Проблема часто и длительно болеющих детей (ЧБД) остается одной из актуальных в детском здравоохранении [1]. Число детей, подверженных частым острым респираторным инфекциям (ОРИ), по данным разных авторов, колеблется от 15 % до 75 % [4,10,12]. Высокая частота ОРИ сопровождается многочисленными неблагоприятными последствиями для организма ребенка, является фактором риска формирования хронической патологии, особенно в области лимфоэпителиальной глоточной системы [12,14]. Известно, что в группе ЧБД более половины имеют гипертрофию лимфоидной ткани носоглотки, а число больных хроническим тонзиллитом может достигать 40 % и более [10].
Отечественными и зарубежными авторами накоплен обширный материал, касающийся изучения генеза иммунных дисфункций у ЧБД [2,3,7]. Вместе с тем, исследований, отражающих особенности иммуноцитокинового статуса слюны в этой диспансерной группе, явно недостаточно.
Согласно современной терминологии, миндалины и аденоиды представляют собой так называемую «ассоциированную с носом лимфоидную ткань» (NALT) и являются первой линией защиты слизистых оболочек от микроорганизмов [13]. В фолликулах с зародышевыми центрами проходят начальные этапы формирования антиген-специфичных лимфоцитов, в эффекторных зонах слизистой оболочки развертывается целый спектр иммунных реакций, происходит выделение цитокинов, секреторных иммуноглобулинов (IgA) и пр. [13]. Выявлены существенные изменения иммуноцитокинового статуса секрета ротоглотки, в частности, у больных хроническим тонзиллитом и после тонзилэктомии [9]. Параллельно в сыворотке крови возрастает содержание провоспалительных цитокинов, фактора миграции макрофагов, наблюдаются фазные изменения содержания иммуноглобулинов [10]. В ряде работ показано возрастание уровня интерлейкина-8 (IL-8) в очаге острого и хронического воспалительного процесса, что может быть результатом действия микроорганизмов, тропных к лимфоидной ткани, в том числе герпесвирусов, которые запускают механизм апоптоза лимфоцитов и активацию генов многих медиаторов воспаления [2,6,8]. В настоящее время все большее внимание уделяется изучению провоспалительной роли интерлейкина-17 (IL-17), открытого сравнительно недавно, который также обнаруживается в очаге хронического воспаления и, по-видимому, принимает участие в его формировании [5]. Доказана значимость данного цитокина в развитии аутоиммунных болезней, туберкулеза, онкопатологии у детей [15].
С учетом вышеизложенного, дальнейшее изучение особенностей иммуноцитокинового статуса слюны ЧБД с патологией аденотонзиллярной системы представляет несомненный научный интерес.
Цель исследования. Оценить содержание IL-17 и IL-8 в слюне ЧБД с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки и хроническими заболеваниями аденотонзиллярной системы.
Материал и методы исследования
Обследовано 100 детей в возрасте 4–6 лет, страдающих рецидивирующими ОРИ (основная группа), из которых 40 детей имели хронические заболевания аденотонзиллярной системы (1 группа), 45 детей – гипертрофию лимфоидной ткани носоглотки (2 группа), 15 детей относились к группе ЧБД без патологии ЛОР-органов (3 группа). Критерием включения в исследование явилось отсутствие хронических заболеваний (у детей 2 и 3 групп наблюдения) либо хронических заболеваний со стороны других систем (у детей 1 группы наблюдения), а также отсутствие проявлений атопии у дошкольников. В группу контроля включены 20 здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту с детьми основной группы. Все дети посещали детские дошкольные учреждения (МДОУ №57 и №13 г. Томска) более 2-х лет, находились под наблюдением в поликлиническом отделении №4 ОГАУЗ ДБ №2 г. Томска и проживали на одной прикрепленной к участку территории.
Всем детям проведены клинико-анамнестические, оторинологические, общелабораторные, серологические, иммунологические методы исследования. Наличие специфических иммуноглобулинов (Ig) класса M и G к герпесвирусной инфекции (ГВИ) определялось иммуноферментным анализом (ИФА) сыворотки крови. Определение уровней IL-17, IL-8 в слюне осуществляли с помощью специфических реактивов фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа. Забор слюны для исследования уровня цитокинов (IL-17, IL-8) проводился в период ремиссии между ОРИ (не менее 1 месяца), вне обострения заболевания.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью интегрированного пакета программ «STATISTICA for Windows 6,0». Данные представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (Q1-Q3). Достоверность различий между двумя средними оценивалась по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни. Для сравнительной оценки частот в группах использовали критерий c χ2. Различия между средними величинами в сравниваемых группах считались достоверными при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного исследования показано, что в структуре патологии аденотонзиллярной системы у детей 1 группы преобладает хронический тонзиллит, выявленный у 17 (42,5 %) детей; хронический аденоидит отмечается у 11 (27,5 %) детей, и 12 (30 %) детей имеют сочетанную форму патологии. Во второй группе наблюдения выявлено 20 (45 %) детей с гипертрофией аденоидов I–II степени, 12 (26 %) детей с гипертрофией небных миндалин I–II степени, 13 (29 %) детей со смешанной формой гипертрофии лимфоидной ткани.
