Небольшие размеры селезенки и топографо-анатомические особенности расположения ее в глубине левого подреберья служат причинами редкости колото-резаных повреждений этого органа [2]. По имеющимся данным на долю открытых повреждений селезенки приходится всего 2,6 % наблюдений от всех травм брюшной полости [1, 3]. Причем в большинстве случаев повреждения селезенки отмечаются при торакоабдоминальных ранах. В настоящее время большинство хирургов при открытых повреждениях селезенки отдают предпочтение спленэктомии. В то же время в литературе описаны осложнения, вызванные спленэктомией, самым тяжелым из которых считается постспленэктомический сепсис [5].
Целью исследования явилось изучение течения ближайшего послеоперационного периода больных, оперированных по поводу открытых повреждений селезенки.
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование основано на анализе лечения 114 пострадавших, выполненное на базе 9-й городской больницы г. Грозный (Чеченская Республика). Средний возраст пациентов составил 30 ± 5 лет, преобладали пациенты мужского пола.
Критериями включения в исследование служили:
- наличие ведущего огнестрельного изолированного проникающего ранения живота;
- наличие ведущего огнестрельного сочетанного проникающего ранения живота или торакоабдоминального ранения;
- наличие ведущего колото-резаного изолированного проникающего ранения живота;
- наличие ведущего колото-резаного сочетанного проникающего ранения живота или торакоабдоминального ранения;
Критериями исключения выступали:
- наличие сочетанных повреждений головы и шеи;
- наличие взрывных поражений.
Тяжесть повреждения определяли в момент поступления по шкале «ВПХ-П» [2], у раненых выполнялась ретроспективно, на основании истории болезни.
Оценку тяжести состояния пострадавших в момент поступления по шкале «ВПХ-СП» [2] выполняли ретроспективно, на основании истории болезни.
Спленэктомия выполнялась по общепризнанной методике с перевязкой сосудистой ножки селезенки, аутолиентрансплатация проводилась путем пересадки кусочков селезенки размером 1,5 см2 в ткань большого сальника.
При выборе лапаротомного доступа руководствовались следующими принципами:
- расположение входного и выходного отверстий раневого канала позволяло предположить проекцию его хода и осуществить приблизительную оценку зоны повреждения;
- клинической картиной на момент осмотра. Например, если наибольшая болезненность определялась в верхнем этаже живота, это обосновывало выполнение соответственно верхнесрединной лапаротомии;
- в неясных случаях, при наличии нескольких ран на передней брюшной стенке, а также тогда, когда имел место разлитой перитонит или массивное внутрибрюшное кровотечение, выполняли средне-срединную лапаротомию. Указанный доступ обладает тем преимуществом, что через него возможно выполнение полноценной ревизии всей брюшной полости, а при необходимости он может быть продлен вверх или вниз.
Полученные в процессе исследований данные были статистически обработаны с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxоn test) критериев достоверности различий значений признаков в сравниваемых совокупностях с использованием компьютерной программы «Statistica 7.0». При определении корреляционной зависимости между двумя переменными значениями признаков использовали коэффициент корреляции (r). Слабая степень взаимосвязи характеризовалась значениями коэффициента корреляции (r) от 0 до ± 0,29, средняя – от 0,3 до 0,69 (от –0,3 до –0,69), сильная – от 0,7 до 1,0 (от –0,7 до –1,0). Коэффициент корреляции, равный нулю, говорил о полном отсутствии связи. Значения коэффициента корреляции (r) от 0 до + 1 свидетельствовали о прямой связи в изменениях признаков, а отрицательные значения коэффициента – об их разнонаправленных изменениях.
