В последние годы хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) вследствие высокой частоты развития и клинической значимости экстрапульмональных проявлений все чаще рассматривается как системное воспалительное заболевание. Накапливаются данные, свидетельствующие о том, что именно хроническое персистирующее системное воспаление вносит существенный вклад в развитие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ХОБЛ и определяет повышение в 2–3 раза риска сердечно-сосудистой смерти у данной категории пациентов [1, 5, 12].В этой связи особое внимание уделяется эндотелиальной дисфункции при ХОБЛ, которая, по мнению ряда исследователей, ассоциируется с кардиваскулярным риском. Согласно имеющимся данным, у больных с ХОБЛ выявляются признаки повреждения эндотелия, а также нарушения вазорегулирующей активности сосудистой стенки и повышение артериальной ригидности, однако биологические механизмы, лежащие в основе ассоциации ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний, требуют дальнейшего изучения [2–4, 11].
Цель исследования
Изучить особенности эндотелиальной дисфункции и ее взаимосвязь с активностью системного воспаления у больных с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией (АГ).
Материалы и методы исследования
Комплексное клинико-функциональное и лабораторное исследование было проведено на базе Клинической больницы СОГМА (г. Владикавказ). Работа была одобрена комитетом по этике при ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России. В исследовании участвовали 109 человек (средний возраст 55,4 ± 11,9 лет).
Все участники исследования были разделены на 4 группы, сопоставимые по полу и возрасту. 1-ая (контрольная) группа была сформирована из 24 практически здоровых лиц, во 2-ю группу вошли 30 пациентов с АГ, 3-ю группу составили 25 пациентов с ХОБЛ, 4-ю группу – 30 пациентов с ХОБЛ в сочетании с АГ. Критериями включения пациентов в исследование были: подписанное информированное согласие на участие в исследовании, ХОБЛ среднетяжелого или тяжелого течения, установленная в соответствии с критериями GOLD (2011) [1]; гипертоническая болезнь II или III степени в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями (ВНОК, 2010) [5]; ИБС, стенокардия напряжения стабильная, ФК 1–2; ХСН I-II ФК по NYHA; сохраненная систолическая функция ЛЖ (ФВ ЛЖ ≥ 45 %); синусовый ритм сердца. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: симптоматические артериальные гипертензии; врожденные и приобретенные пороки сердца; воспалительные заболевания сердца различной этиологии (эндокардит, миокардит, перикардит); ХСН III-IV ФК по NYHA; систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ < 45 %); клинически значимые сопутствующие заболевания других органов и систем, требующие лекарственной терапии; бронхиальная астма; сахарный диабет.
Всем исследуемым проводили клиническое, лабораторное и инструментальное обследование в соответствии с действующими стандартами медицинской помощи больным с артериальной гипертензией и ХОБЛ [6, 7]. Специальные методы исследования включали: определение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности (ЛПНП и ЛПВП, соответственно), триглицеридов в плазме крови ферментативным методом на автоанализаторе СА-400 («Furuno», Япония); определение уровня С-реактивного белка (СРБ) турбодиметрическим методом на биохимическом анализаторе «Сапфир 400»(TOKYO BOEKI, Япония); определение уровня гомоцистеина в плазме крови иммуноферментным методом на анализаторе Мультискан (Thermo Fisher Scientific, США) с помощью диагностических наборов фирмы Axis-Shield (Норвегия). Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводили на аппарате «Восход» МДП-НС-02с («ДМС-АТ Передовые технологии», Россия). Определяли среднесуточные значения САД (срСАД) и ДАД (срДАД), ночные и дневные значения САД И ДАД, степень ночного снижения САД и ДАД, частоту пульса.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ GraphPadPrism 6, Microsoft Office Excel 2010». Данные представлены в виде средних арифметических и стандартного отклонения (M ± SD). Существенность различий средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента. Для сравнения средних в двух независимых группах использовали тест Манна-Уитни. Взаимосвязь между показателями ЭХО-КГ, СМАД, липидным профилем, СРБ и гомоцистеином определяли с помощью коэффициента корреляции по Пирсону. Критический уровень значимости p при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
При оценке параметров СМАД в группе пациентов с АГ получены следующие данные: срСАД 153,67 ± 18,43 мм рт. ст., срДАД 91,47 ± 18,43 мм рт. ст., частота пульса 75,93 ± 9,60 ударов в минуту, что было достоверно выше, чем в контрольной группе. В группе пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ данные показатели значимо не отличались от показателей в группе больных АГ и составили: срСАД 158,74 ± 18,29 мм рт. ст., срДАД 90,55 ± 11,88 мм рт. ст., частота пульса 72,91 ± 8,68 ударов в минуту. У пациентов с ХОБЛ значимых отклонений артериального давления от нормальных значений не выявлено.
Известно, что нарушения суточного ритма АД, и, прежде всего, недостаточное его снижение в ночные часы, являются предикторами сердечно сосудистых осложнений [2]. По результатам СМАД, среди больных 2-й группы по степени ночного снижения САД к категории дипперов, т.е. лиц с нормальным показателем снижения АД, относились 9 (30 %) человек. У 21 пациента отмечались различные нарушения степени ночного снижения АД: 9 человек (30 %) являлись по данному показателю нон-дипперами, 9 человек (30 %) были найт-пикерами и 3 человека (10 %) – овер–дипперами. По степени ночного снижения ДАД 15 (50 %) пациентов были дипперами, а остальные 50 % пациентов имели нарушения суточного ритма АД: у 9 пациентов (30 %) степень ночного снижения АД была недостаточной, у 2 (7 %) – чрезмерной, у 4 (13 %) ДАД в ночные часы повышалось.