По результатам ИФА специфических антител IgM к ГВИ у детей обследуемых групп обнаружено не было. У 95 % детей с рецидивирующими ОРИ и патологией аденотонзиллярной системы обнаружены специфические антитела IgG к ГВИ, из них у 79 % детей – к цитомегаловирусу (ЦМВ), у 16 % детей – к другим типам ГВИ. У детей контрольной группы возбудители семейства герпес-вирусов обнаружены не были. Полученные данные согласуются с результатами других исследований и подтверждают ведущую роль ГВИ в этиологии частой респираторной заболеваемости и хронической патологии дыхательных путей.
Анализ содержания IL-17 в слюне ЧБД показал достоверно значимое (р<0,001) увеличение его уровня как в группе детей с хронической патологией аденотонзиллярной системы, так и у детей с гипертрофией небных и глоточной миндалин (табл.1). При этом у детей без патологии ЛОР-органов (3 группа) содержание данного цитокина в слюне так же достоверно значимо (р<0,001) отличалось от контрольных цифр. Наиболее высокие значения уровня IL-17 отмечались в 1 группе детей.
Таблица 1
Уровень цитокинов в слюне детей (пг/мл) , Me (Q1-Q3)
|
Показатель |
1 группа (n=40) |
2 группа (n=45) |
3 группа (n=15) |
Контрольная группа (n=20) |
|
ИЛ-17 |
6,9 (3,2-8,3) р¹<0,001 р²<0,001 р³<0,001 |
3,5 (1,7-5,7) р¹<0,001 р²<0,001 |
0,5 (0,1-0,7) р¹=0,02 |
0,1 (0,1-0,9) |
|
ИЛ-8 |
1,2 (0,7-1,8) р¹=0,02 |
1,2 (0,6-1,6) р¹=0,04 |
0,9 (0,6-1,7) |
1,0 (0,8-1,0) |
Примечание: р¹ – достигнутый уровень значимости различий в сравнении с контрольной группой;
р² – достигнутый уровень значимости различий в сравнении с 3 группой;
р³ – достигнутый уровень значимости различий в сравнении со 2 группой.
Оценка локального уровня IL-17 в зависимости от типа гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки позволила установить существенное его возрастание при смешанной форме гипертрофии, достоверно превышающее значения данного показателя не только у детей контрольной и третьей групп (р<0,001), но и у детей с изолированной гипертрофией аденоидов I-II степени (р<0,01) (табл.2).
Таблица 2
Уровень цитокинов в слюне детей (пг/мл), в зависимости от формы патологии ЛОР-органов, Me (Q1-Q3)
|
Показатель |
Гипертрофия аденоидов 1-2 степени (n=20) |
Гипертрофия миндалин 1-2 степени (n=12) |
Смешанная форма гипертрофии (n=13) |
Хронический аденоидит (n=11) |
Хронический тонзиллит (n=17) |
Смешанная форма хронической патологии (n=12) |
3 группа (n=15) |
Контрольная группа (n=20) |
|
IL-17 |
1,8 (1,5-2,5) р¹<0,001 р2=0,002 р3=0,005 р4=0,002 р5<0,001 |
4,6 (1,8-6,2) р¹<0,001 р5<0,001 |
5,4 (3,8-5,9) р¹<0,001 р5<0,001 |
5,7 (2,9-8,2) р¹<0,001 р5<0,001 |
6,9 (3,1-9,7) р¹<0,001 р5<0,001 |
7,3 (4,0-8,0) р¹<0,001 р5<0,001 |
0,5(0,1-0,7) р¹=0,02 |
0,1 (0,1-0,9) |
|
IL-8 |
1,2 (0,5-1,7) |
1,1 (0,6-1,4) р6=0,048 |
1,4 (1,0-1,9) р¹=0,018 |
1,6 (1,0-2,3) р¹=0,004 |
1,0 (0,7-1,5) |
1,1 (0,7-1,8) |
0,9 (0,6-1,7) |
1,0 (0,8-1,0) |
Примечание: р¹ – достигнутый уровень значимости различий в сравнении с контрольной группой; р2 – достигнутый уровень значимости различий в сравнении с группой детей со смешанной формой гипертрофии лимфоидной ткани; р3 – достигнутый уровень значимости различий в сравнении с группой детей с хроническим тонзиллитом; р4 – достигнутый уровень значимости различий в сравнении с группой детей со смешанной формой хронической патологии; р5 – достигнутый уровень значимости различий в сравнении с 3 группой; р6 – достигнутый уровень значимости различий в сравнении с группой детей с хроническим аденоидитом.