Результаты исследования и их обсуждение
Из общего количества пациентов с ранениями живота, сопровождающимися ранением селезенки, огнестрельные и осколочные ранения отмечены у 86 (75,4 %) больных, при этом во всех наблюдениях зарегистрированы сочетанные и множественные повреждения, при этом большинство повреждений было связано с травмами ребер, трубчатых костей, черепно-мозговыми травмами, ранениями легкого и тонкого кишечника. Средняя тяжесть повреждений составила 2,96 ± 0,68 баллов, при анализе степени тяжести повреждения получены следующие результаты: средняя степень зарегистрирована у 12 (13,9 %) пострадавших; тяжелая – 54 (62,7 %); крайне тяжелая – 20 (23,2 %). Тяжесть состояния была обусловлена наличием шока, который был зарегистрирован в 76 (88,3 %) наблюдениях, при этом шок I степени был отмечен у 23 (26,7 %), II степени у 15 (17,4 %) больных, III степени у 38 (44,1 %) пострадавших. По объему кровопотери пациенты этой группы распределись следующим образом: легкая степень в 39 (43,3 %) наблюдениях, средняя 31 (36 %) больных, тяжелая у 16 (18,6 %) больных. У большинства пациентов этой группы были зарегистрировани повреждения селезенки IV степени – 67 (77,9 %), V степени у 12 (13,9 %) и разрыв III у 7 (8,1 %) больных.
Диагностика повреждений основывалась на данных осмотра, лабораторных исследованиях. При этом достоверные признаки проникающего ранения брюшной полости (эвентрация петель кишечника, сальника, выделение каловых масс) зарегистрированы у 21 (24,4 %) пациента, всем этим больным была выполнена лапаротомия без предварительной ПХО раны, в остальных наблюдениях была проведена ПХО раны. Дополнительные методы исследования применялись в 10 (11,6 %) пациентов с торакоабдоминальными ранениями, было использовано рентгеновское обследование. Все пострадавшие доставлены родственниками или случайными лицами попутным транспортом. 97 % больных этой группы поступили, минуя приемное отделение, непосредственно в операционную. Реанимационно-анестезиологическое пособие начинали непосредственно при поступлении больного и в ходе транспортировки в операционную. В операционной проводили осмотр всей поверхности тела с целью выявления локализации ранений в ходе подготовки к операции.
Диагностику огнестрельных ранений живота проводили на основании осмотра раненых, физикального обследования и, по показаниям, выполняемой диагностической микролапаротомии. Лапароцентез данной группе раненых не выполняли в связи с отсутствием показаний.
Проникающий характер ранения не вызывал сомнения при поступлении у 21 (24,4 %) пациента. Эти больные были направлены в операционную для выполнения лапаротомии в экстренном порядке.
При выборе хирургической тактики у пациентов с огнестрельными ранениями селезенки ориентировались на тяжесть повреждения органа, объем кровопотери и тяжесть состояния пациента. Учитывая тот факт, что подавляющее большинство пациентов этой группы было доставлено в тяжелом состоянии, преобладали повреждения селезенки IV степени, имели тяжелую кровопотерю, операцией выбора в данном случае считаем спленэктомию, которая была выполнена в 67 (77,9 %) наблюдениях. Спленэктомия с аутолиентрансплантацией была выполнена в 19 (22 %) наблюдениях. При ретроспективном анализе установлено, что выполнение органосохраняющих операций (ОСО) у данной категории пациентов было возможно лишь у 12 (13,9 %). Следует отметить, что ОСО не выполнялись вследствие следующих объективных причин:
- Отсутствие необходимого оборудования.
- Отсутствие опыта работы на таком хрупком органе, как селезенка.
- Массовое поступление пациентов.
Тяжесть повреждений закономерно приводила к утяжелению ближайшего послеоперационного периода: так, в ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились у 50 (25,6 %) пострадавших. Характер и количество осложнений в зависимости от выполненной операции представлены в табл. 1.
