Не вызывает сомнений актуальность проблемы артериальной гипертензии у детей подросткового возраста, поскольку, как известно, причины заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у взрослых лежат именно в детском возрасте [1, 8].
Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы при различных заболеваниях в кардиологии широко используются различные функциональные методы диагностики (ЭКГ, Эхо-КГ, СМАД и др) [6], с помощью которых можно выявить только необратимые последствия длительного воздействия высокого артериального давления на организм (например, признаки гипертрофии левого желудочка). Возможности диагностики доклинических изменений функционального состояния ССС при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста с использованием экономически эффективных методов представлены единичными работами [2, 7].
Одним из методов ранней диагностики функциональных изменений ССС является метод дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний временных интервалов кардиоцикла PQRST (аппарат «Кардиови-
зор-06с»), так как дисперсионные характеристики при возникновении отклонений от нормы начинают изменяться раньше, чем отклонения, появляющиеся на стандартной ЭКГ.
Цель исследования. Выявить особенности дисперсионных отклонений низкоамплитудных колебаний кардиоцикла при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста с использованием прибора «Кардиовизор-06с».
Материал и методы исследования
Под наблюдением находился 81 пациент с синдромом артериальной гипертензии (АГ), из них 29 детей с синдромом вегетативной дисфункции по симпатикотоническому типу (СВД) и 54 подростка с установленным диагнозом артериальной гипертензии (25 человек с лабильной АГ и 27 – стабильной АГ). В качестве группы контроля обследованы 50 здоровых детей, не имеющих клинических признаков вегетативной дисфункции и факторов риска по развитию АГ. Возраст пациентов от 12 до 18 лет; распределение по полу – равномерное. Всем детям проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование в соответствии с общепринятой схемой. В качестве дополнительной компоненты скрининга с помощью прибора «Кардиовизор-06с» осуществлялась оценка кода детализации (рисунок), который отражает степень выраженности и локализацию электрофизиологических нарушений в миокарде предсердий и желудочков в фазы де- и реполяризации (G1-G7), наличие внутрижелудочковых блокад (G8) и признаков гипертрофии желудочков (G9). Значения равные 0, свидетельствуют о норме дисперсионных отклонений в соответствующем участке миокарда; обозначения S и L соответствуют отклонениям дисперсионных характеристик в пределах нормы. Значения больше или равные 1 указывают на наличие и степень выраженности электрофизиологических нарушений в миокарде предсердий и желудочков [5].
Пример кода детализации
Для математической обработки результатов использовали пакет стандартных статистических программ для медико-биологических исследований. При описании качественных данных мы использовали доли с 95 % доверительным интервалом – % (95 % ДИ) для определения частоты встречаемости признака в генеральной совокупности, который высчитывали по методу Вальда [3]. Анализ качественных данных проводился с использованием теста Хи-квадрат Пирсона. Корреляционный анализ значений кода детализации с клинико-инструментальными данными проводился с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (r; р). Достоверными считали различия при р < 0,05 [4].
Результаты исследования и их обсуждение
Наибольшая доля наличия отклонений в деполяризации правого предсердия (G1) выявлена в группе подростков с артериальной гипертензией (включает в себя лабильную и стабильную АГ) – 42,3 % (28,5–56,1). В группе пациентов с СВД патологические значения G1 в коде детализации отмечались у 37,9 % (19,4–56,4) пациентов, в контрольной группе – у 38,0 % (24,2–51,8) детей подросткового возраста. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено.
