Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Диагностика и дифференциальная диагностика ревматоидного артрита (РА), остеоартроза (ОА) в развернутых стадиях заболеваний в клинической практике не вызывает значительных затруднений. Но дифференциация этих заболеваний на ранних стадиях болезни с длительностью до 1–2 лет представляет определенные трудности даже для опытных врачей-ревматологов из-за схожести клинических проявлений заболеваний, малой значимости рентгенологических признаков поражений суставов и других параклинических данных. Актуальность проблемы не вызывает сомнений, так как в случае неправильного диагноза неадекватная терапия негативно отражается на течении болезни и ее исходе. На решение этой проблемы направлена наша работа, включающая в себя исследование активности некоторых ферментов пуринового метаболизма (ПМ): аденозиндезаминазы (АДА), АМФ-дезаминазы (АМФДА), адениндезаминазы (АД), 5′-нуклеотидазы (5′-НТ) в лизатах лимфоцитов больных РА с длительностью болезни до 1 года и больных ОА с длительностью болезни до 2 лет.

Цель исследования – изучить активность АДА, АМФДА, АД и 5′-НТ в лизатах лимфоцитов больных РА с длительностью болезни до 1 года и больных ОА с длительностью болезни до 2 лет в зависимости от клинических особенностей заболеваний и выявить энзимные различия крови, способствующие дифференциации РА и ОА на ранних стадиях заболеваний.

Материал и методы исследований

Под наблюдением находились 112 больных, из которых 55 больных РА с длительностью болезни до 1 года и 57 больных ОА с длительностью болезни до 2 лет. В дальнейшем группа больных РА будет именоваться как больные с ранним ревматоидным артритом (РРА), а больные ОА – как больные с ранним ОА (РОА). Контингент больных РРА был представлен 40 (72,7 %) женщинами и 15 (27,3 %) мужчинами. Средний возраст больных (М ± m) – 48,1 ± 0,4 года, длительность болезни – 5,4 ± 0,4 месяца. Диагностика РРА проводилась на основании диагностических критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской антиревматической лиги (EULAR), исходя из 10-балльной системы, где для постановки диагноза требуется не менее 6 баллов [6, 3]. Главными критериями включения больных в исследование были: информированное согласие, возраст 19–65 лет, наличие не менее 6 баллов по критериям, предложенным ACR/EULAR [3], длительность болезни не менее 12 месяцев, не менее чем I стадия поражения суставов по Штейнброккеру [1]. В исследование не входили больные с сопутствующими внутренними болезнями, недифференцированным артритом, злокачественными новообразованиями, лица, злоупотребляющие алкоголем. Активность ревматоидного процесса оценивалась по индексу DAS-28, рекомендованному EULAR и Ассоциацией ревматологов России [4]. I степень активности процесса определялась у 12 (21,8 %) больных, II степень – у 25 (45,5 %) и III степень – у 18 (32,7 %) больных. I стадия поражения суставов установлена у 36 (65,5 %) больных, II стадия – у 19 (34,5 %). Системные поражения выявлены у 6 (10,9 %) больных, полиартрит – у 43 (78,2 %) больных.

Контингент больных РОА был представлен 57 больными, из которых 41 (71,9 %) женщина и 16 (28,1 %) мужчин. Диагностика ОА проводилась на основании диагностических критериев ACR [7]. Средний возраст больных – 46,3 ± 0,5 лет, длительность болезни по амнестическим данным – 10,9 ± 0,6 месяцев. В исследование включались больные в возрасте 35–65 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов. I стадия поражения суставов по Келлегрену - Лоуренсу [5] определялась у 45 (78,9 %) больных, II стадия – у 12 (21,1 %). Явления синовита клинически были выражены у 35 (61,4 %) больных. Контрольную группу составили 30 практически здоровых людей.

Выделение лимфоцитов и лимфоцитов из венозной крови проводилось по методике Boyum (1980) с использованием лимфосепа в градиенте плотности 1,075–1077 г/л [8]. Определение активности АДА, АМФДА, АД проводилось спектрофотометрически по оригинальным методикам по количеству аммиака (азота), высвобождающегося в ходе катализируемых реакций, а активность 5′-НТ – по количеству неорганического фосфора [2]. Активность энзимов в лизатах лимфоцитов выражали в нмоль/мин/мл, содержащей 1×10⁷ клеток (до лизиса).