Таблица 1
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с огнестрельными ранениями живота, сопровождающимися травмой селезенки
|
Название осложнений |
Количество осложнений |
|||
|
Спленэктомия (n = 67) |
Спленэктомия с аутолиентрансплантацией (n = 19) |
|||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
|
|
Пневмония |
12 |
13,9 |
1 |
1,1 |
|
Перитонит |
5 |
5,8 |
– |
– |
|
Инфильтрат брюшной полости |
4 |
4,6 |
– |
– |
|
Абсцесс брюшной полости |
5 |
5,8 |
– |
– |
|
Панкреатит |
7 |
8,1 |
2 |
2,3 |
|
Нагноение послеоперационной раны |
8 |
9,3 |
– |
– |
|
Ранняя спаечная непроходимость |
6 |
6,9 |
– |
– |
|
Всего |
47 |
54,6 |
3 |
3,4 |
Из данных, представленных в табл. 1, видно, что основным осложнением, зарегистрированным в данной группе пациентов, была пневмония, которая зарегистрирована в 13 (15,1 %) наблюдениях. В большинстве наблюдений – 12 развилось в группе пациентов после спленэктомии, в 1 – в группе спленэктомии с аутолиентрансплантацией. В клиническом течении данного осложнения особенностей не было. Панкреатит развился в 9 (6,9 %) наблюдениях, из них в 7 случаях после спленэктомии, в 2 наблюдениях после спленэктомии с аутолиентрансплантацией. Следует отметить, что данное осложнение наиболее тяжело протекало в группе пациентов после спленэктомии, где в 4 наблюдениях развился панкреонекроз. Нагноение послеоперационной раны произошло у 8 (9,3 %) больных, у всех пациентов после спленэктомии. Гнойник располагался подкожно, был своевременно диагностирован, вскрыт и дренирован. Ранняя спаечная непроходимость развилась в 6 (6,9 %) случаях, во всех случаях консервативная терапия эффекта не дала, что потребовало проведения релапаротомии. Перитонит развился у 5 (5,8 %) больных. Развитие перитонита обусловлено сопутствующими повреждениями толстой кишки. В 3-х наблюдениях перитонит по распространенности был диффузный, в 2-х – разлитой, во всех случаях перитонит был серозно-гнойный. Во всех наблюдениях данное осложнение потребовало проведение релапаротомии. Абсцесс брюшной полости, выявленный в 5 (5,8 %) наблюдениях, располагался в левом поддиафрагмальном пространстве, абсцессы были своевременно диагностированы, вскрыты и дренированы. Инфильтрат брюшной полости выявлен в 4 (4,6 %) случаях. Во всех наблюдениях инфильтрат был расположен в левом подреберье, во всех случаях применялась консервативная терапия, включающая антибиотики широкого спектра действия.
В ближайшем послеоперационном периоде умерло 28 (32,5 %) больных, причины летальных исходов представлены в табл. 2.
Из данных, представленных в табл. 2 видно, что основной причиной, приведшей к летальному исходу у пациентов анализируемой группы, был геморрагический шок – 7 (8,1 %). Травматический шок привел к летальному исходу в 4 (4,6 %) наблюдениях. Осложнение острого панкреатита – панкреонекроз привел к смерти 4 (4,6 %) пациентов. Развитие этого осложнения можно связать с сопутствующим ушибом поджелудочной железы. Не купирующийся перитонит привел к смерти 2 (2,3 %) пациентов. Еще в 2 (3,5 %) случаях причиной смерти стала пневмония. В 1 (1,1 %) наблюдении причиной смерти стала полиорганная недостаточность.
Таблица 2
Причины летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с огнестрельными ранениями живота, сопровождающимися травмой селезенки
|
Причины смерти |
Количество летальных исходов |
|||
|
Спленэктомия (n = 67) |
Спленэктомия с аутолиентрансплантацией (n = 19) |
|||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
|
|
Травматический шок |
4 |
4,6 |
– |
– |
|
Геморрагический шок |
6 |
6,9 |
1 |
1,1 |
|
Пневмония |
2 |
2,9 |
– |
– |
|
Перитонит |
2 |
2,9 |
– |
– |
|
Панкреонекроз |
4 |
4,6 |
– |
– |
|
Полиорганная недостаточность |
1 |
1,1 |
– |
– |
|
Всего |
19 |
22 |
1 |
1,1 |
Таким образом, полученные результаты показывают, что у пациентов с огнестрельными ранениями живота, сопровождающимися ранением селезенки, ближайший послеоперационный период протекает тяжело, сопровождается большим количеством осложнений – 25,6 % и высокой летальностью – 32,5 %.
