Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка представляет собой одно из наиболее тяжелых и зачастую фатальных осложнений портальной гипертензии (ПГ) вне зависимости от ее этиологии [2]. В особенности это касается геморрагий, развившихся на фоне цирроза печени (ЦП) [4].

Диагностика ВРВ пищевода и желудка при выполнении эндоскопического исследования не представляет технических трудностей. Но проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) на высоте кровотечения затруднительно ввиду наличия большого количества крови и ее сгустков как в просвете пищевода, так и желудка [6, 7]. Визуализация источника кровотечения в этот период представляет еще более сложную проблему и требует большого опыта эндоскописта, проводящего манипуляцию [7].

Данные проанализированной нами литературы говорят о наличии различных способов остановки варикозных пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза на фоне ЦП [1, 3, 5]. К ним относятся: механические – установка зонда Сенгстакена ‒Блэкмора; медикаментозные – применение препаратов, результатом действия которых является снижение портального давления (группа селективных вазоконстрикторов – препараты терлипрессина и соматостатина); эндоскопические – лигирование и склерозирование ВРВ пищевода и желудка; хирургические – операции азиго-портального разобщения, различные варианты портосистемных анастомозов, в том числе операция трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS/ТИПС).

Несмотря на многообразие существующих методик, результаты лечения таких больных в большинстве случаев остаются неудовлетворительными [8, 9]. Подводя итог вышеизложенному, следует констатировать, что лечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка должны основываться на устранении главного патогенетического фактора, а именно повышенного давления в системе воротной вены (ВВ). Добиться стойкой портальной декомпрессии удается при использовании портосистемных шунтирующих хирургических вмешательств и в частности операции TIPS/ТИПС [10]. Ее малая травматичность и удовлетворительная переносимость больными являются очевидными достоинствами по сравнению с трансабдоминальными оперативными вмешательствами.

Следует также заметить, что многочисленные исследования зарубежных и отечественных авторов указывают и на высокую эффективность эндоскопического лигирования (ЭЛ) пищеводных и желудочных вариксов – этой миниинвазивной и не требующей специальной подготовки больного методики [9].

Цель исследования – изучить эффективность ЭЛ и его сочетанного использования с операцией TIPS/ТИПС в лечении и профилактике варикозных кровотечений при ПГ, вызванной ЦП.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 70 пациентов с острыми и состоявшимися в недавнем анамнезе варикозными кровотечениями цирротического генеза, разделенных на две сопоставимые группы. Возраст больных в первой группе наблюдений составлял от 20 до 68 лет (43,2 ± 6,2), во второй – от 19 до 64 (45,1 ± 5,3). Распределение больных по половому признаку было следующим: в I группе мужчин было 21 (58,3 %), женщин – 15 (41,7 %); во второй – мужчин – 22 (64,7 %), женщин – 12 (35,3 %). Больные находились на стационарном лечении в клинике портальной гипертензии РостГМУ и городской больницы № 20 г. Ростова-на-Дону в период с 2007 по 2013 гг. I группа (контрольная) включала 36 больных с ПГ цирротического генеза, которым было выполнено ЭЛ ВРВ пищевода, причем в ряде случаев (12 человек (33,3 %)) оно было дополнено лигированием вариксов, расположенных в кардиальном и фундальном отделах желудка. II группа представлена 34 пациентами, которым выполнено ЭЛ в сочетании с операцией TIPS/ТИПС. В 31 (91,2 %) случае портосистемное шунтирование было дополнено эндоваскулярной эмболизацией левой желудочной вены (ЛЖВ).

Ниже приведена табл. 1 с распределением больных в группах по этиологическому признаку.

Таблица 1

Распределение больных в группах по этиологическому признаку

Как видно, большинство больных имели вирусную этиологию ЦП. Под другими причинами развития цирротического процесса мы подразумевали аутоиммунные гепатиты с исходом в цирроз, первичные билиарные ЦП, а также заболевания, связанные с нарушением пигментного обмена, обмена меди и железа.

Оценку тяжести течения хронической печеночной недостаточности оценивали в соответствии с критериями Child-Pugh (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от класса хронической печеночной недостаточности по Child-Pugh

Большинство больных находились в суб- и декомпенсированных стадиях заболевания, что соответствовало классам В и С.