Наибольшая доля патологических значений деполяризации левого предсердия (G2) отмечалась в группе пациентов с СВД – 48,3 % (29,2–67,4). В остальных группах доля наличия отклонений в деполяризации левого предсердия (G2) была примерно одинакова: с артериальной гипертензией (включающая в себя лабильную и стабильную АГ) – 28,8 % (16,2–41,4); здоровые дети – 28,0 % (15,4–40,6). Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено. Однако если проанализировать структуру нормальных и патологических значений G2 в группе со стабильной АГ с объединенной группой (пациенты с СВД и лабильной АГ), то очевидно, что патологические значения деполяризации левого предсердия встречаются достоверно чаще в группе пациентов с СВД и лабильной АГ (44,4 %), чем в группе со стабильной АГ – 18,5 % (χ2 = 5,26; df = 1; р < 0,05). Это позволяет нам предположить, что на начальной стадии формирования АГ у подростков появляются признаки нарушения деполяризации левого предсердия (G2), которые нивелируются к стадии сформированной стабильной АГ. Выявлена значительная положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации левого предсердия (G2) и отклонениями в деполяризации правого предсердия (G1) – r = 0,72; р < 0,001.
Наибольшая доля патологических значений деполяризации правого желудочка (G3) отмечена в группе пациентов с АГ (включает в себя лабильную и стабильную АГ) – 15,4 % (5,3–25,5). Наименьшая доля отклонений в деполяризации правого желудочка (G3) выявлена у детей подросткового возраста с СВД – 3,4 % (0–9,7). В контрольной группе у 8,0 % (0,4–15,6) подростков фиксировались патологические значения G3. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено.
Наибольшая доля патологических значений деполяризации левого желудочка (G4) отмечена в группе с артериальной гипертензией (включает в себя лабильную и стабильную АГ) – 9,6 % (1,4–17,8). В контрольной группе у 4,0 % (0–9,6) подростков фиксировались отклонения в деполяризации левого желудочка (G4). В группе пациентов с СВД патологических значений G4 не выявлено. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено. Однако если проанализировать структуру нормальных и патологических значений G4 в группе со стабильной АГ с объединенной группой (пациенты с СВД и лабильной АГ), то мы получим, что патологические значения деполяризации левого желудочка встречаются достоверно чаще в группе пациентов со стабильной АГ (14,8 %), чем в группе пациентов с СВД и лабильной АГ – 1,9 % (χ2 = 5,22; df = 1; р < 0,05). Это позволяет нам предположить, что при стабильной АГ у детей подросткового возраста появляются признаки нарушения деполяризации левого желудочка (G4) по результатам дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардиоцикла.
Кроме того, выявлены слабые положительные корреляционные связи между степенью артериальной гипертензии (от СВД к стабильной АГ) и патологическими значениями деполяризации левого желудочка (G4); r = 0,25; р < 0,05. Обнаружена средняя положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации правого желудочка (G3) и патологическими значениями деполяризации левого желудочка (G4); r = 0,39; р < 0,001.
Наибольшая доля патологических значений реполяризации правого желудочка (G5) выявлена в группе пациентов с АГ – 23,1 % (11,4–34,8). В контрольной группе отклонения в реполяризации правого желудочка (G5) отмечались у 16,0 % (5,5–26,5); у пациентов с СВД – 6,9 % (0–16,5). Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено. Определена средняя положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации правого желудочка (G3) и патологическими значениями реполяризации правого желудочка (G5); r = 0,36; р < 0,05.
Патологические значения реполяризации левого желудочка (G6) встречаются достоверно чаще в группе с артериальной гипертензией – 19,2 % (8,1–30,3), чем в группе с СВД – 3,4 % (0–10,4); χ2 = 3,95; df = 1; р < 0,05. Если выделить из группы с АГ пациентов с лабильной АГ, то получим статистически достоверное преобладание патологии в реполяризации левого желудочка в группе с лабильной АГ (28,0 %), чем у здоровых детей подросткового возраста – 10,0 % (χ2 = 4,02; df = 1; р < 0,05).
При корреляционном анализе выявлена значительная положительная корреляционная связь между отклонениями в реполяризации правого желудочка (G5) и патологическими значениями реполяризации левого желудочка (G6); r = 0,77; р < 0,001. Отмечается сильная положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации правого желудочка (G3) и патологией в реполяризации левого желудочка (G6); r = 0,55; р < 0,001.
