Scientific journal
Fundamental research
ISSN 1812-7339
"Перечень" ВАК
ИФ РИНЦ = 1,749

COMPARATIVE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS AFTER MEDIAN STERNOTOMY

Charyshkin A.L. 1 Yudin A.N. 1
1 International Relations Department Ulyanovsk State University
45 patients with the diagnosis coronary heart disease during the period from 2012 to 2014 are investigated. Average age of patients at men 56,1 ± 6,6 years, at women 59,3 ± 5,9 years. In work the developed way of anesthesia and prevention of inflammatory complications at patients after a median sternotomy (the demand for the invention No. 2014104048) is described. Patients were divided into 2 groups depending on a way of postoperative treatment. Between groups it wasn’t revealed significant distinctions on a sex, age, character of accompanying pathology. The assessment of a way of anesthesia and prevention of inflammatory complications at patients after a median sternotomy is carried out. Application of the offered way of anesthesia and prevention of inflammatory complications for patients after a median sternotomy allows to carry out effective postoperative anesthesia, to reduce number of ekssudativno-inflammatory complications, to exclude additional financial costs of treatment.
median sternotomy
way of anesthesia
1. Bokerija L.A. Osobennosti stastistiki sluzhby serdechno-sosudistoj i rentgenjendovaskuljarnoj hirurgii v RF / L.A. Bokerija, I.N. Stupakov, R.G. Gudkova // Zdravoohranenie. 2013. no. 5. рр. 22–32.
2. Gorobec E.S. Odnorazovye infuzionnye pompy perspektiva shirokogo vnedrenija prodlennoj regionarnoj anal’gezii (obzor problemy) / E.S. Gorobec, R.V. Garjaep // Regionarnaja anestezija i lechenie ostroj boli. 2007. T. 1. no. 4. рр. 46–53.
3. Dzhordzhikija R.K. Prolongirovannoe mikrodrenirovanie v profilaktike mediastinita posle sredinnoj sternotomii u kardiohirurgicheskih bol’nyh / R.K. Dzhordzhikija, I.V. Bilalov, G.I. Haritonov // Kazanskij medicinskij zhurnal. 2005. T.86. no. 3. рр. 205–207.
4. Hajrullin R.N. Diagnostika i lechenie mediastinita i postperikardiotomicheskogo sindroma posle operacii koronarnogo shuntirovanija: Avtoref. diss. kand. med. nauk. M., 2002. рр. 23.
5. Charyshkin A.L. Preperitoneal’naja blokada u bol’nyh posle laparotomii/ A.L. Charyshkin, S.A. Jakovlev, V.Ju. Bekin // Vestnik jeksperimental’noj i klinicheskoj hirurgii. 2011. Tom IV. no. 2. рр. 354–355.
6. Charyshkin A.L. Preperitoneal’naja blokada v profilaktike posleoperacionnyh oslozhnenij u bol’nyh s appendikuljarnym peritonitom / A.L. Charyshkin, S.A. Jakovlev // Sovremennye problemy nauki i obrazovanija. 2014. no. 1; URL: www.science-education.ru/115-12261.
7. Bouchot O. et al. Reoperative off-pump coronary artery bypass grafting: analysis of early and late outcome // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2007. Vol. 5, suppl. l. рр. s45.
8. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M. et al. Assessment of pain // Brit. J. Anaesthes. 2008. Vol. 101, no. 1. рр. 17–24.
9. Francel T.J., Kouchcukos N.T. // Ann. Thorac. Surg. 2001. Vol. 72. рр. 1411–1418.
10. Johnson C. Visual analog scale versus numeric pain scale: what is the difference? // J. Chiropr. Med. 2005. Vol. 4. рр. 43–44.

В России, по данным Госкомстата, от сердечно-сосудистых заболеваний в 2012 г. погибли 1 045 430 человек. Среди сердечно-сосудистых заболеваний лидирующее место занимает ишемическая болезнь сердца – 49,3 % [1]. Самым эффективным способом лечения больных ИБС, как известно, является прямая реваскуляризация миокарда [3, 10].

Основным хирургическим доступом при коронарном шунтировании в РФ и в мире является срединная стернотомия [4, 7].