Статистический анализ результатов проводился с использованием пакета программ «Statistica 6.0». При сравнении независимых групп использовались параметрические (критерий Стьюдента) и непараметрические (критерий Манна – Уитни, Вальда – Вольфовица) методы, зависимых групп – критерии Стьюдента и Вилкоксона. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Статистически значимых различий энзимной активности в лизатах лимфоцитов здоровых людей в зависимости от пола и возраста выявлено не было, и поэтому исследования у больных РОА и РРА проводились без учета этих факторов.

У больных РРА (всей группы), по сравнению со здоровыми, в лизатах лимфоцитов (таблица) выше активность АДА, АМФДА, 5′-НТ и ниже активность АД (все р < 0,001) Учитывая возможное влияние активности процесса на ферментные показатели крови, нами были проведены исследования активности ферментов у больных РРА с различной степенью активности процесса. По сравнению со здоровыми, у больных РРА с I степенью активности процесса в лизатах лимфоцитов выше активность АДА, 5′-НТ и ниже АД (все р < 0,001), у больных РРА с II степенью в лизатах лимфоцитов выше активность АДА, АМФДА, 5′-НТ и ниже АД (все р < 0,001); у больных РРА с III степенью в лимфоцитах выше активность АМФДА (р < 0,001), АД (р < 0,05), 5′-НТ (р < 0,001).

Анализ показал, что чем выше степень активности у больных РРА, тем в лимфоцитах выше активность АМФДА, 5′-НТ и ниже АДА. Между всеми степенями активности процесса выявлены статистически значимые энзимные различия. Наличие системности поражений, ревматоидного фактора, тяжелой стадии поражения суставов обуславливают в лимфоцитах более низкую активность АДА и более высокую – АМФДА, 5′-НТ и АД.

У больных РОА (всей группы), по сравнению со здоровыми, в лизатах лимфоцитов выше активность АД (р <0,001). По сравнению со здоровыми, у больных РОА с синовитом в лизатах лимфоцитов выше активность 5′-НТ (р = 0,006), АД (р < 0,001); у больных РОА без синовита активность всех ферментов не имеет статистически значимых различий (р > 0,05). Сравнительный анализ показал, что у больных РОА (всей группы), по сравнению с больными РРА (всей группы), в лимфоцитах (таблица) ниже активность АДА, АМФДА, 5′-НТ и выше – АД (все р < 0,001). Но, учитывая существенное влияние на ферментные показатели при РРА активности процесса, а при РОА – наличие синовита, мы провели сравнительные исследования с учетом этих факторов. Так, у больных РОА с синовитом, по сравнению с больными РРА с I степенью, в лимфоцитах ниже активность АДА (р < 0,001), 5′-НТ (р = 0,032), выше АД (р < 0,001); по сравнению с больными РРА с II степенью, в лимфоцитах ниже активность АДА, АМФДА, 5′-НТ и выше активность АД (все р < 0,001); по сравнению с больными РРА с III степенью, в лимфоцитах выше активность АДА, ниже АМФДА, АД, 5′-НТ (все р < 0,001). У больных РОА с синовитом, по сравнению с больными РРА (всей группы), в лимфоцитах ниже активность АДА, АМФДА, 5′-НТ (все р < 0,001). У больных РОА без синовита, по сравнению с больными РРА (всей группы), в лимфоцитах ниже активность АДА (р = 0,003), АМФДА (р < 0,001), 5′-НТ (р < 0,001) и выше АД (р < 0,001).

