Хроническая гастродуоденальная язва (ХГДЯ) – часто встречающаяся патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Тенденция увеличения частоты случаев осложненного течения ХГДЯ сохраняется и в разных регионах России варьирует от 3 до 21% [2, 4, 7, 13, 14].
На течение язвенной болезни (ЯБ) влияет множество факторов (пол, возраст, география проживания, бытовые особенности жизни, вредные привычки, воздействие механических, химических, физических факторов внешней среды и др., в частности и термической травмы) [3, 5, 6, 10, 15].
Данные об особенностях течения патологического процесса при хронической ЯБ у людей, подвергшихся ожогам, немногочисленны и нередко противоречивы. Некоторые исследователи полагают, что общесоматическая патология, сочетанная с термическими поражениями, проявляется, как правило, обострениями заболеваний внутренних органов [1, 9, 12]. В научных работах об эрозивно-язвенных (ЭЯП) верхних отделов ЖКТ у обожженных, исследователи обычно не выделяют отдельно характер поражений слизистой оболочки (острый или хронический) [1, 3, 11].
Верификация ХГДЯ у пациентов на фоне ожоговой болезни означает потенциальную угрозу возникновения осложнений ЯБ, которые могут обусловливать случаи летальных исходов. Считается, что люди, подвергшиеся ожоговой травме, у которых в анамнезе верифицирована ЯБ, составляют особую группу пациентов с высокой степенью риска развития смертельных осложнений язвы (кровотечение из нее, перфорация язвенного дефекта). Вероятность развития подобных осложнений ЯБ у обожженных во много раз превышает таковую у здоровых людей, подвергшихся сугубо ожогам [2, 6, 14].
Однозначного мнения исследователей о структуре осложнений ХГДЯ у обожженных нет. Как правило, авторы считают, что при таких компликациях ХГДЯ у людей, пострадавших от ожогов, как пилородуоденальный стеноз и пенетрация язвы в располагающиеся рядом органы, как правило, не происходит внезапно. Случаи кровотечения и прерфорации ХГДЯ у людей, повергшихся ожогам, констатируются в 40–42 % наблюдений [1, 11, 14, 16].
Подтверждение развития осложнений ЯБ у обожженных непросто, т.к. специфических проявлений этих компликаций нет. В связи с этим своевременная диагностика осложнений ХГДЯ успешна, как правило, лишь при целенаправленной оценке нюансов клинических признаков заболевания. Симптомы обострений и осложнений ХГДЯ при ожогах отличаются рядом характерных черт: во-первых, минимальностью проявлений, безболевым течением, во-вторых, высокой вероятностью осложнения язвы кровотечением [3, 10, 15].
Чаще всего манифестация кровотечения из ХГДЯ у обожженных происходит на 7–10 день после получения ожогового повреждения. Известные начальные признаки кровотечения из ХГДЯ (беспокойство, шум в ушах, недомогание, головокружение, апатия, чувство нехватки воздуха, появление боли в надчревной области и за грудиной) у пострадавших от ожогов часто проявляются атипично в силу проведения этим пациентам комплексной инфузионно-трансфузионной терапии [2, 10, 13, 15]. Одним из патогномоничных признаков кровотечения из язвы является примесь крови в отделяемом через назогастральный зонд у пострадавших. В отличие от больных сугубо ЯБ, осложненной кровотечением, у которых тяжесть состояния определяется в основном величиной кровопотери, у пациентов с ХГДЯ, подвергшихся ожогам на фоне шока и полиорганной недостаточности констатируется более выраженное нарушение общего состояния [5, 8, 11].
Самым информативным методом диагностики кровотечения из язвы является внутрипросветная эндоскопия. С ее использованием у 98,7% больных удается верифицировать локализацию дефекта слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, оценить его характер (острый или хронический), спрогнозировать вероятность наличия жизнеугрожающего осложнения ЯБ [4, 13].
Оказание медицинской помощи больным кровоточащей ХГДЯ на фоне ОБ сопряжено с решением триединой задачи: достижение устойчивого гемостаза, выполнение мероприятий по профилактике рецидива кровотечения, устранение последствий острой кровопотери [5, 12, 19].
По современным воззрениям методом выбора лечения больных ХГДЯ, подвергшихся ожоговой травме, считается консервативный, так как выполнение хирургического вмешательства на органах брюшной полости в данном случае несомненно ухудшает и без того тяжелое состояние обожженных, повышая вероятность случая летального исхода в послеоперационном периоде [3, 7, 15].