По данным отечественных и зарубежных авторов у больных после срединной стернотомии проблема воспалительных осложнений в тканях передней грудной стенки и средостения является актуальной [3, 9]. Это существенно влияет на исходы лечения, увеличивая срок госпитализации и летальность [4]. Частота переднего медиастинита после срединной стернотомии, несмотря на современные достижения в области антибактериальной терапии, иммунокоррекции и хирургических технологий, колеблется в пределах от 0,4 до 5 % [4, 8].

Развитие переднего гнойного медиастинита приводит к значительному увеличению продолжительности лечения, сопровождается диастазом грудины, остеомиелитом, осложняется сепсисом и в конечном итоге может служить причиной летального исхода [3].

По данным некоторых авторов стоимость лечения больных с осложнениями после срединной стернотомии составляет около 500 тыс. долларов в год [10].

Выполнение срединной стернотомии и оперативные вмешательства на органах грудной клетки всегда сопровождаются болевым синдромом в послеоперационном периоде, боль вызывает ряд физиологических изменений, которые способны влиять на функции большинства органов и систем. Стандартным методом послеоперационной анальгезии является внутримышечное введение наркотических анальгетиков. Для данного обезболивания характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов, которые способны значительно ухудшить послеоперационный период [2, 5, 6].

Создание и внедрение новых методов обезболивания и профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии позволят повысить качество лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями органов дыхания. Все вышеперечисленное указывает на актуальность данной проблемы.

Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных после срединной стернотомии путем применения разработанного способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии.

Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2012–2014 гг. Число вошедших в анализ пациентов – 45.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, ИБС, срединная стернотомия, искусственное кровообращение (ИК), коронарное шунтирование.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, острые нарушения мозгового кровообращения.

В работе представлены результаты обследования и лечения хирургических больных с диагнозом ИБС, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновска в период с 2012 по 2014 годы.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, статистические методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле Б.А. Рейса.

Для оценки интенсивности послеоперационной боли была использована визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), состоящая из 11 пунктов от 0 – боли нет, 1–3 – слабая боль, 4–6 – умеренная боль, 7–9 – сильная боль, 10 – «худшая боль, какую можно представить». Данная шкала наиболее удобна для использования на практике и хорошо понимается большинством людей [5, 6].

Уровень сатурации периферической крови определялся лабораторным методом во время нахождения пациентов в палате интенсивной терапии в течение 2-х суток после операции, акцентировались этапы экстубации и удаления дренажей как наиболее стрессовые.

Всем больным выполнено: Срединная стернотомия. Маммарокоронарное шунтирование. Аортокоронарное шунтирование в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии.

В зависимости от способа установки дренажей и применяемого лечения в послеоперационном периоде пациенты были разделены на 2 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, объему основного оперативного вмешательства.

1 группа – 30 пациентов, выполнено дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины Z-образными швами капроновой монофиламентной нитью «МедИнж». Получали стандартное лечение – обезболивающие препараты (промедол, трамадол), антибактериальную терапию (цефотаксим).

2 группа – 15 пациентов, выполнено дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины Z-образными швами капроновой монофиламентной нитью «МедИнж». По разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2014104048. авторы: А.Л. Чарышкин, А.Н. Юдин) после ушивания грудины на ее переднюю поверхность устанавливали пластмассовый катетер, имеющий несколько отверстий, через контрапертуру (отверстие) кожи. На фоне базового лечения, аналогичного 1 группе больных: обезболивающие (промедол), антибактериальная терапия (цефотаксим). Дополнительно по катетеру вводили местный анестетик 0,25 % новокаин в количестве 2 мл для обезболивания каждые 6 часов и антибиотик гентамицин по 80 мг каждые 8 часов на протяжении 3-х суток.

Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты исследования и их обсуждение

Во второй группе больных выявлена высокая степень обезболивания у пациентов с первых по 5-е сутки после операции (табл. 1).

Наиболее наглядным эффектом обезболивания во второй группе больных было практически полное отсутствие боли, неприятных ощущений при удалении дренажей из переднего средостения и полости перикарда на 2-е сутки: ВАШ – 2,9 ± 0,6, в сравнении с больными первой группы – ВАШ – 6,6 ± 0,9.

Послеоперационная анестезия предложенным способом у больных после срединной стернотомии в 2 раза уменьшает интенсивность (ВАШ) боли в сравнении с традиционной анальгезией.

