Закономерным результатом развития современной медицинской науки является непрерывное увеличение заболеваемости сахарным диабетом (СД). Сахарный диабет прочно занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний среди причин высокой инвалидизации и смертности населения земного шара. В связи с этим сахарный диабет был признан экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) неинфекционной эпидемией XX века [2].
Основной причиной высокой заболеваемости, госпитализации и смертности больных СД является поражение нижних конечностей [1]. На долю поздних осложнений сахарного диабета приходится 50–70 % общего количества ампутаций нижних конечностей [3]. По определению ВОЗ, синдром диабетической стопы (СДС) – это инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы, связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести [4]. В основе патогенеза развития гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы лежит диабетическая нейропатия, микро- и макроангиопатия с нарушением периферической микроциркуляции [2, 3]. Особенность течения раневого процесса у больных сахарным диабетом проявляется в задержке формирования грануляционной ткани и эпителизации кожи, удлинении фаз воспаления и регенерации, торможении пролиферации фибробластов и снижении синтеза ДНК, гликопротеидов и коллагена [5].
Цель исследования: оценить влияние применения перфторана на динамику сенсомоторного дефицита и течение раневого процесса при лечении различных форм синдрома диабетической стопы.
Материалы и методы исследования
Проспективное, рандомизированное, когортное исследование проводилось на базе 2-го хирургического отделения ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска с 2007 по 2012 годы. В исследовании проведено наблюдение за 157 больными. Возраст пациентов находился в пределах от 22 до 85 лет. Средний возраст пациентов составил 64,5 ± 11,5 лет. Среди них мужчин – 58 (36,9 %), женщин – 99 (63,1 %).
В структуре поступивших пациентов преобладали пациенты с ургентной патологией – 148 (94,3 %) человек. На плановое лечение поступило 9 (5,7 %) человек. В подавляющем большинстве наблюдений (150 (95,5 %) пациентов) СДС явился осложнением прогрессирования сахарного диабета 2 типа, в то время как СДС как осложнение сахарного диабета 1 типа выявлен у 7 (4,5 %) пациентов: 4 (2,5 %) мужчин и 3 (1,9 %) женщин. Структура распределения пациентов по типу сахарного диабета представлена в табл. 1.
Таблица 1
Структура распределения пациентов по типу сахарного диабета*
|
Тип сахарного диабета |
Исследуемая группа (n = 64) |
Группа сравнения (n = 93) |
Всего (n = 157) |
|||
|
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
|
|
ИЗСД |
51 |
32,5 |
75 |
47,8 |
126 |
80,3 |
|
ИНСД |
13 |
8,3 |
18 |
11,4 |
31 |
19,7 |
Примечание: * p > 0,05.
У преобладающего количества пациентов выявлены средняя и тяжелая степени тяжести течения СД: у 128 (81,5 %) и 19 (12,1 %) соответственно. Средняя продолжительность диабетического анамнеза на момент поступления составила – 14,6 ± 10,6 лет.
Большинство пациентов поступили в стационар в удовлетворительном состоянии – 92 пациента (58,6 %), в состоянии средней тяжести – 56 (35,7 %), в тяжелом состоянии – 9 (5,7 %). Средний койко-день составил – 22,1 ± 16,8 дня. Структура распределения поступивших пациентов по форме и локализации поражений нижних конечностей при сахарном диабете представлена в табл. 2 и 3.
Таблица 2
Структура распределения пациентов по форме и локализации поражения при СДС
|
Нозологическая форма |
абс. |
% |
|
Недеструктивная нейропатическая диабетическая стопа |
8 |
5,1 |
|
Недеструктивная нейроишемическая диабетическая стопа |
7 |
4,5 |
|
Критическая ишемия пальца |
3 |
1,9 |
|
Критическая ишемия стопы |
3 |
1,9 |
|
Гангрена нижней конечности |
11 |
7,0 |
|
Гангрена стопы |
41 |
26,1 |
|
Флегмона стопы |
14 |
8,9 |
|
Абсцесс стопы |
5 |
3,2 |
|
Гангрена пальцев |
19 |
12,1 |
|
Гангрена нескольких пальцев |
5 |
3,2 |
|
Некроз, трофическая язва или инфицированная рана мягких тканей пальца или пальцев |
9 |
5,7 |
|
Некроз, трофическая язва или инфицированная рана мягких тканей стопы |
15 |
9,6 |
|
Остеомиелит костей стопы |
3 |
1,9 |
|
Остеомиелит пальца или пальцев |
12 |
7,6 |
|
Расхождение послеоперационного рубца культи и нагноение гематома культи стопы |
2 |
1,3 |
|
ВСЕГО |
157 |
100 |
В зависимости от характера и глубины поражения тканей стопы по классификации Wagner F.W. (1979), выявлено следующее структурное распределение: Wagner 0–20 (12,74 %), Wagner 1–10 (6,4 %), Wagner 2–17 (10,8 %), Wagner 3–28 (17,8 %), Wagner 4–48 (30,6 %), Wagner 5–34 (21,7 %).