Из общего количества пациентов с ранениями живота, сопровождающимися ранением селезенки, колото-резаные ранения отмечены у 28 (24,5 %) больных. При этом изолированные повреждения отмечены в 15 (53,5 %) случаях наблюдения, сочетанные и множественные в 13 (46,4 %) случаях. Средняя тяжесть повреждений составила 1,86 ± 0,68 баллов, при анализе степени тяжести повреждения получены следующие результаты: средняя степень зарегистрирована у 3 (10,7 %) пострадавших; тяжелая – 17 (60,7 %); крайне тяжелая – 8 (28,5 %). Тяжесть состояния была обусловлена наличием шока, который был зарегистрирован в 15 (53,5 %) наблюдениях, при этом шок I степени был отмечен у 8 (28,5 %), II степени у 2 (7,1 %) больных, III степени у 5 (17,8 %) пострадавших. По объему кровопотери пациенты этой группы распределились следующим образом: легкая степень в 16 (57,1 %) наблюдениях, средняя 8 (28,5 %) больных, тяжелая у 4 (14,2 %) больных. У большинства пациентов этой группы были зарегистрированы повреждения селезенки III степени – 21 (75 %), V степени у 7 (25 %) больных. Диагностика колото-резаных повреждений основывалась на данных осмотра, лабораторных исследованиях. При этом достоверные признаки проникающего ранения брюшной полости (эвентрация петель кишечника, сальника, выделение каловых масс) зарегистрированы у 19 (67,8 %) пациента, всем этим больным была выполнена лапаротомия без предварительной ПХО раны, в остальных наблюдениях была проведена ПХО раны. Дополнительные методы исследования применялись в 5 (17,8 %) пациентов с торакоабдоминальными ранениями, было использовано рентгеновское обследование.
Все пострадавшие доставлены родственниками или случайными лицами попутным транспортом. 67 % больных этой группы поступили, минуя приемное отделение, непосредственно в операционную. Реанимационно-анестезиологическое пособие начинали непосредственно при поступлении больного и в ходе транспортировки в операционную. В операционной проводили осмотр всей поверхности тела с целью выявления локализации ранений в ходе подготовки к операции.
Диагностику колото-резаных ранений живота проводили на основании осмотра раненых, физикального обследования и, по показаниям, выполняемой диагностической микролапаротомии. Лапароцентез данной группе раненых не выполняли в связи с отсутствием показаний.
В наших наблюдениях мы выделили три категории пострадавших, которые, на наш взгляд, не нуждались в применении каких-либо дополнительных методов исследования, так как проникающий характер раны или факт внутрибрюшной «катастрофы» не вызывал сомнений:
- раненые, имевшие абсолютные признаки проникающего ранения живота: эвентрация в рану петли кишки, пряди сальника;
- раненые, имевшие в основном клинику повреждения полого органа;
- раненые, у которых преобладала клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.
Проникающий характер ранения не вызывал сомнения при поступлении у 18 (64,4 %) пациентов. Эти больные были направлены в операционную для выполнения лапаротомии в экстренном порядке.
Оказание хирургической помощи пострадавшим с проникающими абдоминальными ранениями до настоящего времени сводится к неотложной операции – лапаротомии. Операция при этом рассматривается как основной элемент противошоковой терапии, как диагностическая манипуляция, а также как доступ для коррекции поврежденных органов. В наших условиях при огнестрельных ранениях живота мы придерживались активной тактики, полагая, что неоправданная лапаротомия менее опасна, чем поздняя операция.
Лапаротомия в этой группе пациентов была выполнена в среднем через 30 ± 8 мин с момента госпитализации.
У пациентов с четкими убедительными признаками проникающего характера раны сразу же производили широкую срединную лапаротомию с неукоснительным и последовательным выполнением всех этапов во время операции (тщательная ревизия и ограничение поврежденных полых органов, приоритетная остановка кровотечения, прослеживание раневого канала от передней брюшной стенки в брюшную полость и забрюшинное пространство).