В 4-й группе пациентов по данным степени ночного снижения САД к категории дипперов относились 10 (33 %) пациентов, 14 человек (47 %) были нон-дипперами, 5 (17 %) – найт-пикерами и 1 (3 %) – были овер-диппером. По показателям степени ночного снижения ДАД 11 (37 %) пациентов были дипперами, 12 (40 %) человек нон-дипперами, 6 (20 %) – найт-пикерами и 1 (3 %) был овер-диппером. Таким образом, полученные данные свидетельствуют об изменении нормального суточного ритма АД у более чем 50 % пациентов с АГ при отсутствии значимых различий между группами больных с АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ.
Результаты лабораторного обследования представлены в таблице.
Согласно полученным данным во всех группах обследуемых больных отмечаются отклонения показателей липидного спектра от контрольных значений, при этом уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП в группах пациентов с АГ и АГ в сочетании с ХОБЛ достоверно превышают показатели контрольной группы и находятся выше значений, рекомендованных ВНОК с позиций профилактики атеросклероза и его осложнений [6, 10]. Нами выявлена прямая зависимость между уровнем среднего САД и уровнем холестерина ЛПНП в группе больных с АГ и ХОБЛ (р ˂ 0,05).
Сравнительный анализ уровней липидов, СРБ и гомоцистеина у обследованных
|
Показатель |
Группа 1 n = 24 |
Группа 2 n = 30 |
Группа 3 n = 25 |
Группа 4 n = 30 |
|
Общий холестерин (ммоль/л) |
3,95 ± 0,52 |
6,18 ± 1,09*** |
5,21 ± 0,39** |
6,23 ± 1,06*** |
|
Холестерин ЛПНП (ммоль/л) |
2,07 ± 0,22 |
3,46 ± 0,84*** |
2,54 ± 0,14## □□ |
3,58 ± 0,25***□ |
|
Холестерин ЛПВП (ммоль/л) |
2,09 ± 0,29 |
1,33 ± 0,20*** |
1,73 ± 0,21*##□□ |
1,31 ± 0,08*** |
|
Триглицериды (ммоль/л) |
1,41 ± 0,08 |
2,16 ± 0,31* |
1,67 ± 0,08 |
1,81 ± 0,07* |
|
CРБ (мг/л) |
3,13 ± 1,05 |
2,87 ± 1,04 |
9,13 ± 1,02***### |
8,16 ± 1,25**□□ |
|
Гомоцистеин (ммоль/л) |
10,98 ± 1,77 |
16,99 ± 1,46*** |
19,28 ± 2,10*** |
21,15 ± 3,25*** |
Примечания:
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, ЛПВП – липопротеиды высокой плотности.
Различия показателей достоверны:
** – p ˂ 0,01,*** – p ˂ 0,001 – по сравнению с группой 1;
## – p ˂ 0,01, ### – p ˂ 0,001 – по сравнению с группой 4;
□□ – p ˂ 0,01, □□□ – p ˂ 0,001 – по сравнению с группой 2.
Важная роль в патогенезе большинства сердечно-сосудистых заболеваний отводится в настоящее время эндотелиальной дисфункции. Дисфункция эндотелия начинает развиваться в доклинической стадии сердечно-сосудистых заболеваний и может иметь прогностическое значение как ранний маркер сердечно-сосудистого риска. Многими авторами нарушение свойств эндотелия рассматривается как основной механизм развития артериальной гипертензии [8–10]
Одним из активно изучаемых в последние годы маркеров эндотелиальной дисфункции и атеросклероза является гомоцистеин. Показано, что его высокие уровни вызывают дисфункцию эндотелия и способствуют повышению содержания холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, что приводит к развитию характерных изменений липидного спектра и коагулограммы [10]. У обследованных нами пациентов уровень гомоцистеина был достоверно выше контрольных значений во всех группах, что подтверждает имеющиеся представления об общности патогенетических механизмов развития сердчно-сосудистой патологии и ХОБЛ. При проведении корреляционного анализа во всех группах больных выявлена прямая зависимость между повышением уровней СРБ, гомоцистеина, общего холестерина и холестерина ЛПНП (p < 0,05).
Выводы
Полученные нами данные свидетельствуют о наличии дисфункции эндотелия и нарушений липидного обмена как у больных с АГ, так и у больных с ХОБЛ, что подтверждает важную патогенетическую роль указанных процессов в развитии и прогрессировании этих заболеваний, а также в определенной степени объясняет высокую распространенность сочетания АГ и ХОБЛ в клинике внутренних болезней и значимое место ХОБЛ в развитии сердечно-сосудистого континуума.
Рецензенты:
Астахова З.Т., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней № 4, ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, г. Владикавказ;
Тотров И.Н., д.м.н., заведующий кафедрой внутренних болезней № 1, ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, г. Владикавказ.
Работа поступила в редакцию 25.08.2014.