При сравнительном анализе содержания IL-17 зависимости от формы хронической патологии носоглотки максимально высокие его значения – 7,3 пг/мл зафиксированы в слюне детей с сочетанной хронической патологией аденотонзиллярной системы, достоверно отличающиеся от соответствующих показателей в контрольной группе и у детей в группе сравнения (р<0,001). Показано, что у детей с гипертрофией аденоидов содержание IL-17 было достоверно ниже в сопоставлении с группами детей со смешанной формой гипертрофии лимфоидной ткани, хроническим тонзиллитом и смешанной формой хронической патологии.
Известно, что главная функция IL-17 – провоспалительная и состоит в вовлечении в воспалительную реакцию большого количества различных клеток за счет индукции экспрессии многих цитокинов, хемокинов, металлопротеиназ. Важную роль IL-17 играет в рекрутировании, активации и миграции нейтрофилов [5,16]. Если в спокойном состоянии постоянная продукция небольшого количества IL-17 способствует укреплению эпителиального барьера за счет синтеза дефенсинов и уменьшению бактериальной колонизации слизистых оболочек носоглотки, то при нарушении иммунного ответа активированные дендритные клетки начинают продуцировать большое его количество, что, в свою очередь, стимулирует синтез других провоспалительных молекул [15]. Полученные нами результаты могут указывать на индукцию иммунного ответа в очагах хронической инфекции носоглотки и существенную активацию воспалительного процесса, обусловленную, в том числе, персистирующей ГВИ.
Установлено, что IL-8 является мощным медиатором воспаления, относится к группе хемокинов и продуцируется многими клетками под воздействием бактериальных эндотоксинов и цитокинов [6]. Кроме того, IL-8 участвует в создании градиента для хемотаксиса фагоцитирующих клеток, обладает способностью вызывать появление в клетках эндотелия специфических рецепторов, которые реагируют с моноцитами, нейтрофилами и останавливают эти клетки в капиллярах, расположенных в районах воспаления [6]. Нами показано, что средний уровень IL-8 в слюне у детей с хроническими поражениями аденотонзиллярной патологией и гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки достоверно превышал контрольные цифры (табл. 1). Оценка локального уровня IL-8 в зависимости от типа гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки позволила установить особенно существенное его возрастание до 1,4 пг/мл при смешанной форме по сравнению с таковым у детей контрольной группы (р<0,05) (табл.2). Не выявлено статистически значимых различий в содержании IL-8 в зависимости от формы хронической патологии носоглотки. Вместе с тем, наиболее высокие показатели содержания IL-8 зафиксированы в слюне детей с хроническим аденоидитом, что имело достоверные различия по сравнению с детьми группы контроля. Данный факт может свидетельствовать о значительной тропности ГВИ к лимфоидной ткани глоточной миндалины, усиливая выработку трансформирующего фактора роста b, угнетая механизмы апоптоза лимфоцитов, что приводит к выраженной гипертрофии лимфоидной ткани и, как следствие, долгого персистирования, хронизации процесса [7].
Таким образом, можно предположить, что по мере ухудшения состояния лимфоидного кольца у ЧБД происходят существенные изменения состояния иммуноцитокинового профиля слюны. Нарушения мукозального иммунитета являются свидетельством истощения адаптационно-приспособительных механизмов слизистых оболочек рта и носа, снижения их резистентности и противомикробной защиты, обусловливающих персистирующие течение воспалительного процесса в носоглотке.
Выводы
- Часто болеющие дети с патологией аденотонзиллярной системы имеют высокий уровень герпесвирусной инфицированности, преимущественно ЦМВ-инфекцией, что может указывать на участие этих патогенов в поддержании хронического воспалительного процесса.
- Высокий локальный уровень IL-17 у ЧБД с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки и хроническими заболеваниями аденотонзиллярной системы дает основание предположить его важную провоспалительную роль в системе мукозального иммунитета и формировании хронических очагов инфекции ЛОР-органов. Значительное возрастание содержания IL-17 у ЧБД со смешанной формой гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки свидетельствует о высоком риске хронизации, а при наличии у детей сочетанной хронической патологии лимфоидной ткани носоглотки, рецидивирующего течения патологического процесса.
- Повышенный уровень IL-8 при патологии аденотонзиллярной системы может служить диагностическим маркером для оценки течения воспалительного процесса в данной группе ЧБД.
Рецензенты:
Желев В.А., д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск;
Михалев Е.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск.
Работа поступила в редакцию 24.06.2014.