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей выявлен у 92 (58,6 %) пациентов с СДС. Структурное распределение по формам синдрома диабетической стопы: нейроишемическая форма – у 112 (71,3 %) пациентов, нейропатическая форма – у 24 (15,3 %), нейроостеоартропатическая форма – у 21 (13,4 %) (таб. 4).
Таблица 3
Структура распределения пациентов в группах по форме и локализации поражения при СДС*
|
Форма местного процесса |
Исследуемая группа (n = 64) |
Группа сравнения (n = 93) |
Всего (n = 157) |
|
Недеструктивная нейропатическая диабетическая стопа |
5 (7,8 %) |
5 (5,4 %) |
10 (6,4 %) |
|
Недеструктивная нейроишемическая диабетическая стопа |
4 (6,3 %) |
6 (6,5 %) |
10 (6,4 %) |
|
Гангрена стопы и нижней конечности |
16 (25,0 %) |
36 (38,7 %) |
52 (33,1 %) |
|
Абсцесс и флегмона стопы |
9 (14,1 %) |
10 (10,8 %) |
19 (12,1 %) |
|
Гангрена пальцев |
10 (15,6 %) |
14 (15,0 %) |
24 (15,3 %) |
|
Некроз, трофическая язва или инфицированная рана мягких тканей пальцев или стопы |
12 (18,8 %) |
15 (16,1 %) |
27 (17,2 %) |
|
Остеомиелит костей стопы и пальцев |
8 (12,5 %) |
7 (7,5 %) |
15 (9,5 %) |
Примечание: * p > 0,05.
Таблица 4
Структура распределения пациентов в зависимости от формы СДС*
|
Форма СДС |
Исследуемая группа (n = 64) |
Группа сравнения (n = 93) |
Всего (n = 157) |
|
нейроишемическая форма |
45 (24,2 %) |
67 (36,3 %) |
112 (60,5 %) |
|
нейропатическая форма |
10 (10,2 %) |
14 (9,6 %) |
24 (19,7 %) |
|
нейроостеоартропатическая форма |
9 (6,4 %) |
12 (7,0 %) |
21 (13,4 %) |
Примечание: * p > 0,05.
Вошедшие в исследование пациенты с синдромом диабетической стопы были разделены на две группы: 93 (59,2 %) пациента, вошедшие в группу сравнения, получали стандартный комплекс терапии и хирургического лечения (согласно разработанным отраслевым стандартам); 64 (40,8 %) пациента (исследуемая группа) получали в комплексе с традиционными методами терапии СДС внутривенные инфузии перфторана в разовой дозировке 5 мл/кг массы тела трехкратно, с интервалом в два дня.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенные исследования динамики неврологического сенсомоторного дефицита у пациентов с нейроишемической формой СДС продемонстрировали достоверно более низкий уровень нарушений болевой чувствительности – 1,1 ± 0,2 и 1,9 ± 0,2 (р < 0,05); тактильной чувствительности – 1,4 ± 0,3 и 2,1 ± 0,1; (р < 0,05) температурной чувствительности – 1,3 ± 0,2 и 2,1 ± 0,2 (р < 0,05) баллов в исследуемой и в группе сравнения соответственно на этапе окончания лечения (таб. 5).
Оценка эффективности применения перфторана не продемонстрировала клинически значимого улучшения результатов лечения нарушений болевой чувствительности – 2,3 ± 1,2 и 2,7 ± 1,0 (р > 0,05); тактильной чувствительности – 2,3 ± 1,3 и 2,7 ± 0,4 (р > 0,05); температурной чувствительности – 2,3 ± 1,1 и 2,5 ± 0,8 (р > 0,05) баллов между сравниваемыми группами у пациентов с нейропатической формой СДС.