В табл. 3 представлено распределение пациентов по выраженности варикозной трансформации вен пищевода. Нами использовалась классификация варикозного расширения вен (ВРВ) пищевода, предложенная Ерамишанцевым А.К. и соавт. (2006).

Установлено, что у большинства больных была 2 и 3 степень ВРВ пищевода. Кроме этого в 92 % случаев в обеих группах наблюдений выявлены эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита и «красные знаки» на поверхности вариксов, что указывало на высокий риск рецидива варикозных кровотечений. Отметим, что анамнез у большинства больных был отягощен пищеводно-желудочными кровотечениями.

Таблица 3

Распределение больных с диагностированными варикозно-расширенными венами пищевода и кардиального отдела желудка в группах (Ерамишанцев А.К. и соавт., 2006)

В основной и контрольной группах преобладали пациенты с явлениями гиперспленизма, 90,2 и 88,1 % соответственно. У них отмечалось снижение количества тромбоцитов как в виде изолированной тромбоцитопении, так и в сочетании с лейкопенией и анемией.

Всем больным проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) с дуплексным сканированием системы ВВ и вен верхнего этажа брюшной полости. По результатам УЗИ установлено, что группы наблюдений были сопоставимы по степени сосудистой компенсации ПГ, выраженности портосистемных анастомозов и характеристикам порто-лиенального кровотока. В ряде случаев (28 человек (82,3 %)) во II группе наблюдений в предоперационном периоде выполнялась компьютерная спленопортография для визуализации внутрипеченочной ангиоархитектоники и шунтируемых сосудов с целью определения анатомических ориентиров будущего портосистемного вмешательства.

В послеоперационном периоде исследовались следующие показатели: эрадикация вариксов, частота рецидивов кровотечений, осложнения, летальность и выживаемость.

Результаты исследования и их обсуждение

36 больным I группы было выполнено 98 сеансов ЭЛ. Количество процедур, выполненных одному пациенту, составило от 1 до 4 (2,72 ± 0,71). Курсы лигирования проводились до полной ликвидации вариксов, либо по достижении редукции ВРВ пищевода до 1 степени. Интервалы составляли в среднем 25,0 ± 5,3 суток. Отметим, что у 9 больных I группы ЭЛ проводилось на высоте пищеводного кровотечения, тотчас при поступлении пациента в стационар. В остальных случаях первичный гемостаз достигнут постановкой зонда Блэкмора. В одном случае ЭЛ, проводимое на высоте кровотечения, было неэффективным, что послужило поводом для установки зонда-обтуратора. В том случае, когда эндоскопический осмотр проводили после остановки пищеводного кровотечения механическим или медикаментозными методами, основным признаком, указывающим на место геморрагии, являлось наличие пристеночного фиксированного тромба в проекции варикозной вены, которая являлась ориентиром для наложения латексных лигатур. У тяжелых пациентов с нестабильными показателями гемодинамики на фоне продолжающейся геморрагии основной целью ЭЛ было скорейшее достижение гемостаза, а не эрадикация ВРВ пищевода во время первой процедуры. Существенное влияние имело функциональное состояние печени и выраженность цирротического процесса. В наших наблюдениях отмечено, что у больных с хронической печеночной недостаточностью класса В по Child-Pugh в 87,1 % случаев после ЭЛ наблюдалось полное отсутствие вен на протяжении длительного времени, в сравнении с классом С по Child-Pugh, у которых полная эрадикация достигнута только в 46,2 % случаях. Немаловажным фактором, определяющим достижение хороших результатов процедуры, является и степень выраженности процесса, протяженность вен и их количество. Перед выпиской больных из стационара обязательным условием являлись контрольные сеансы ЭГДС, при которых оценивались следующие параметры: степень эрадикации ВРВ пищевода и контроль эффективности вмешательства, активность заживления участков стенки пищевода на месте отторгшихся некротизированных варикозных узлов. Отторжение последних наблюдалось в среднем на 3–4 сутки. Ни у одного больного не было отмечено кровотечений из этих областей в указанные сроки.

