Изменения менталитета общества и развитие науки позволили повысить эстетические запросы людей к своим внешним данным, и за последние годы количество пациентов, желающих увеличить рост, не уменьшается [7]. Один из функциональных критериев результата косметического удлинения голеней при субъективно низком росте – это сохранение нормальной походки. Появившиеся в последние годы компьютеризированные комплексы позволяют выявлять не только патологические отклонения в двигательных актах, но и оценивать качество и структуру ходьбы. Ходьба человека характеризуется рядом принципиальных особенностей: синергией, минимальным отклонением центра масс от равномерного и прямолинейного движения, сведение к минимуму энерготрат за счет параметрической оптимизации конфигурации ходьбы. Кроме того, существует алгоритм стабилизации ходьбы за счет квазипериодичности, оптимальной длины и частоты шага [3]. При патологии этот стереотип нарушается и возникает новый, патологический тип походки, изучая который можно диагностировать и этиологию, и патогенез заболевания [8].
В зависимости от тяжести и особенностей поражения опорно-двигательной системы локомоторный стереотип пациентов с ортопедической патологией после коррекции длины конечностей претерпевает определенные изменения [2, 13, 15]. Меняются качественные признаки регистрируемых подограмм, временные и силовые характеристики опорных реакций стоп.
По данным литературы не определены параметры локомоторного стереотипа, которые необходимо учитывать при планировании удлинения голени с целью косметического увеличения роста.
Цель исследования – провести сравнительный анализ показателей опорных реакций стоп в различных группах у пациентов с субъективно низким ростом.
Материалы и методы исследования
Обследование 51 человек (из них мужчин – 35, женщин – 16) в возрасте 16–47 лет с субъективно низким ростом до, в процессе удлинения и при контрольных обследованиях через 8–16 месяцев после снятия аппаратов Илизарова. Средний рост пациентов до лечения составил 162,8 ± 7,8 см. Всем пациентам было произведено удлинение голени на 2–8 см, что соответствовало 5,4–24,2 % от исходной длины голени и, по данным литературы, в этих пределах не происходит необратимых изменений в нервах и сосудах [1].
Удлинение сегментов нижних конечностей проводили с помощью метода чрескостного дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова [9, 10].
Оценка статических и динамических параметров ходьбы производилась с помощью комплекса «ДиаСлед-Скан», г. Санкт-Петербург. Проходимая дистанция составляла 10 метров. Рассчитывалось давление на различные точки стопы стоя и при ходьбе. Во время ходьбы определялись временные и силовые параметры цикла шага, оценивалась максимальная нагрузка (кг/см2) на отделы стопы, продольные и поперечные девиации шага. При индивидуальных оценках результаты обследований (величина пиков переднего и заднего толчков, демпферного провала) анализировались в процентах относительно массы тела. Для всех показателей подограммы рассчитывался коэффициент асимметрии ( %) между правой и левой конечностями [14].
Результаты исследования и их обсуждение
По данным подографии пациенты до оперативного удлинения разделены на 3 группы.
1 группа. В 49 % наблюдений (25 человек) количественные и качественные показатели подографии соответствовали значениям нормы [4, 12]. В процессе косметического удлинения осложнения отсутствовали. При контрольных исследованиях после снятия аппарата через 8–14 месяцев качественные и количественные показатели подографии также соответствовали значениям нормы.
2 группа. В 39,2 % наблюдений (20 человек) по данным подографии плавность графиков суммарной нагрузки на правой и левой стопах, в большинстве циклов походки, были без изменений. На графике траектории проекции общего центра давления (ОЦД) и переката через стопу в горизонтальной плоскости регистрировались изменения: перекат стопы по варусному (9 наблюдений) или вальгусному (3 наблюдения) типах как на обеих стопах, так и изолированно на одной из стоп (8 наблюдений) (рис. 1).
а 
б 
в
Рис. 1. Подограмма стоп: а – по варусному типу справа; б – по вальгусному типу справа, слева; в – по варусному типу справа, слева – по вальгусному типу
Измененный перекат стопы по варусному или вальгусному типу сохранялся после оперативного удлинения, а у 3 пациентов (15 % наблюдений) усиливался (рис. 2). По данным рентгенографии у пациентов этой группы формировалась варусная или вальгусная деформация в зоне дистального регенерата. Учитывая данную динамику опорной реакции стоп, регистрация до лечения изменений переката стоп по варусному и вальгусному типу является рекомендацией ношения корригирующих ортопедических стелек не только после снятия аппарата, но и в процессе оперативного удлинения для предупреждения деформации в зоне дистального дистракционного регенерата.