Таблица 5
Динамика неврологического сенсомоторного дефицита в группе с нейроишемической формой по видам чувствительности
|
Баллы |
Исследуемая группа |
Группа сравнения |
||
|
До лечения (n = 45) |
После лечения (n = 41) |
До лечения (n = 67) |
После лечения (n = 57) |
|
|
Болевая чувствительность |
2,3 ± 0,4 |
1,1 ± 0,2* |
2,4 ± 0,2 |
1,9 ± 0,2 |
|
Тактильная чувствительность |
2,2 ± 0,5 |
1,4 ± 0,3* |
2,4 ± 0,6 |
2,1 ± 0,1 |
|
Температурная чувствительность |
2,0 ± 0,4 |
1,3 ± 0,2* |
2,3 ± 0,3 |
2,1 ± 0,2 |
Примечание: * p > 0,05.
В группе пациентов с нейроостеоартропатической формой СДС применение перфторана не продемонстрировало клинически значимых различий в результатах лечения нарушений болевой чувствительности – 2,4 ± 0,6 и 1,7 ± 0,9 (р > 0,05); тактильной чувствительности – 1,7 ± 0,9 и 1,8 ± 0,8 (р > 0,05); температурной чувствительности – 1,1 ± 1,2 и 1,5 ± 1,2 (р > 0,05) баллов между сравниваемыми группами.
Из 98 (62,4 %) прооперированных пациентов у 42 (43,8 %) раны зажили первичным натяжением. Вторичное заживление ран наблюдалось у 86 (54,8 %) пациентов. В эту группу включены пациенты, которые находились на лечении с трофическими язвами (16 (18,6 %) человек), которым выполнены резекции по поводу гнойно-воспалительных заболеваний пальца или пальцев, части стопы без наложения первичных швов, вскрытие флегмон, абсцессов.
При оценке эффективного очищения раневой поверхности в исследуемой группе нами выявлено, что на 6 сутки у большего количества пациентов 8 (38,1 %) выявлено клинически значимое более раннее очищение раневой поверхности по сравнению с группой, получающей стандартную терапию 1 (5,9 %), ОШ 9,8462 (95 % ДИ от 1,0867 до 89,2136; р = 0,042). В дальнейшем отмечено сохранение данной тенденции со статистически достоверной разницей в течение последующих 9 суток (таб. 6).
Таблица 6
Динамика течения раневого процесса в стадию очищения у пациентов с нейроишемической формой СДС
|
Сутки |
Количество наблюдений с положительным результатом |
Отношение шансов |
95 % доверительный интервал |
р |
||
|
Исследуемая группа n = 21 |
Группа сравнения n = 17 |
от |
до |
|||
|
6 |
8 |
1 |
9,8462 |
1,0867 |
89,2136 |
0,042 |
|
7 |
10 |
3 |
4,5455 |
1,0075 |
20,5075 |
0,0489 |
|
8 |
11 |
3 |
5,1333 |
1,1309 |
23,3006 |
0,0341 |
|
9 |
13 |
5 |
3,9000 |
0,9956 |
15,2766 |
0,0507 |
|
10 |
15 |
6 |
4,5833 |
1,1609 |
18,0961 |
0,0298 |
|
11 |
17 |
8 |
4,7812 |
1,1251 |
20,3192 |
0,0340 |
|
12 |
18 |
9 |
5,3333 |
1,1325 |
25,1157 |
0,0342 |
|
13 |
20 |
11 |
10,0 |
1,0702 |
934409 |
0,0434 |
|
14 |
21 |
12 |
18,9 |
0,9631 |
371,6991 |
0,0530 |
|
15 |
21 |
17 |
1,2286 |
0,02318 |
65,1256 |
0,9191 |
При оценке эффективности грануляционной фазы раневой поверхности в исследуемой группе нами выявлено, что на 9 сутки, у большего количества пациентов 8 (38,1 %), клинически более значимое раннее очищение раневой поверхности по сравнению с группой, получающей стандартную терапию, – 1 (5,9 %). ОШ 9,8462 (95 % ДИ от 1,0867 до 89,2136; р = 0,042). Сохранение данной тенденции со статистически достоверной разницей в течение 9 суток (табл. 7).
