияния метаболических препаратов на продолжительность интервала QT проводилась ретроспективно. Пациенты были разделены на следующие группы: Группа 1 (БТ) (n = 15). Получали только базовую терапию (БТ) инсульта, включающую: глицин 0,2 г сублингвально 3 раза в день; семакс 0,1 % по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 5 дней; ацетилсалициловая кислота 0,125 г один раз в день; гепарин п/к живота; антигипертензивная терапия (И-АПФ, АРА-II, бета-блокаторы, антагонисты кальция, диуретики); с 6 дня от развития инсульта – пентоксифиллин 2 % – 5,0 + раствор натрия хлорида 0,9 % – 200,0 в/в капельно № 5. Группа 2 (БТ + 3-ОПС) (n = 18). Получали дополнительно к базовой терапии 3-ОПС 250 мг (5 мл) в/в капельно 1 раз в день № 10. Группа 3 (БТ + MgSO₄) (n = 12). Получали дополнительно к базовой терапии магния сульфат 25 % – 10 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида № 10. Группа 4 (БТ + MgSO4 + 3-ОПС) (n = 21). Получали дополнительно к базовой терапии магния сульфат 25 % – 10 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида № 10, 3-ОПС 250 мг (5 мл) в/в капельно № 10. Группа 5 (БТ + MgSO4 + КСl) (n = 27). Получали дополнительно к базовой терапии магния сульфат 25 % – 10 мл и калия хлорид 3 % – 30 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида № 10. Группа 6 (БТ + MgSO4 + КСl + 3-ОПС) (n = 11). Получали дополнительно к базовой терапии магния сульфат 25 % – 10 мл и калия хлорид 3 % – 30 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида № 10, 3-ОПС 250 мг (5 мл) в/в капельно № 10.

Холтеровское мониторирование проводилось с использованием системы «МИОКАРД-ХОЛТЕР» в 3-х отведениях (V2, V5, и аVF) в течение 24 часов дважды: в первые 2–3 суток от развития инсульта и в динамике через 10 дней лечения. Оценивали следующие показатели: QT максимальный (макс), QT корригированный (QTс), рассчитанный по модифицированной формуле Базетта (QTс = QT/vRR); QTс макс. За нормальный QTс принимали значение 350–440 мс. За удлинение интервала QTс принимали значения: > 460 мс (порог 1) и > 440 мс (порог 2) (пограничные значения). За минимальный эпизод удлиненного интервала QTс принимали эпизод продолжительностью не менее 20 с. Оценивали суммарную продолжительность эпизодов удлиненного интервала QTс за сутки в минутах. Определяли количество желудочковых экстрасистол (ЖЭС) за сутки и их плотность за 1 час. Из биохимических исследований оценивали содержание калия и магния в сыворотке крови.

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики на компьютере с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних (m). Для сравнения показателей до и после лечения использовали парный критерий Стьюдента и критерий Уилкоксона, оценки различий динамики показателей двух групп – критерий Стьюдента, взаимосвязи двух величин – коэффициент корреляции Пирсона (r).

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика показателей интервала QT у больных групп 1 (БТ) и 2 (БТ + 3-ОПС) была положительной без существенных межгрупповых различий: суммарная продолжительность эпизодов удлиненного QTc за сутки уменьшалась соответственно: > 460 мс – на 88,30 % (Р = 0,048) и 74,92 % (Р = 0,048), > 440 мс – на 86,41 % (Р = 0,048) и 71,95 % (Р = 0,049) (табл. 1).

Таблица 1

Влияние 3-ОПС на динамику интервала QT (М ± m; Δ, %)

Примечания: 1 – показатели исходные; 2 – показатели в динамике; Δ, % – динамика в %; Р – ошибка достоверности динамики показателя (в сравнении с исходным).

Интересным наблюдением было снижение желудочковых экстрасистол (ЖЭС) как в 1-й, так и во 2-й группах больных: количество ЖЭС уменьшилось на 94,10 % (с 189,73 ± 102,79 до 11,20 ± 3,57) (Р = 0,048) и 83,43 % (с 236,88 ± 106,92 до 39,24 ± 14,31) (Р = 0,047), их плотность (максимальное количество за любой час) – на 79,53 % (с 19,20 ± 10,29 до 3,93 ± 1,99) (Р = 0,48) и 65,77 % (с 25,94 ± 10,84 до 8,88 ± 4,03) (Р = 0,047), ранних ЖЭС – на 70,63 % (с 1,60 ± 1,32 до 0,47 ± 0,19) (Р = 0,049) и 58,33 % (с 0,24 ± 0,14 до 0,10 ± 0,06) (Р = 0,17) соответственно (рисунок). Межгрупповых различий динамики ЖЭС не было.

Влияние 3-оксипиридина сукцината в составе комплексной базовой терапии на динамику ЖЭС (Δ, %). Примечание. * – достоверность различий с исходными данными (Р < 0,05)

Корреляционный анализ показал достоверную связь суммарной продолжительности эпизодов удлиненного QTc и общего количества ЖЭС, их плотности и количества ранних ЖЭС. Более яркая связь наблюдалась в группе 2, которая в динамике уменьшилась или исчезла (табл. 2).

