В современных концепциях патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ведущее место занимает нарушение баланса между агрессивными свойствами желудочного сока и резистентностью слизистой оболочки [4, 10, 13]. Вместе с тем отдельные гастродуоденальные функции до сих пор изучаются, как правило, изолированно, а имеющиеся в литературе сведения о характере их нарушений и патогенетической роли достаточно противоречивы. Так, повышение ферментовыделительной деятельности желудка, наряду с гиперсекрецией кислоты, рассматривается в качестве одного из ведущих звеньев патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Более того, гиперпепсиногенемию относят к субклиническим маркерам этого заболевания [7, 13]. Однако гиперсекреторные сдвиги, по разным данным, наблюдаются в среднем у 20–80 % больных дуоденальной язвой, а у части таких больных показатели желудочной секреции находятся в пределах нормы или даже снижены [3, 8, 14]. Следовательно, повышение кислотно-пептической агрессии не может рассматриваться в качестве основного и обязательного механизма ульцерогенеза по крайней мере у части больных.
Одним из важнейших факторов цитопротекции является слизь, которая непрерывным гелевым слоем выстилает гастродуоденальную слизистую оболочку (СО) и в вязкой растворимой форме содержится в желудочном секрете. Высокие защитные свойства слизи определяются высокомолекулярными гликопротеинами (ГП), обладающими уникальной способностью к формированию и самовосстановлению водонерастворимых гелей [11, 12]. При этом реологические свойства слизи, отражающие прочность внутренней сетчатой структуры геля, прямо коррелируют с ее способностью противостоять повреждающему действию пепсина и кислоты [2, 11, 12] и, следовательно, могут служить адекватной характеристикой ее защитных свойств. Имеются сообщения, что у больных язвенной болезнью, в большей степени при локализации процесса в теле желудка, состав слизи представлен главным образом низкомолекулярными ГП, что свидетельствует о слабости структуры геля [1, 15].
Совершенно очевидно, что для более глубокого понимания процессов ульцерогенеза необходим синтетический подход к оценке возможных патогенетических механизмов. Вместе с тем до настоящего времени отсутствуют работы, посвященные взаимосвязи между продукцией агрессивных факторов – пепсина и кислоты, с одной стороны, и функциональным состоянием слизистого защитного барьера желудка, с другой.
Поэтому целью настоящей работы явилось изучение у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки секреторной деятельности желудка и реологических свойств пристеночной слизи и цельного желудочного сока, а также определение патогенетической и диагностической информативности такого комплексного исследования.
Материал и методы исследования
Обследовано 57 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (39 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 16 до 62 лет (средний возраст 40 ± 1,3 лет), в числе которых было 33 больных неосложненной формой заболевания, 15 – с кровоточащей (в анамнезе) и 9 с ушитой перфоративной язвой. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц (12 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 15 до 56 лет (средний возраст 36 ± 1,9 лет).
Секреторную деятельность желудка исследовали утром натощак через 12–14 часов после последнего приема пищи и не ранее, чем через 24 часа после отмены всех медикаментозных средств. После удаления остатка голодного желудка и проводили пробу на полноту аспирации и в течение 60 минут постоянно собирали секрет в 15-минутные порции. Затем в течение часа изучали секреторную реакцию желудка в ответ на максимальную стимуляцию пентагастрином (6 мкг/кг). В каждой 15-минутной порции определяли объем, кислотность, активность пепсина по Н.П. Пятницкому [5]. При анализе учитывали показатели базальной и пиковой выработки кислоты и пепсина за час.
Динамическую вязкость свежеполученного гомогенизированного желудочного сока определяли с помощью прецизионного вискозиметра с падающим шариком Hoppler BH-2 (Германия). Реологические свойства слизистого геля, выделенного центрифугированием при 3000 об/мин в течение 30 минут, изучали на прецизионном ротационном вискозиметре Rheotest-2 (Германия) с использованием системы конус-плита по методике, описанной нами ранее [8]. Определяли предел упругости (τ, в дин/см2) и два значения эффективной вязкости (η, в сП): при низкой скорости сдвига (D = 11,1 с–1), когда структура геля не разрушается, и при высокой скорости сдвигового течения (D = 4860 с–1), когда его структура полностью разрушается. Рабочие ячейки вискозиметров термостатировали при температуре 37 °С. Весь цифровой материал обработан стандартными методами вариационной статистики с оценкой достоверности различий по t-критерию Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ полученных результатов свидетельствует о существенном усилении у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ферментно- и кислотовыделительной деятельности желудка (таблица). У них, по сравнению со здоровыми, активность пепсина в базальном периоде повышена в среднем в 2,3 раза, а после максимальной стимуляции пентагастрином – в 1,4 раза, выработка пепсина увеличена в 3,9 и 2,4 раза, кислотность сока – в 1,8 и 1,5 раза и выработка кислоты – в 3,4 и 2 раза соответственно (здесь и далее приведены только статистически значимые сдвиги, p ˂ 0,05). Такая закономерность неоднократно подчеркивалась многими авторами и подтверждает хорошо известный факт гиперпластической перестройки СО желудка, характерный для этого заболевания [3, 5, 10, 13].
