Пролапс митрального клапана (ПМК) является распространенным в клинике внутренних болезней состоянием, при котором происходит смещение или выпячивание створок клапана в полость левого предсердия. Прогресс эхокардиографических методов в оценке анатомических особенностей митрального клапана существенно повышает точность и надёжность постановки диагноза ПМК, однако не исключает поиска маркёров этого состояния. Наиболее актуальной является проблема донозологической диагностики ПМК. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных ученых указывают на значительную его распространенность в популяции от 0,6 до 38 % [6, 8, 12] и развитие серьёзных осложнений [13]. К ним относятся внезапная смерть [9], нарушение мозгового кровообращения [10], инфекционный эндокардит [15] и нарушение сердечного ритма [1] ПМК обычно сопровождается развитием характерной аускультативной картины «клик-синдрома», но при незначительной степени пролабирования аускультация сердца может быть неинформативной [3]. С помощью аускультации ПМК можно обнаружить приблизительно у 10 % тех пациентов, у которых не выявляется ни субъективных жалоб, ни аускультативных признаков пролабирования. Другие инструментальные методы диагностики ПМК неспецифичны.
Некоторыми исследователями была выдвинута гипотеза, что пациенты с идиопатическим пролапсом митрального клапана должны иметь отличительные антропометрические характеристики. Было установлено, что и мужчины и женщины с ПМК имели более низкие показатели массы тела, чем в группе контроля. Диагностическая значимость отдельных маркерных признаков различных заболеваний существенным образом может быть увеличена при исследовании сопутствующих органных и соматических признаков, являющихся их предикторами. Установлено, что больные с мегалосомным соматотипом в большей степени склонны к холестазу и имеют более высокую степень риска возникновения желчекаменной болезни [4]. Острый инфаркт миокарда наиболее часто развивается у больных мускульного, брюшного и неопределенного соматотипов [5]. Коллективом зарубежных авторов [7] было выдвинуто предположение, что ПМК чаще регистрируется у лиц с меньшей массой тела, более стройных, однако рост не был при этом его прямым маркером. В связи с указанными выше находками остаётся актуальным вопрос о соматоскопических и соматометрических предикторах ПМК.
Целью нашего исследования было установление возможной ассоциации пролапса митрального клапана с отдельными антропометрическими параметрами, а также выявление отдельных или сочетанных антропометрических его предикторов у лиц юношеского возраста.
Материал и методы исследования
Контингент. Исследованный контингент – 47 юношей и девушек в возрасте 18–21 лет ‒ был однородным по этническому составу, территории проживания, социальным, гендерным характеристикам и уровню физического здоровья, средний возраст исследованных юношей составил 20,0 ± 1,10 лет, девушек 19,7 ± 0,97 лет.
Критерии включения группы сравнения. Лица с диагнозом ПМК.
Критерии исключения группы сравнения. Лица с неподтверждённым эхокардиографически в результате настоящего исследования диагнозом ПМК, любыми острыми заболеваниями и травмами, другими врождёнными и приобретёнными пороками, аномалиями развития и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями, коморбидными состояниями и физической нагрузкой в период проведения исследования.
Антропометрия. Для исследования послужили данные антропометрической программы, включающей следующие стандартные измерения: вес, длину тела, 6 охватных размеров (окружность грудной клетки – ОГК, плеча – ОП, предплечья – ОПП, бедра на минимуме – ОБ-мин и максимуме – ОБ-макс, голени – ОГ), 6 диаметров (диаметр плеча по акромиальным отросткам – ДП, предплечья по мыщелкам плечевой кости – ДПП, запястья по шиловидным отросткам – ДЗ, диаметр таза по крыльям подвздошной кости – ДТ, диаметр голени по мыщелкам большеберцовой кости – ДГ, предплюсны по лодыжкам – ДЛ) и 8 кожных складок (на середине внутренней поверхности плеча – ТКЖСП, на середине внутренней поверхности предплечья – ТКЖСПП, на тыле кисти – ТКЖСК, на груди на уровне середины большой грудной мышцы – ТКЖСГ, под углом лопатки по косой к вертикали – ТКЖСЛ, под пупком ниже на 5 см косо параллельно паховой складке – ТКЖСЖ, на середине передневнутренней поверхности бедра – ТКЖСБ, на середине задневнутренней поверхности голени – ТКЖСГ). Для инструментальной антропометрии использовали стандартный набор фирмы «Rosscraft Innovation Inc» (США).