Таблица 7
Динамика течения раневого процесса в стадию грануляций у пациентов с нейроишемической формой СДС
|
Сутки |
Количество наблюдений с положительным результатом |
Отношение шансов |
95 % доверительный интервал |
р |
||
|
Исследуемая группа n = 21 |
Группа сравнения n = 17 |
от |
до |
|||
|
9 |
8 |
1 |
9,8462 |
1,0867 |
89,2136 |
0,042 |
|
10 |
9 |
2 |
5,625 |
1,0174 |
31,0984 |
0,0477 |
|
11 |
11 |
3 |
5,1333 |
1,1309 |
23,3006 |
0,0341 |
|
12 |
13 |
5 |
3,900 |
0,9956 |
15,2766 |
0,0507 |
|
13 |
16 |
7 |
4,5714 |
1,1348 |
18,4149 |
0,0325 |
|
14 |
18 |
9 |
5,3333 |
1,1325 |
25,1157 |
0,0342 |
|
15 |
20 |
11 |
10,9091 |
1,1599 |
102,6005 |
0,0366 |
|
16 |
21 |
14 |
10,3793 |
0,4979 |
216,3694 |
0,01311 |
|
17 |
21 |
15 |
6,9355 |
0,3106 |
154,8583 |
0,2216 |
|
18 |
21 |
17 |
1,2286 |
0,02318 |
65,1256 |
0,9191 |
При оценке эффективной эпителизации раневой поверхности в исследуемой группе нами выявлено, что на 11 сутки, у большего количества пациентов 9 (42,9 %), клинически более значимое раннее начало эпителизации по сравнению с группой, получающей стандартную терапию, – 2 (11,7 %). ОШ 5,625 (95 % ДИ от 1,0174 до 31,0984; р = 0,0477). Сохранение данной тенденции со статистически достоверной разницей в течение 8 суток (табл. 8).
Таблица 8
Динамика течения раневого процесса в стадию эпителизации у пациентов с нейроишемической формой СДС
|
Сутки |
Количество наблюдений с положительным результатом |
Отношение шансов |
95 % доверительный интервал |
р |
||
|
Исследуемая группа n = 21 |
Группа сравнения n = 17 |
от |
до |
|||
|
11 |
9 |
2 |
5,625 |
1,0174 |
31,0984 |
0,0477 |
|
12 |
11 |
3 |
5,1333 |
1,1309 |
23,3006 |
0,0341 |
|
13 |
13 |
4 |
5,2812 |
1,2697 |
21,9663 |
0,221 |
|
14 |
14 |
5 |
4,8000 |
1,2044 |
19,1297 |
0,0262 |
|
15 |
17 |
7 |
6,0714 |
1,4159 |
26,0336 |
0,0152 |
|
16 |
18 |
9 |
5,333 |
1,1325 |
25,1157 |
0,0342 |
|
17 |
20 |
12 |
0,0366 |
1,1599 |
102,6005 |
0,0366 |
|
18 |
21 |
15 |
6,9355 |
0,3106 |
154,8583 |
0,2216 |
|
19 |
21 |
17 |
1,2286 |
0,02318 |
65,1256 |
0,9191 |
Выводы
Проведенные на этапе окончания лечения исследования динамики неврологического сенсомоторного дефицита у пациентов с нейроишемической формой СДС продемонстрировали достоверно более низкий уровень нарушений болевой (1,1 ± 0,2 и 1,9 ± 0,2 баллов (р < 0,05)); тактильной (1,4 ± 0,3 и 2,1 ± 0,1 балла (р < 0,05)) и температурной чувствительности (1,3 ± 0,2 и 2,1 ± 0,2 балла (р < 0,05)) в группе пациентов, получавших перфторан в стандартной дозировке по сравнению с группой контроля.
Применение перфторана у пациентов с нейроишемической формой СДС позволяет эффективно воздействовать на динамику раневого процесса, обеспечивая более эффективное очищение раневой поверхности уже на 6 сутки у большего количества пациентов по сравнению с группой, получающей стандартную терапию ОШ 9,8462 (95 % ДИ от 1,0867 до 89,2136; р = 0,042), регенерацию на 9 сутки ОШ 9,8462 (95 % ДИ от 1,0867 до 89,2136; р = 0,042) и эпителизацию ран ОШ 5,625 (95 % ДИ от 1,0174 до 31,0984; р = 0,0477), с сохранением данной тенденции со статистически достоверной разницей в течение последующих 8–9 дней.
Рецензенты:
Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 20.08.2014.