В качестве препаратов выбора для целенаправленного поддержания внутрижелудочного рН при лечении больных ХГДЯ, осложненной кровотечением, в настоящее время широко применяют ингибиторы протонной помпы. С помощью внутривенных инфузий этих препаратов удается достоверно снизить риск возникновения кровотечения из ХГДЯ у обожженных [8, 13, 21]. Доказан также гастропротективный эффект энтерального питания, а также интрагастрального введения глюкозы, оксигенированных эмульсий и растворов пациентам с сочетанием ЯБ и ОБ [3, 7, 17]. Лечение больных с признаками кровотечения в просвет ЖКТ немыслимо без системной гемостатической терапии. Особо рекомендуется осуществление местного воздействия на источник кровотечения [2, 5, 7, 9, 18]. При этом контролем за степенью тяжести кровотечения и эффективности гемостаза должны быть гемодинамические показатели, уровень гемоглобина в периферической крови, а также характер и количество отделяемого по назогастральному зонду. В этом отношении особую роль играет проведение эндоскопии в динамике [9, 20, 22].
В настоящее время консервативное лечение больных кровотечением из ХГДЯ на фоне ожоговой травмы обязательно проводится с попытками достижения гемостаза эндоскопическим методом. Эндоскопический гемостаз осуществляется путем электрокоагуляции, диатермической, лазерной фотокоагуляции кровоточащих эрозий и язв, инъекционной терапии с помощью различных веществ (спирт, адреналин, капрофер, склерозирующие агенты) [2, 5 6, 18, 19].
В целом, методом выбора остановки кровотечения из ХГДЯ у пострадавших, подвергшихся ожоговой травме, являются эндоскопические технологии. Достижение эндоскопического гемостаза при соответствующей квалификации врача-эндоскописта оказывается возможным в 90 % наблюдений [12, 16, 19]. У пациентов с кровоточащей ХГДЯ, пострадавших от ожогов, кровотечение из язвы также удается остановить, применяя эндовидеохирургические технологии в сочетании с комплексом мероприятий медикаментозной противоязвенной терапии. Число рецидивов гастродуоденальных кровотечений (ГДК) после первичного эндоскопического гемостаза колеблется от 14,1 % при степени I a-b до 27,1 % при степени II a-b по классификации Forrest [2, 3, 6, 7, 9, 14, 17, 19].
Примерно в четверти случаев при рецидиве кровотечения из ХГДЯ больным проводятся повторные попытки достижения эндоскопического гемостаза. Однако при повторных кровотечениях усилия по эндоскопической остановке профузного язвенного ГДК нередко бывают неэффективными и ведут к неоправданной задержке хирургического вмешательства. Большое значение имеет прогнозирование рецидива ГДК после эндоскопического гемостаза. При высокой вероятности рецидива ГДК стратегией выбора в настоящее время считается активная хирургическая тактика [4, 6, 7, 10, 21, 22].
При профузных и рецидивных кровотечениях у больных ХГДЯ, пострадавших от ожогов, когда консервативным лечением в комплексе с эндоскопическими и эндоваскулярными способами не удается осуществить гемостаз, безальтернативным оказывается выполнение так называемого «жизнеспасающего» хирургического вмешательства по экстренным показаниям [3, 8, 9, 15, 17]. Несмотря на большие возможности эндовидеохирургических технологий, хирургические вмешательства традиционным (лапаротомным) доступом при кровотечениях из ХГДЯ у пострадавших от ожогов выполняются до настоящего времени, что существенно повышает риск летального исхода этих пациентов. Показатель послеоперационной летальности при выполнении хирургических вмешательств по поводу кровотечения из ХГДЯ, направленных на достижение гемостаза, пациентам в случаях сочетания ЯБ и ОБ, достигает 88 % [2, 3, 5, 6, 8, 9, 12, 14, 17].
Таким образом, по данным многих исследователей, единого мнения об особенностях обследования и лечения больных кровоточащей ХГДЯ, пострадавших от ожогов, нет. Нередко при констатации кровотечения из ХГДЯ состояние тяжелообожженного ухудшается вследствие взаимноотягощающего течения ЯБ и ОБ, а результаты оказания медицинской помощи этим больным часто оказываются неудовлетворительными по причине высокой частоты случаев летальных исходов. Поэтому поиск путей улучшения лечения и обследования этого контингента пострадавших является актуальной задачей медицинской науки и практики прежде всего в плане оптимизации своевременного и адекватного использования современных возможностей внутрипросветной и внутриполостной эндовидеохирургии, что позволяет минимизировать операционную травму.
Рецензенты:
Акимов В.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, г. Санкт-Петербург;
Мовчан К.Н., д.м.н., профессор, заведующий организационно-методическим отделом мониторинга качества медицинской деятельности, СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, г. Санкт-Петербург.
Работа поступила в редакцию 05.08.2014.