Эхокардиография. Эхокардиография проводилась на аппарате экспертного класса Vivid-e9 (GEHealthcare) с помощью матриксного секторного фазированного датчика с частотой 1,5–4,5 МГц. Во время исследования проводилась анатомическая оценка камер клапанного аппарата сердца с подробной характеристикой путём измерения диаметра фиброзного кольца митрального клапана, амплитуды раскрытия створок МК, расчета площади митрального отверстия, измерения градиента давления на МК и состояния перикарда.
На все виды исследований были получены разрешения этической комиссии Ульяновского госуниверситета. Исследования проводились в условиях специализированного диагностического кабинета поликлиники, исключительно на основе принципа добровольности, информированного согласия, с соблюдением прав и свобод, определенных законодательством РФ, этических норм и принципов в соответствии с Декларацией Хельсинки (1964) со всеми последующими дополнениями и изменениями, регламентирующих научные исследования на человеке, а также международным руководством для биомедицинских исследований с вовлечением человека (International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects) Совета международных организаций медицинских наук (CIOMS). Все первичные результаты были обезличены в соответствии с требованиями п. 3 ст. 6 действующего федерального закона РФ 152-ФЗ «О персональных данных». Статистическую обработку проводили с использованием лицензионной компьютерной программы «Statistica 6.0» StatSoft Inc. (США) с использованием параметрической статистики по правилам, рекомендованным международным комитетом редакторов биомедицинских журналов (ICMJE). С учётом малочисленности и неопределённости формы распределения выборок для оценки достоверности различий параметров сравниваемых групп использовали параметрический критерий Стьюдента tstи панель непараметрических критериев (Манна – Уитни, Колмогорова ‒ Смирнова, Вальда ‒ Вольфовица). Статистически значимыми признавались различия по соответствующему уровню достоверности по не менее, чем двум критериям.
Результаты исследования и их обсуждение
Всего было обследовано 47 человек, из них 23 юноши и 24 девушки (49 и 51 % соответственно). Диагноз ПМК был установлен 4 девушкам (19 %) и 7 юношам (30 %). Средний рост юношей составил 179,65 ± 6,95 см, девушек 164,63 ± 6,07 см средняя масса тела юношей составила 70,89 ± 14,33 кг, девушек 58,48 ± 7,29 кг. Различий в общих росто-весовых параметрах в сравниваемых группах не выявлено.
В то же время 7 параметров антропометрической программы имели статистические значимые различия средних величин у сравниваемых групп юношей – ОТ, ОП, ОБ-макс, ДТ, ДЛ, ТКДСЛ и ТКЖСЖ (табл. 1). Нами установлено статистически значимое преобладание ОП на уровне максимума дельтовидной мышцы у здоровых юношей (29,56 ± 2,98 см) над тем же показателем у юношей с ПМК (25,86 ± 1,34, p < 0,05 (табл. 1)). Толщина кожной складки под углом лопатки также оказалась статистически достоверно более высокой у здоровых юношей по сравнению с юношами, имеющими ПМК – 7,14 ± 0,85 мм против 12,2 ± 7,43 мм (p < 0,05). Различия аналогичной направленности у юношей выявлены нами также и для параметров ДТ и ТКЖСЖ (табл. 1). При сравнении двух групп девушек, контрольной группы и диагностированным ПМК были получены статистически значимые различия по следующим антропометрическим параметрам (табл. 2): ОГК, ДП, ТКЖСГ, ТКЖСЖ, ТКЖСБ. ТКЖСБ преобладала у здоровых девушек за счёт смещения значений отдельных индивидуальных параметров в сторону максимальных. Так, в группе здоровых верхний экстремум был равен 39 см, у девушек с ПМК – 20 см, аналогичные соотношения экстремумов с большими различиями в максимальном значении были присущи для ТКЖСГ (26 см против 9 см), ТКЖСЖ (32 см против 17 см). В то же время при аналогичных, статистически значимых различиях средних значений ОГК и ДП в сравниваемых группах, различий в значениях их максимумов не установлено.