Наиболее низкие показатели сатурации зарегистрированы непосредственно после экстубации и в 1-е сутки после операции. Значимая и статистически достоверная (p < 0,05) разница в насыщении кислородом периферической крови выявлена в период после удаления перикардиального и переднесредостенного дренажей и, вероятно, обусловлена также достоверной разницей болевого компонента на данном этапе в представленных группах (рисунок).

По результатам лабораторных исследований на 8-е сутки после операции во 2-й группе достоверно ниже показатели общего количества лейкоцитов и СОЭ, что наглядно характеризует активность воспалительных реакций в раннем послеоперационном периоде (табл. 2).

Таблица 1

Оценка обезболивания с помощью визуально-аналоговой шкалы боли

После операции (сутки)

Группа больных n = 45

1 группа (n = 30)

Показатель эффективности ВАШ, баллы

2 группа n = 15

Показатель эффективности ВАШ, баллы

1-е сутки

4,8 ± 0,8

2,7 ± 0,9 •1

2-е сутки

4,0 ± 0,8

2,5 ± 0,8 •1

Период удаления дренажей

6,6 ± 0,9

2,9 ± 0,6 •1

3-е сутки

3,9 ± 0,8

1,9 ± 0,5 •1

4-е сутки

3,5 ± 0,8

1,5 ± 0,5 •1

5-е сутки

3,1 ± 0,7

1,5 ± 0,5 •1

Примечание. • – межгрупповые различия достоверны (p < 0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

pic_60.wmf

Показатели сатурации крови в динамике

Таблица 2

Лабораторные показатели крови

Сутки

Группа больных n = 45

1 группа n = 30

2 группа n = 15

СОЭ, мм/ч

Le, 10∙9/l

ЛИИр

СОЭ, мм/ч

Le, 10∙9/l

ЛИИр

До операции

13,1 ± 7,9

8,4 ± 1,9

1,3 ± 0,4

12,3 ± 6,0

8,0 ± 1,7•1

1,1 ± 0,3•1

2-е сутки

25,6 ± 12,3

14,0 ± 5,6

3,1 ± 1,0

24,2 ± 4,4

12,5 ± 2,7

3,4 ± 1,1•1

8-е сутки

37,6 ± 11,6

11,3 ± 2,9

1,8 ± 0,6

22,2 ± 3,5•1

8,7 ± 1,8•1

1,6 ± 0,3

Примечание. • – межгрупповые различия достоверны (p < 0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Количество ранних послеоперационных осложнений по группам было следующим: серома или нагноение послеоперационной раны – в первой группе у 7 (23,3 %) больных, во второй данных осложнений не было (табл. 3).

У больных с развитием сером и нагноений требовалось разведение краев раны, и дальнейшее длительное лечение по типу гнойного осложнения с последующим наложением вторичных швов, что приводило к значительному увеличению послеоперационного койко-дня и дополнительным финансовым затратам (табл. 4). Летальных исходов не было в обеих группах.

Таблица 3

Структура ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных

Послеоперационные осложнения

Группа больных n = 45

1 группа n = 30

2 группа n = 15

Серома или нагноение послеоперационной раны

7 (23,3 %)

Таблица 4

Продолжительность пребывания в хирургическом стационаре

Койко-дни

Группа больных n = 45

1 группа n = 30

2 группа n = 15

Общие

20,9 ± 5,5

15,5 ± 3,2 •1

До операции

7,7 ± 4,6

5,5 ± 3,4

После операции

13,1 ± 3,6

10,1 ± 0,9

Примечание. • – межгрупповые различия достоверны (p < 0,05). Номер группы сравнения указан после значка.

Таким образом, анализ частоты развития ранних послеоперационных осложнений показал, что во второй группе предложенный способ обеспечивает не только эффективное обезболивание, но и профилактику воспалительных осложнений послеоперационной раны.

Выводы

1. Предложенный способ послеоперационной анестезии у больных после срединной стернотомии в 2 раза уменьшает интенсивность боли в сравнении с традиционной анальгезией.

2. Разработанный способ обезболивания у больных после срединной стернотомии позволяет уменьшить количество экссудативно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны, что значительно сокращает послеоперационный койко-день.

Рецензенты:

Белый Л.Е., д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;

Островский В.К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии, стоматологии, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.

Работа поступила в редакцию 28.05.2014.