После выписки из стационара пациенты I группы подвергались плановым контрольным эндоскопическим осмотрам с целью выявления рецидивирования вариксов. Нами проанализирован период наблюдения длительностью 36 месяцев. В раннем послеоперационном периоде в первые 12 часов рецидив кровотечения зарегистрирован у одного больного, потребовавший повторного сеанса ЭЛ. Через 6 месяцев у 9 (27,3 %) больных отмечены проявления рецидива ВРВ в виде появления малых синих узлов до 1,0 см в диаметре. По истечении первого года вариксы были представлены в виде прерывистых эктазий венозной стенки от 1,0 до 1,5 см в диаметре, которые распространялись до средней трети пищевода с «красными знаками» на поверхности. Количество таких пациентов составило 15 человек (48,4 %). В течение первого года у 6 больных (16,6 %) I группы зарегистрированы рецидивы кровотечений. Заметим, у 3 из них отмечена хроническая печеночная недостаточность класса С по Child-Pugh. За весь период наблюдения рецидивные геморрагии произошли у 11 человек. Такие осложнения, как болевой синдром за грудиной, развитие преходящей дисфагии, были зарегистрированы в 8,3 % случаев (3 пациента). Они не требовали дополнительной специфической терапии и купировались спонтанно спустя 7–8 дней после лечения.

Больным II группы проводилось комбинированное лечение, включающее в себя ЭЛ с последующим выполнением операции TIPS/ТИПС, дополненной в 31 случае эмболизацией ЛЖВ через созданный внутрипеченочный портосистемный канал. У 7 больных данной группы ЭЛ выполнялось на высоте пищеводного кровотечения с достижением эффективного гемостаза. Следует отметить, что в 3-х случаях после эндоскопического гемостаза произошел рецидив пищеводной геморрагии в ранние сроки от 3 до 5 дней. Этим больным выполнено трансъюгулярное портосистемное шунтирование по экстренным показаниям с последующим проведением интенсивной терапии, направленной на коррекцию печеночно-почечной недостаточности, постгеморрагической анемии, печеночной энцефалопатии. В остальных случаях процедура TIPS/ТИПС выполнялась через 10–14 дней после лигирования вариксов. Послеоперационный период у большинства пациентов протекал без осложнений. Во всех случаях удалось добиться эффективной портальной декомпрессии, что подтверждалось снижением портосистемного венозного градиента на 50 % и более. Больные этой группы также подвергались плановым осмотрам в послеоперационном периоде. Важно, что при функционирующем шунте в среднем на 3-м месяце наблюдения у пациентов отмечалась полная редукция ВРВ пищевода и желудка. Еще одним объективным критерием снижения давления в системе ВВ являлось уменьшение размеров селезенки и редукция проявлений гиперспленизма, чего не было отмечено у больных I группы.

В ряде случаев возникли осложнения в разные сроки после вмешательства. Тромбоз шунта за 3-летний период наблюдения произошел у 8 (23,5 %) больных, причем у одного из них – в 30-дневный срок после операции (2,9 %). Этот пациент умер в результате рецидива пищеводного кровотечения. В 360-дневный период еще у троих больных был выявлен тромбоз шунта.

Приводим результаты лечения больных обеих групп в табл. 4.

Таблица 4

Результаты лечения пациентов в обеих группах

Заметим, что у 2 пациентов дисфункция шунта выявлена в качестве случайной находки при плановом ультразвуковом исследовании, которому с определенной периодичностью подвергаем всех оперированных. В дополнение к портосистемному шунтированию им выполнялась селективная эмболизация ЛЖВ. В значительной степени именно этим дополнением к основному этапу операции мы объясняем отсутствие рецидива кровотечения при дисфункции шунта. В остальных случаях с тромбированным шунтом были выполнены сеансы повторных лигирований варикозных вен при плановых эндоскопических осмотрах.

Общее количество больных I группы с рецидивными кровотечениями составило 11 человек (30,5 %), во II – 6 (17,6 %). Меньший процент данного осложнения во II группе связан с устранением главного этиологического компонента геморрагий – ПГ.