Таблица 2

Динамика корреляционной связи ЖЭС и суммарной продолжительности эпизодов удлиненного интервала QTc больных групп 2 (БТ + 3-ОПС) (r) (n = 18)

Примечание. Р – вероятность ошибки достоверности коэффициента корреляции.

Изложенное показывает важную роль удлиненного интервала QTс в генезе ЖЭС при остром ишемическом инсульте, а также свидетельствует об эффективности базовой терапии инсульта в уменьшении электрической нестабильности миокарда через 10 дней лечения. Применение 3-ОПС в составе базовой терапии нe влияет на продолжительность интервала QT, что доказывает безопасность его использования при ишемическом инсульте.

Динамика показателей интервала QT при применении магния сульфата (группа 3) и магния сульфата в комбинации с 3-ОПС в составе базовой терапии (группа 4) также была положительной без существенных межгрупповых различий: уменьшилась суммарная продолжительность эпизодов удлиненного интервала QTс > 460 мс – на 76,14 (Р = 0,046) и 75,72 % (Р = 0,045), > 440 мс – на 86,94 (Р = 0,048) и 80,54 % (Р = 0,044) соответственно (табл. 3). Динамика показателей в этих группах была сопоставима с таковой группы 1, что свидетельствует об отсутствии дополнительного положительного влияния магния сульфата и его комбинированного применения с 3-ОПС на продолжительность интервала QT.

Известно, что продолжительность интервала QT отрицательно коррелирует с уровнем магния сыворотки крови [2, 6]. В проведенном исследовании у больных гипомагниемии не было, не выявлено и достоверной связи суммарной продолжительности эпизодов удлиненного интервала QTc с уровнем магния сыворотки крови. Средний уровень магния сыворотки крови в динамике не менялся (0,89 ± 0,01 и 0,90 ± 0,01 соответственно), что позволило исключить гипомагниемию как причину удлинения интервала QT у больных с ишемическим инсультом. Применение магния сульфата может быть оправданным в условиях удлиненного интервала QT с целью профилактики желудочковых аритмий, независимо от уровня магния крови [4].

Таблица 3

Влияние магния сульфата и магния сульфата в комбинации с 3-оксипиридина сукцинатом на динамику показателей интервала QT (M ± m; Δ, %)

Примечания: 1 – показатели на 2-сутки инсульта (исходные); 2 – показатели в динамике через 10 дней лечения; Р – ошибка достоверности динамики (в сравнении с исходным).

Динамика показателей интервала QT в группах 5 (БТ + MgSO4 + КСl) и 6 (БТ + MgSO4 + КСl + 3-ОПС) также была положительной без существенных межгрупповых различий. Суммарная продолжительность эпизодов удлиненного интервала QTc уменьшилась соответственно: > 460 мс – на 76,16 % (Р = 0,049) и 96,72 % (Р = 0,049); > 440 мс. – на 70,60 % (Р = 0,035) и 77,15 % (Р = 0,049) (табл. 4). При сравнении динамики показателей в группах 5 и 6 с динамикой показателей группы 3 достоверных различий не выявлено, что свидетельствует об отсутствии дополнительного влияния калия хлорида на продолжительность интервала QT.

Таблица 4

Влияние магния сульфата в комбинации с калия хлоридом и магния сульфата в комбинации с калия хлоридом и 3-оксипиридина сукцинатом на динамику интервала QT (M ± m; Δ, %)

Примечания: 1 – показатели исходные; 2 – показатели в динамике через 10 дней лечения; Δ, % – динамика в %; Р – ошибка достоверности динамики показателя (в сравнении с исходным).

Отсутствие влияния калия хлорида на продолжительность интервала QT можно объяснить отсутствием значимой гипокалиемии у больных в проведенном исследовании. Средний уровень калия сыворотки крови при поступлении составил – 4,12 ± 0,11 ммоль/л и существенно не изменился в динамике – 4,32 ± 0,12 ммоль/л.

Относительно быстрая положительная динамика интервала QT у больных в проведенном исследовании, вероятно, обусловлена симпатоадреналовым механизмом его удлинения в остром периоде инсульта. Патогенез удлинения интервала QT при остром инсульте мало изучен, предполагается нейрогенный механизм, связанный с резким усилением адренергических влияний на сердце. В экспериментальном исследовании установлена прямая корреляция между очень высоким содержанием в крови катехоламинов и выраженностью удлинения интервала QT при острой ишемии мозга [1].

Выводы

1. Базовая терапия ишемического инсульта уменьшает суммарную продолжительность эпизодов удлиненного интервала QTc. Применение 3-оксипиридина сукцината, магния сульфата и калия хлорида в течение 10 дней в составе базовой терапии не оказывает дополнительного положительного влияния на динамику интервала QTс.

2. Снижение суммарной продолжительности эпизодов удлиненного интервала QTc коррелирует с уменьшением желудочковых экстрасистол.

Рецензенты:

Инчина В.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии, ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева», г. Саранск;

Мосина Л.М., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ФГБОУ ВПО «МГУ им. Н.П. Огарева», г. Саранск.

Работа поступила в редакцию 29.08.2014.