При выборе хирургической тактики у пациентов с колото-резаными ранениями селезенки ориентировались на тяжесть повреждения органа, объем кровопотери и тяжесть состояния пациента. Учитывая тот факт, что подавляющее большинство пациентов этой группы было доставлено в тяжелом состоянии, преобладали повреждения селезенки III степени, в большинстве наблюдений была выполнена спленэктомия – 19 (67,8 %) наблюдений. Спленэктомия с аутолиентрансплантацией была выполнена в 9 (32,1 %) наблюдениях.
В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов этой группы осложнения развились в 14 (50 %) наблюдениях. Характер и количество осложнений в зависимости от выполненной операции представлены в табл. 3.
Таблица 3
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с колото-резаными ранениями живота, сопровождающимися травмой селезенки
|
Название осложнений |
Количество осложнений |
|||
|
Спленэктомия (n = 19) |
Спленэктомия с аутолиентрансплантацией (n = 9) |
|||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
|
|
Пневмония |
1 |
3,7 |
1 |
3,7 |
|
Панкреатит |
2 |
7,4 |
1 |
|
|
Нагноение послеоперационной раны |
5 |
17,8 |
1 |
3,7 |
|
Ранняя спаечная непроходимость |
2 |
7,4 |
1 |
3,7 |
|
Всего |
10 |
35,7 |
4 |
14,2 |
Из данных, представленных в табл. 3, видно, что основные осложнения, зарегистрированные в данной группе пациентов, можно отнести к гнойно-септическим, при этом наиболее часто отмечено нагноение послеоперационной раны – 6 (21,4 %). В большинстве наблюдений – 5 развилось в группе пациентов после спленэктомии, в 1 – в группе спленэктомии с аутолиентрансплантацией. Гнойники располагались подкожно, были своевременно диагностированы, вскрыты и дренированы. Другим осложнением, которое можно отнести к гнойно-септическим, было развитие в ближайшем послеоперационном периоде пневмонии. Данное осложнение развилось в 2 (7,1 %) наблюдениях, в обеих группах с одинаковой частотой – по одному наблюдению. Панкреатит развился в 3 (10,7 %) наблюдениях, из них в 2 случаях после спленэктомии, в 1 наблюдениях после спленэктомии с аутолиентрансплантацией. При этом в течение этого осложнения клинических особенностей не наблюдалось, панкреатит купировался. Ранняя спаечная непроходимость развилась в 3 (10,7 %) случаях, во всех случаях консервативная терапия эффекта не дала, что потребовало проведения релапаротомии.
В ближайшем послеоперационном периоде умерло 6 (21,4 %) больных, причины летальных исходов представлены в табл. 4.
Из данных, представленных в табл. 4, видно, что основной причиной, приведшей к летальному исходу у пациентов анализируемой группы, был различный шок, который привел к летальному исходу в 4 (14,2 %) наблюдениях. Не купирующийся перитонит привел к смерти 1 (3,5 %) пациента. В 1 (1,5 %) наблюдении причиной смерти стала пневмония.
Таблица 4
Причины летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с колото-резаными ранениями живота, сопровождающимися травмой селезенки
|
Причины смерти |
Количество летальных исходов |
|||
|
Спленэктомия (n = 19) |
Спленэктомия с аутолиентрансплантацией (n = 9) |
|||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
|
|
Травматический шок |
2 |
7,1 |
– |
– |
|
Геморрагический шок |
1 |
3,5 |
1 |
3,5 |
|
Пневмония |
1 |
3,5 |
– |
– |
|
Перитонит |
1 |
3,5 |
– |
– |
|
Всего |
5 |
17,8 |
1 |
3,5 |
Таким образом, полученные результаты показывают, что у пациентов с колото-резаными ранениями живота, сопровождающимися ранением селезенки, в ближайшем послеоперационном периоде осложнения развиваются в 50 %, а летальность на уровне 21,4 %.
Рецензенты:
Громов М.С., д.м.н., профессор, генеральный директор, «ООО Частная клиника № 1», г. Саратов;
Чалык Ю.В., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии, ФГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 29.08.2014.