Такое прогнозируемое осложнение у перенесших процедуру TIPS/ТИПС, как печеночная энцефалопатия, подвергалось эффективной терапии препаратами лактулозы, орнитина-аспартата и применением неабсорбируемого в кишечнике антибиотика – рифаксмина.

У пациентов I группы летальность в течение первого года составила 13,8 % (5 пациентов), при этом 30-дневная летальность была равна нулю. Во II группе наблюдений 30-дневная летальность составила 2,9 % (1 человек). Пациент умер при явлениях прогрессирования печеночной недостаточности и гепато-ренального синдрома на фоне массивного рецидивного кровотечения, развившегося на фоне острого тромбоза шунта. 360-дневная летальность в этой группе была 5,8 % (2 пациента), в то время как в I группе (эндолигирования без операции TIPS/ТИПС) данный показатель составил 13,8 % (5 человек). Летальность за 3 года в I группе – 14 человек (38,8 %). Причиной смерти являлись не только повторные кровотечения (11 пациентов), но и прогрессирование основного заболевания с развитием фатальной печеночной недостаточности (3 человека). Во II группе количество летальных исходов за 3-летний период наблюдений составило 6 пациентов (17,6 %). Из них 4 пациента умерли от рецидивных кровотечений при рецидиве ПГ и двое – от прогрессирования гепато-ренального синдрома на фоне декомпенсации печеночно-клеточной функции.

Итак, кумулятивная доля выживших (по Kaplan ‒ Meyer) больных I группы за 3-летний период наблюдения составила 63,9 % а для II группы – 82,4 %.

В заключение следует отметить, что конечной целью как эндоскопического, так и комбинированного лечения при ВРВ пищевода является эффективный гемостаз, стойкая редукция вариксов и надежная профилактика повторных кровотечений. В большинстве случаев обеих групп нам удалось ее добиться. Эндолигирование – это высокоэффективная процедура в руках опытного эндоскописта. Ведущим недостатком ЭЛ является сохраняющаяся ПГ, что становится причиной частого развития рецидивных вариксов (48,4 %) в течение первого года). Это установлено многочисленными исследованиями, в которых отмечается, что показатель рецидива варикозных вен после ЭЛ составил от 30 до 48 % [8, 9]. Во II группе в дополнение к ЭЛ высокое давление в ВВ устранялось выполнением операции TIPS/ТИПС. Использование комбинированного лечения позволило добиться лучших результатов в сравнении с первой группой пациентов.

Необходимо также отметить, что кровотечения из ВРВ пищевода цирротического генеза представляют собой сложную и многогранную проблему в хирургии ПГ. Лечение таких больных должно быть направлено не только на устранение источника кровотечения, но и быть патогенетически обоснованным. Все больные должны получать интенсивную медикаментозную терапию, в том числе и препараты, снижающие давление в системе ВВ. Применение комплекса лечебных мероприятий позволяет снизить количество рецидивных пищеводных кровотечений, летальных исходов и повысить выживаемость.

Выводы

1. ЭЛ является эффективным методом остановки пищеводных кровотечений с низким количеством осложнений.
2. ЭЛ должны подвергаться все пациенты с выявленными варикозными венами в целях профилактики пищеводных кровотечений.
3. TIPS/ТИПС является эффективным хирургическим способом портальной декомпрессии у больных с ПГ цирротического генеза, что позволяет добиться не только стойкого гемостаза при острых кровотечениях, но и редукции ВРВ пищевода на протяжении длительного времени, снижая тем самым частоту рецидивов пищеводных геморрагий.
4. Операцию TIPS/ТИПС целесообразно сочетать с эмболизацией ЛЖВ для профилактики рецидивов геморрагий в случае дисфункции шунта.
5. TIPS/ТИПС в сочетании с ЭЛ позволяет значительно снизить риск развития повторных пищеводных геморрагий, снизить летальность и повысить выживаемость у больных с суб- и декомпенсированными формами ЦП.

Рецензенты:

Саркисян В.А., д.м.н., зав. отделением травматологии 2, МБУЗ ГБСМП, г. Ростов-на-Дону;

Черкасов М.Ф., д.м.н., профессор, главный хирург ЮФО, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 13.05.2014