Установлено, что больные дуоденальной язвой характеризуются снижением динамической вязкости цельного гомогенизированного желудочного сока в среднем на 10 % и резким падением реологических параметров пристеночной слизи. У них предел упругости слизистого геля снижен в среднем в 1,7 раза, эффективная вязкость, измеренная при низкой скорости сдвига, – в 1,8 раза и эффективная вязкость, измеренная при высокой скорости сдвигового течения, – в 1,4 раза. Оказалось, что после максимальной стимуляции пентагастрином вязкость цельного сока снижается в среднем на 19 %, а упруговязкие свойства слизи практически не изменяются. Сопоставление реологических свойств желудочного секрета с показателями пепсино- и кислотовыделительной деятельности желудка у больных дуоденальной язвой обнаруживают следующие закономерности. В базальном и стимулированном соке выявлена тесная обратная коррелятивная связь между динамической вязкостью, с одной стороны, и активностью пепсина (r = –0,79) и концентрацией кислоты (r = –0,76), с другой. Иными словами, в величине динамической вязкости сока находит интегральное отражение его агрессивность, зависящая от содержания пепсина и кислоты.
Секреторная деятельность желудка и реологические свойства желудочного секрета у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и в базальном периоде, и в ответ на максимальную стимуляцию пентагастрином
|
Секреторный показатель |
Группы обследованных |
|||
|
контрольная |
больные дуоденальной язвой |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
Кислотность, мМ/л |
34 ± 3,7 |
89 ± 3,8* |
62 ± 3,2 |
132 ± 2,4* |
|
Выработка кислоты, мМ/ч |
2,7 ± 0,28 |
20,2 ± 0,49* |
9,1 ± 0,68 |
41,2 ± 1,32* |
|
Активность пепсина, мг/мл |
0,24 ± 0,01 |
0,42 ± 0,02* |
0,55 ± 0,03 |
0,58 ± 0,04 |
|
Выработка пепсина, мг/ч |
19,2 ± 3,9 |
68,8 ± 7,5* |
75,2 ± 7,1 |
169,2 ± 9,8* |
|
Вязкость сока, сП |
1,00 ± 0,02 |
0,81 ± 0,01* |
0,90 ± 0,02 |
0,77 ± 0,01* |
|
Реология слизи: τ, дин/см2 η1, сП η2, сП |
548 ± 23,8 3220 ± 177,2 18,1 ± 0,09 |
576 ± 64,2 3086 ± 203,4 18,0 ± 1,14 |
322 ± 16,3 1778 ± 116,5 12,8 ± 0,68 |
346 ± 34,5 1823 ± 124,6 13,1 ± 0,79 |
Примечания: 1 – исходные данные; 2 – показатели после воздействия пентагастрином; τ – предел упругости слизистого геля; η1 – его эффективная вязкость при низкой скорости сдвига (D = 11,1 с–1), η2 – эффективная вязкость при высокой скорости сдвига (D = 4860 с–1). Звездочкой отмечены статистически достоверные сдвиги, вычисленные методом прямых разностей (p ˂ 0,05).
В то же время между изменениями предела упругости и эффективной вязкости слизи, с одной стороны, активностью пепсина, концентрацией кислоты и их продукцией, с другой, закономерная связь отсутствует. Значения коэффициентов корреляции между упомянутыми параметрами (r) не превышают 0,34 (p ˃ 0,1). Следовательно, можно полагать, что в основе описанных реологических нарушений лежит не повышение протеолитической активности сока, а дефект биосинтеза ГП слизи и нарушение их гельформирующих свойств.
Наряду с описанными статистическими закономерностями обращает на себя внимание тот факт, что у больных дуоденальной язвой показатели пепсино- и кислотовыделения, а также реологические параметры слизи варьируют в широком диапазоне и обнаруживают многообразие сочетаний. В том числе гиперсекреция пепсина выше 114 мг/ч и/или кислоты выше 7,0 мм/ч в базальном периоде либо в ответ на максимальную стимуляцию пентагастрином выше 222 и 0,45 мм/ч∙кг соответственно наблюдается у 65 ± 7 % больных, а гиповязкий синдром (снижение предела упругости слизистого геля ниже 300 дин/см2 и/или эффективной вязкости его не разрушенной структуры ниже 1800 сП) – у 76 ± 6 % больных.
С учетом упомянутых количественных ориентиров могут быть выделены три различных патогенетических варианта нарушений. К 1-му варианту могут быть отнесены 16 ± 5 % больных, у которых усилена продукция кислоты и/или пепсина, а реологические свойства слизи не изменены. 2-й вариант объединяет 25 ± 6 % больных с гиповязким синдромом и нормальными показателями желудочной секреции. 3-й вариант, характеризующийся гиперсекрецией и гиповязким синдромом, наблюдается у 47 ± 7 % больных. Только у 4 ± 3 % обследованных больных ни один из рассматриваемых секреторных и реологических параметров не выходил за границы нормы.
Итак, приведенные материалы дают дальнейшие доказательства в пользу концепции о патогенной разнородности больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и, в частности, свидетельствуют о разнообразных вариантах как секреторных так и реологических сдвигов. Становится очевидным, что в каждом конкретном случае заболевания удельный вес тех или иных патогенетических факторов (агрессии или защиты) неоднозначен и в качестве решающего звена ульцерогенеза может выступать один из них либо их комбинация. Можно полагать, что определение патогенетического варианта секреторно-реологических нарушений у конкретного больного может послужить основой для дифференцированной терапии заболевания.
Выводы
- У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, наряду с усилением ферменто- и кислотовыделительной деятельности желудка, существенно снижены упруговязкие свойства пристеночной слизи и динамическая вязкость цельного желудочного сока.
- В желудочном соке обнаруживается тесная обратная коррелятивная связь между динамической вязкостью, с одной стороны, и активностью пепсина и концентрацией кислоты, с другой.
- Сочетанное изучение ферментовыделительной деятельности желудка и реологических свойств слизи позволяет выделить три патогенетических варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и на этой основе дифференцировать фармакотерапию заболевания.
Рецензенты:
Горбань В.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики (семейная медицина) ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Краснодар;
Елисеева Л.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии, ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
г. Краснодар.
Работа поступила в редакцию 07.05.2014.