Таблица 1
Средние значения антропометрических параметров (M ± σ) у здоровых юношей и юношей с наличием ПМК и статистическая значимость их различий по различным критериям
|
Наименование параметра |
Здоровые юноши N = 16 |
Юноши с ПМК N = 7 |
Критерий Манна – Уитни |
Критерий Колмогорова – Смирнова |
Критерий Вальда – Вольфовица |
t-критерий Стьюдента |
|
ОТ, см |
95,03 ± 12,06 |
92,29 ± 4,03 |
0,460 |
> 0,10 |
0,030 |
0,570 |
|
ОП, см |
29,56 ± 2,98 |
25,86 ± 1,34 |
0,006 |
> 0,10 |
0,710 |
0,005 |
|
ОБ-макс, см |
54,31 ± 6,58 |
50,43 ± 2,23 |
0,120 |
> 0,10 |
0,003 |
0,150 |
|
ДТ, см |
27,44 ± 1,57 |
25,86 ± 1,31 |
0,018 |
< 0,10 |
0,520 |
0,030 |
|
ДЛ, см |
6,84 ± 0,40 |
7,14 ± 0,85 |
0,220 |
> 0,10 |
0,016 |
0,260 |
|
ТКЖСЛ, мм |
12,22 ± 7,43 |
7,14 ± 0,85 |
0,007 |
< 0,01 |
0,003 |
0,089 |
|
ТКЖСЖ, мм |
16,72 ± 9,28 |
8,86 ± 1,77 |
0,035 |
< 0,01 |
0,003 |
0,039 |
Таблица 2
Средние значения антропометрических параметров (M ± σ) у здоровых девушек и девушек с наличием ПМК и статистическая значимость их различий по различным критериям
|
Наименование параметра |
Здоровые девушки N = 20 |
Девушки с ПМК N = 4 |
Критерий Манна – Уитни |
Критерий Колмогорова – Смирнова |
Критерий Вальда – Вольфовица |
t-критерий Стьюдента |
|
ОГК, см |
85,90 ± 5,02 |
84,50 ± 1,00 |
0,588 |
> 0,10 |
0,037 |
0,590 |
|
ДП, см |
34,83 ± 1,51 |
32,00 ± 5,35 |
0,510 |
> 0,10 |
0,037 |
0,045 |
|
ТКЖСГ, см |
15,38 ± 5,53 |
7,000 ± 1,83 |
0,005 |
< 0,01 |
0,004 |
0,007 |
|
ТКЖСЖ, см |
19,50 ± 6,25 |
10,25 ± 4,57 |
0,011 |
< 0,10 |
0,193 |
0,011 |
|
ТКЖСБ, см |
26,65 ± 7,23 |
16,50 ± 6,35 |
0,030 |
< 0,05 |
0,004 |
0,016 |
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о наличии статистически достоверных различий средних значений некоторых основных антропометрических параметров у юношей и девушек с пролапсом митрального клапана по сравнению с аналогичными параметрами лиц без данной патологии.
В связи со значительной распространенностью пролапса митрального клапана в современных популяциях людей и возможном развитии его тяжелых осложнений остается актуальным вопрос скрининга и постановки диагноза. Важным представляется выявление антропометрических маркеров этой патологии у лиц юношеского возраста для раннего выявления и диспансеризации. Рядом исследований зарубежных авторов было установлено, что лица мужского и женского пола с ПМК имели меньшие показатели массы тела, чем в группе контроля [11, 14]. В своём исследовании ряд авторов на пациентах зрелого возраста сделали вывод о том, что ПМК чаще регистрируется у более стройных лиц с меньшей массой тела и несколько меньшими значениями ряда антропометрических параметров, за исключением роста [7]. В ходе комплексного анатомо-физиологического исследования вегетативного гомеостаза, морфотипа и дерматотипа у юношей дигестивного соматотипа с ПМК обнаружено преобладание состояния «критического напряжения», замедление темпов соматотипологического развития и своеобразная дерматоглифическая конституция, что позволило их отнести к группе «риска» развития патологии сердечно-сосудистой системы [2]. При исследовании особенностей конституции тела следует учесть, что ПМК является одной из форм проявления соединительнотканных дисплазий, что не исключает наличия определённых анатомических особенностей строения сердца и ассоциированных с этим антропометрических признаков таких пациентов. Таким образом, анализ литературы убедительно демонстрирует взаимосвязь между наличием пролапса митрального клапана и определенными антропометрическими параметрами. В ходе настоящего исследования было установлено, что юноши с ПМК имели более узкий таз, тонкие лодыжки, меньшую окружность таза и меньшие охваты плеча и ягодиц. Толщина кожных складок под лопаткой и на животе оказалась существенно меньшими, чем у юношей без ПМК. У девушек с ПМК отмечалась тенденция к меньшей толщине кожных складок на груди и животе, меньшему охвату грудной клетки, меньшему диаметру плеча по сравнению с контрольной группой.
Заключение
Таким образом, ряд антропометрических признаков лиц юношеского возраста может служить достоверными признаками ПМК, как у юношей, так и у девушек. У юношей таких антропометрических маркёров выявляется существенно больше, однако статистически значимое число маркёров одинаково у лиц обоего пола. Результаты проведённого исследование свидетельствуют о перспективности поиска соматических предикторов ПМК и разработки соответствующих программ донозологического скрининга на их основе.
Рецензенты:
Чарышкин А.Л., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск;
Маслякова Г.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой патологической анатомии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», г. Саратов.
Работа поступила в редакцию 18.04.2014.