При анализе соотношения нормальных и патологических значений дисперсионных характеристик симметрии деполяризации желудочков (G7) у подростков с АГ и здоровых детей статистически значимых различий не выявлено. Наибольшая доля отклонений в симметрии деполяризации желудочков (G7) отмечалась в группе пациентов с АГ (включает в себя лабильную и стабильную АГ) – 36,5 % (23,0–50,0). В группе подростков с СВД патологические значения дисперсионных характеристик симметрии деполяризации желудочков (G7) выявлены у 27,6 % (10,6–44,6); в контрольной группе – у 26,0 % (13,5–38,5).
Выявлены средние положительные корреляционные связи между отклонениями в реполяризации правого желудочка (G5) и отклонениями дисперсионных характеристик симметрии деполяризации желудочков (G7); r = 0,44; р < 0,001; между патологическими значениями реполяризации левого желудочка (G6) и признаками асимметрии деполяризации желудочков (G7); r = 0,41; р < 0,001.
Патологические значения дисперсионных характеристик внутрижелудочковых блокад (G8) отмечались лишь у 1 пациента (1,9 %) из группы с артериальной гипертензией (включает в себя лабильную и стабильную АГ). Отклонений в дисперсиях, характеризующих наличие внутрижелудочковых блокад, в группе детей подросткового возраста с СВД и в контрольной группе не отмечалось. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено.
Соотношение нормальных и патологических дисперсионных характеристик гипертрофии желудочков (G9) у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией и контрольной группой представлено в таблице.
Соотношение нормальных и патологических дисперсионных
характеристик гипертрофии желудочков (G9)
|
Группа |
Нормальные значения G9 |
Патологические значения G9 |
||
|
Абс. ч. |
% (95 % ДИ) |
Абс. ч. |
% (95 %ДИ) |
|
|
СВД (n = 29) |
17 |
58,6 % (39,9–77,3) |
12 |
41,4 % * (22,7–60,1) |
|
Лабильная и стабильная АГ (n = 52) |
33 |
63,5 % (50,0–77,0) |
19 |
36,5 % * (23,0–50,0) |
|
Контрольная группа (n = 50) |
47 |
94,0 % (86,8–100,0) |
3 |
6,0 % (0–13,2) |
Примечание. * р < 0,001.
Отклонения в дисперсионных характеристиках гипертрофии желудочков (G9) достоверно чаще встречались в группе с СВД – 41,4 % (22,7–60,1), чем в контрольной группе – 6,0 % (0–13,2); χ2 = 14,94; df = 1; р < 0,001. Патологические значения G9 достоверно чаще встречались в группе с лабильной и стабильной АГ – 36,5 % (23,0–50,0), чем в контрольной группе – 6,0 % (0–13,2); χ2 = 14,05; df = 1; р < 0,001.
При корреляционном анализе выявлена средняя положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации левого желудочка (G4) и признаками гипертрофии желудочков (G9); r = 0,44; р < 0,001.
Заключение
Дисперсионный анализ низкоамплитудных колебаний кардиоцикла может быть использован в качестве экономически эффективного и доступного метода выявления доклинических изменений в функциональном состоянии ССС у подростков с синдромом артериальной гипертензии. Патологические значения деполяризации левого предсердия (G2) в сочетании с отклонениями от нормы деполяризации левого желудочка (G4) и/или признаками гипертрофии левого желудочка (G9) являются прогностически неблагоприятным признаком в отношении формирования артериальной гипертензии и признаков поражения органов-мишеней (гипертрофии левого желудочка). В случае выявления у детей старше 12 лет вышеописанных особенностей кода детализации при скрининговом обследовании с использованием дисперсионного картирования ЭКГ необходимо углубленное клинико-лабораторное и инструментальное обследование и консультация детского кардиолога (с результатами самостоятельного мониторинга уровня артериального давления в течение двух недель).
Рецензенты:
Попов В.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой семейной медицины и внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Архангельск;
Волокитина Т.В., д.б.н., профессор Института педагогики и психологии Северного (Арктического) федерального университета им. М.В. Ломоносова, г. Архангельск.
Работа поступила в редакцию 13.04.2014.