Таблица 1

Активность ферментов в лизатах лимфоцитов больных РРА и РОА

Таким образом, проведенные исследования выявили достаточно много энзимных различий между больными РРА и РОА с учетом и без учета клинических особенностей заболеваний. Однако среднестатистические величины дают лишь общее представление об изменениях активности ферментов – на основании их трудно дифференцировать заболевания у конкретного больного. Проблему несколько облегчает ориентировка на показатели активности, выходящие за референтные величины (М ± 2σ) здоровых людей. Так, у больных РРА в лимфоцитах за верхние референтные пределы (условную норму) выходят показатели активности АДА в 63,3 % случаев, 5′-НТ в 74,5 %, за нижние – АД в 40 % случаев. У больных РОА в лимфоцитах за верхние границы выходят только показатели активности АД в 40 % случаев, 5′-НТ в 10,5 %. Дифференциально-диагностический комплекс энзимных различий нозологий существенно может дополнить учет максимальных и минимальных величин активности ферментов, полученных нами в результате исследований (табл. 2).

Результаты проведенных исследований показали, что на ранних стадиях РА и ОА, помимо общих клинических проявлений, особенно при нетипичном развитии заболеваний, имеется и много общего в изменениях активности ферментов пуринового метаболизма. Как при РРА, так и при РОА активность изученных ферментов в большинстве случаев меняется в одном направлении – в сторону повышения. При РРА изменения активности в количественном аспекте выраженнее, чем при РОА; исключением стала лишь активность АД в лимфоцитах у больных РРА, где в 40 % случаях она оказалась ниже, а у больных РОА – выше (28,1 %), чем у здоровых (р < 0,001). Объяснить подобную ситуацию можно патогенетическими особенностями рассматриваемых заболеваний: если при РА в патогенезе принимают участие иммунные, воспалительные и, в меньшей степени, дегенеративные процессы, то при ОА патогенетические механизмы включают в себя метаболические нарушения в первую очередь, во-вторую – воспалительные процессы и, возможно, иммунные нарушения (выраженность которых значительно меньше, чем при РА). Учитывая, что ферменты – весьма чувствительный индикатор метаболических процессов, можно понять причины более выраженных энзимных изменений при РА по сравнению с ОА. Выявленные энзимные различия можно использовать в дифференциации РРА и РОА только в случаях исключения иных ревматических заболеваний суставов. Таким образом, анализируя результаты исследований, учитывая выход показателей активности за референтные пределы здоровых людей, максимальные и минимальные величины, за диагноз РРА будут свидетельствовать: в лизатах лимфоцитов – выход за верхние границы условной нормы (М ± 2σ) показателей активности АДА и/или 5′-НТ, за нижние границы активности АД и/или активность АДА выше 51 нмоль/мин/мл, АМФДА выше 3,7 нмоль/мин/мл, 5′-НТ (выше 42 нмоль/мин/мл), активность АД ниже 1,7 нмоль/мин/мл.

Таблица 2

Выход за референтные пределы (в %) активности энзимов в лимфоцитах больных РРА и РОА, минимальные и максимальные величины активности энзимов

За диагноз РОА будут свидетельствовать следующие данные. В лизатах лимфоцитов – показатели активности АДА, АМФДА в пределах условной нормы, выход за верхние границы нормы активности АД и/или активность АМФДА ниже 3,2 нмоль/мин/мл, 5′-НТ ниже 37,5 нмоль/мин/мл, АД выше 2,32 нмоль/мин/мл. Для дифференциации РРА и РОА необязателен весь комплекс изменений энзимной активности, характерный для того или иного заболевания – достаточно 2–3 показателей в комплексе с клинико-инструментальными данными. Но все-таки чем больше выявленных энзимных различий, свойственных РРА и РОА, тем выше степень достоверности диагноза заболевания.

Выводы

1. У больных с ранним остеоартрозом, по сравнению с больными ранним ревматоидным артритом, в лизатах лимфоцитов ниже активность АДА, АМФДА, 5′-НТ и выше активность АД.

2. При дифференциации РРА и РОА целесообразно ориентироваться на величины активности ферментов, выходящих за референтные пределы здоровых лиц и на максимальные и минимальные величины активности ферментов, полученных нами у больных в процессе исследований.

Рецензенты:

Александров А.В., д.м.н., зав. лабораторией функциональных методов исследования, ультразвуковой диагностики и восстановительной терапии, ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» Российской академии медицинских наук, г. Волгоград;

Заводовский Б.В., д.м.н., профессор, зав. лабораторией методов лечения и профилактики заболеваний суставов, ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» Российской академии медицинских наук, г. Волгоград.

Работа поступила в редакцию 11.09.2014.