3 группа. В 11,8 % наблюдений (6 человек) по данным подографии на графиках суммарной нагрузки на правой и левой стопах регистрировали различные типы приспособительных стереотипов походки в сочетании с изменениями траектории проекции общего центра давления (ОЦД) и переката через стопу. В зависимости от тяжести и особенностей поражения опорно-двигательной системы локомоторный стереотип пациентов претерпевал изменения различной степени выраженности [6]. Были изменены временные и силовые характеристики опорных реакций стоп. Циклические характеристики опорных реакций нестабильны и значительно варьировали. Регистрировалась асимметрия нагружения стоп свыше 25 %, величина отклонения временных показателей цикла шага от нормативных на 4–5 %, показатель «соотношение задний/передний толчок» менее 1,0, асимметрия силовых параметров цикла шага более 25 %. Количество и выраженность проявлений компенсаторных реакций различна. В 83,3 % наблюдений (5 пациентов) регистрировались умеренно выраженные признаки приспособительных стереотипов походки, регистрация медиального смещения траектории проекции ОЦД до 30 %, асимметрия силовых параметров цикла шага до 40 %, за счет ограничений тыльного сгибания в голеностопном и максимального разгибания в коленном и тазобедренном суставах снижение заднего толчка и, как следствие, показатель соотношения задний/передний толчок менее 1,0, что является допустимой нормой для детей и подростков, но патологией для взрослых (рис. 3).
а 
б 
в
Рис. 2. Подограмма стоп. Траектории проекции общего центра давления (ОЦД) и переката через стопу в горизонтальной плоскости пациента К., 25 лет. Субъективно недостаточный рост: а – до удлинения. Слева регистрируется перекат по варусному типу; б – через 1,5 года после удлинения обеих голеней на 8,5 см, слева сохраняется перекат по варусному типу На контрольной рентгенограмме через 1,5 года после снятия аппарата выявляется варусная деформация в нижней трети левой голени
Рис. 3. Подограмма пациента К., 24 лет. Субъективно низкий рост (160 см). Умеренно выраженные признаки приспособительных стереотипов походки: слева снижен задний толчок, медиальное смещение траектории проекции ОЦД справа, слева – 28–30 %
В 16,7 % наблюдений (1 пациент) регистрировались выраженные признаки приспособительных стереотипов походки: регистрация медиального смещения траектории проекции ОЦД более 40 %, что является критерием декомпенсированных состояний локомоторной функции [5], асимметрия силовых параметров цикла шага свыше 40 %, показатель соотношения задний/передний толчок менее 1,0. Плавность графика суммарной нагрузки на стопах изменена: на участке демпферного провала дополнительная волна, что является критерием избыточного сгибания коленного и/или тазобедренного суставов, нарушения плавности по нисходящей кривой заднего толчка по типу дополнительного толчка пальцами стопы – компенсаторная реакция использования пальцевой зоны как дополнительной балансировочной (рис. 4).
Рис. 4. Подограмма пациента П., 36 лет. Субъективно низкий рост (153 см). Значительно выражены признаки приспособительных стереотипов походки: медиальное смещение траектории проекции ОЦД справа ‒ 40 %, слева – 50 %; выражена асимметрия силовых параметров цикла шага. Слева снижен задний толчок. Справа – компенсаторно усилен задний толчок, на участке демпферного провала дополнительная волна непостоянного характера
Рис. 5. Рентгенограмма правой голени пациента П., 36 лет. Субъективно низкий рост. Удлинение голени на 6,5 см. Один месяц фиксации. На рентгенограмме признаки замедленной консолидации дистракционного регенерата
Данные изменения подографии интерпретировались как сочетание субъективно низкого роста с суставной формой дисплазии соединительной ткани.
У пациентов 3 группы в процессе формирования дистракционного регенерата регистрировались признаки замедленной консолидации (рис. 5) [11].
После удлинения у 2 пациентов регистрировали отрицательную динамику по данным подографии: регистрацию критериев декомпенсированных состояний локомоторной функции при наличии исходно умеренно выраженных признаков приспособительных стереотипов походки. Клинически у этих пациентов отмечено: замедление репараторных процессов по данным рентгенографии, что требовало коррекции темпов удлинения в сторону снижения скорости дистракции; деформация на уровне регенерата; сгибательная контрактура коленных суставов, что потребовало дополнительного усиленного ЛФК, физиолечения, коррекции темпов дистракции, что явилось причиной увеличения средней продолжительности сроков остеосинтеза.
Выводы
- Подография является дополнительным диагностическим тестом в выборе тактики ведения пациентов при косметическом удлинении голени.
- Формирование дистракционного регенерата при варусном или вальгусном типе переката через стопу относится к группе риска по возникновению осложнений в виде варусной или вальгусной деформации дистракционного регенерата. Для таких пациентов необходимо рекомендовать использование ортопедических стелек в процессе удлинения и после снятия аппарата.
- Пациентам, у которых регистрируются различные типы приспособительных стереотипов походки, необходимо дообследование для исключения синдромов дисплазии соединительной ткани (суставного, вертеброгенного). Удлинения у пациентов этой группы уже не являются чисто косметическими, что необходимо учитывать при тактике ведения пациентов и прогнозе исхода.
Рецензенты:
Ерофеев С.А., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Омск;
Солдатов Ю.П., д.м.н., профессор, руководитель учебного отдела, ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Курган.
Работа поступила в редакцию 28.05.2014.