Флегмона заднего средостения – тяжелейшее, бурно развивающееся гнойно-некротическое воспаление его клетчаточных образований нередко с вовлечением в процесс плевральных полостей.
Летальность от медиастинита в России варьирует между 32 и 98 %, чем дальше от специализированных центров оказываются больные, тем выше смертность [4, 5]. Столь высокая летальность обусловлена трудностями диагностики, тяжестью течения медиастинита, технической сложностью и недостаточной эффективностью дренирования заднего средостения через каналы доступов, предложенных более 100 лет назад И.И. Насиловым (1888), В.И. Разумовским (1899), более 80 лет назад – А.Г. Савиных [4, 5]. Поиск более эффективного дренирования заднего средостения привёл нас к открытию нового пути дренирования флегмоны заднего средостения [1].
Цель исследования – повысить эффективность дренирования флегмон заднего средостения и гнойного плеврита у больных с механической перфорацией стенки грудного отдела пищевода, снизить их летальность.
Задача исследования – найти новый путь для создания оттока гнойного экссудата из заднего средостения и из плевральной полости, вовлечённой в гнойный процесс у больных с перфорацией стенки грудного отдела пищевода.
На 11 трупах взрослых людей разработаны: передний мини-доступ к правой плевральной полости в V межреберье, способ задней медиастинотомии со стороны плевральной полости через минидоступ с установкой активного трубчатого дренажа по ходу средостеннодиафрагмального кармана плевры [2].
В клинической практике способ применён у 5 больных с первичной флегмоной заднего средостения, обусловленной механической перфорацией стенки грудного отдела пищевода.
Обоснование способа. Дно флегмоны заднего средостения – поясничная диафрагма. Накапливающийся гнойный экссудат и газ отслаивает плевру и проникает в клетчатку. Стенки сосудов, не покрытые эндотелием, не способны противостоять проникновению микробных тел в их просвет и развитию бактериального сепсиса [3].
Методика операции. Положение больного на спине. Наркоз эндотрахеальный.
В V межреберье, отступив на 2 см кнаружи от правого края грудины, выполняют миниторакотомию (рис. 1).
Рис. 1. Схема линии разреза кожи в начале минидоступа к правой плевральной полости и к заднему средостению с её стороны
Приподняв край лёгкого, под него вводят марлевый тампон на корнцанге и продвигают кзади по диафрагмально-средостенному синусу плевры, при этом ощущая толчки сердца. Когда они перестают ощущаться, тампон оказывается позади него. Прижав тампон к средостенной плевре, отрывают её участок от диафрагмы. Образуется отверстие шириной 2–3 см. Через него вся гнойная масса свободно сливается в правую плевральную полость, которую удаляют отсосом с промыванием раствором антисептика. По ходу диафрагмально-средостенного синуса устанавливают дренажную трубку с внутренним диаметром 10 мм и боковыми отверстиями (рис. 2).
Рану зашивают до дренажа, дренаж фиксируют к коже прошивной нитью и подключают к системе отсоса через подводный клапан.
Материалы. Дренирование первичной флегмоны заднего средостения и правостороннего гнойного плеврита через передний минидоступ в V межреберье применено у 5 больных. Во всех пяти случаях по состоянию больных прогноз не был оптимистичным, т.к. все они поступили в клинику позже 24 часов с момента перфорации пищевода. На фоне интенсивной терапии положительная динамика в их состоянии была очевидной с первых суток. Гнойный процесс в заднем средостении и плевральной полости купировался в течение 7 суток. Пищеводные свищи закрылись через 7–13 суток. Дренаж плевральной полости был удалён через 13–20 суток после установки. Гастростома была закрыта между 15–25 сутками после удаления дренажа плевральной полости.
Рис. 2. Схема, отражающая направления оттока гнойного экссудата из заднего средостения и плевральной полости: 1 – париетальная плевра; 2 – средостенная плевра; 3 – сердце; 4 – дренажная трубка на диафрагме
Преимущества способа:
1. Простота исполнения.
2. Малая операционная травма и затрата времени.
3. Направленность полости заднего средостения в среднефизиологическое положение больного отвечает законам гидродинамики, обеспечивая эффективный пассивный отток гноя из средостения в плевральную полость.
4. Отсутствие дренажной трубки (инородного тела) в заднем средостении предупреждает пролежень сосуда и фатальное кровотечение.
5. Активный трубчатый дренаж, установленный в плевральной полости концом к отверстию в средостенной плевре, эвакуирует гной, изливающийся из средостения, не дав ему растечься по плевральной полости.
6. Экссудат в плевральной полости перемещается от её периферии в сторону средостения, ускоряя локализацию и санацию гнойного очага.
7. Дренажная трубка не препятствует средостенной плевре окутывать пищевод и закрывать перфорационное отверстие в его стенке.
8. Очищение средостения от гнойно-фибринозных наложений происходит сверху вниз, гной сразу уходит к диафрагме и в плевральную полость к активному дренажу, исключая отложение фибрина на дне средостения.
9. Больной не испытывает страданий от переднего плеврального дренажа, как при установке его через межреберье по подмышечной линии.
10. Замена дренажа плевральной полости в случае его окклюзии отложениями фибрина не представляет сложности.
11. Исключается случайное выпадение дренажа при поворотах больного с боку на бок.
12. Облегчается уход за дренажом со стороны медперсонала и самого больного.
13. Существенно сокращается расход перевязочного материала и загрязнение постельных принадлежностей.
Из 87 больных, леченных по представленной методике, выздоровели все 87 (100 %), из 32 больных, леченных с использованием дренирования заднего средостения со стороны шеи, и плевральной полости – через межреберье по подмышечной линии, умерли 10 (32 %), а выздоровели 22 (68 ± 8,1 %) (p < 0,05).
Выводы
1. Вскрытие и дренирование первичной флегмоны заднего средостения и правостороннего гнойного плеврита из переднего минидоступа в V межреберье сопряжено с минимальной операционной травмой и затратой времени.
2. Окно, проделанное в листке средостенной плевры над диафрагмой, в среднефизиологическом положении больного в силу законов гидродинамики обеспечивает непрерывный полноценный пассивный отток гнойного экссудата из средостения в плевральную полость, вовлечённую в гнойный процесс.
3. Парамедиастинальное дренирование правой плевральной полости, сообщающейся с флегмоной заднего средостения – способ высокоэффективной санации обеих гнойных полостей.
Рецензенты:
Смирнова С.В., д.м.н., профессор, и.о. директора НИИ МПС СО РАМН, г. Красноярск;
Чикун В.И., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой судебной медицины, ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» РОСЗДРАВА РФ, г. Красноярск.
Работа поступила в редакцию 25.03.2014.