За последние несколько десятилетий было разработано много методов, позволяющих с высокой точностью измерять костную массу и плотность в различных участках скелета. Ультразвуковой метод измерения костной ткани определяет как скорость распространения ультразвука, так и широковолновое ультразвуковое затухание. Эти измерения совпадают с данными, полученными при измерении минерализации кости [8]. В одном из исследований измеряли скорость распространения ультразвука в позвоночнике у большой группы женщин разного возраста. При этом показатели минеральной плотности костной ткани коррелировали с двухфотонной абсорбциометрией у женщин с остеопорозом [4].
Определение плотности костной ткани у психически больных проводилось в основном зарубежными исследователями. Так, ультразвуковая денситометрия выявила низкую плотность костной ткани во всех возрастных группах больных шизофренией по сравнению с контрольной. При этом 89 % всех обследованных пациентов имели гиперпролактинемию и нормальный уровень витамина D [6]. В результате другого исследования плотности костной ткани у психически больных, у мужчин (но не у женщин) МПКТ была достоверно ниже нормы в поясничной области. При сравнении степени снижения плотности костной ткани у мужчин и женщин с шизофренией выявлены достоверные половые различия. Степень плотности костной ткани положительно коррелировала с концентрацией гидроксивитамина D3 и индексом массы тела у больных мужчин. У женщин выявлена положительная корреляция между индексом массы тела и степенью плотности костной ткани. [5].
Ассоциация между индексом массы тела и минеральной плотностью костной ткани известна достаточно давно. Объясняется эта связь двумя механизмами: во-первых, в жировых клетках накапливается эстроген, который стимулирует образование костной ткани [11], во-вторых, жировая ткань повышает сопротивляемость скелета к физическим нагрузкам и стимулирует активность остеобластов [3].
Одним из факторов, индуцирующих развитие остеопороза у психически больных, является длительный прием психотропных препаратов, которые увеличивают уровень пролактина в крови. Если гиперпролактинемия присутствует в течение длительного периода (несколько лет), то наступают более тяжелые осложнения – остеопения и остеопороз [9]. К факторам риска развития остеопороза у данной группы пациентов относятся также диета, бедная кальцием, малоподвижный образ жизни, недостаток солнечного света, прием алкоголя, табакокурение, полидипсия.
Целью исследования явилось изучение плотности костной ткани у психически больных методом ультразвуковой денситометрии, в зависимости от факторов риска развития остеопороза.
Материал и методы исследования
Для реализации цели исследования в РКПБ им. В.М. Бехтерева (г. Казань) обследованы 104 пациента (66 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 42 до 68 лет (56,8 ± 6,9 года), более 3 лет принимавших психотропные средства (хлорпромазин, тиоридазин, галоперидол, клозапин, рисперидон, оланзапин и др.). Большую часть группы – 75 % (78 чел.) составили пациенты с параноидной шизофренией, 11,5 % (12 чел.) – с эпилепсией, осложненной органическим изменением личности; 13,5 % (14 чел.) – пациенты с хронической депрессией и депрессивными расстройствами. Контрольную группу составили 28 психически здоровых добровольца (17 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 27 до 68 лет (51,16 ± 7,23 года) без психической патологии и не принимающие лекарственные средства.
Минеральную плотность костей периферического скелета определяли методом ультразвуковой остеоденситометрии с помощью системы Sunlight Omnisense TM 7000 S. Скорость распространения ультразвуковых волн определяли на дистальной трети лучевой кости. Этот критерий позволяет оценивать плотность костей скелета в виде показателей Т или Z. Показатель Т отображает отношение значения скорости распространения ультразвуковых волн к данным, полученным для здоровых молодых взрослых.
Статистический анализ полученных результатов проводили при помощи программы «SPSS-14 for Windows» с вычислением средней арифметической – М, ошибки средней арифметической – m. Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия достоверности – t (критерий Стьюдента, Ньюмена ‒ Кейсла). Для выяснения зависимости между отдельными показателями применялся корреляционный анализ. Результаты считали достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
После проведения ультразвуковой денситометрии диагноз «остеопороз» был поставлен 26 обследованным пациентам (25 % всех обследованных больных). При этом Т-показатель был больше 2,5 стандартных отклонений и среднее значение соответствовало 3,71 ± 0,88. Женщин с остеопорозом оказалось незначительно больше, чем мужчин (53,8 %), хотя считается, что распространенность остеопороза и клинические проявления более выражены у женщин, особенно в постклимактерическом периоде. В контрольной группе остеопороз был выявлен у 5 человек (17,9 %), из них 4 обследованных были женщинами, чей возраст в среднем составил 53,8 ± 4,15 лет. У всех из них более 5 лет наблюдалась менопауза на фоне признаков декомпенсации эндокринной системы. Средний возраст женщин, проходивших лечение в психиатрическом стационаре, достоверно не отличался от контрольной группы и составил 54,3 ± 3,21 года.
Диагноз «остеопения» был поставлен 35 больным (33,7 %), т.е. Т-показатель регистрировался в пределах от 1,5 до 2,5 стандартных отклонений (таблица).
Значения Т-показателя у психически больных, в зависимости от исследуемых параметров (М ± m)
|
Параметры исследования |
N |
Нормальная костная ткань |
Остеопения |
Остеопороз |
|
Контрольная группа |
28 |
0,44 ± 0,023 |
1,61 ± 0,17 |
2,85 ± 0,46 |
|
Пол: 1. Женщины 2. Мужчины |
46 58 |
0,56 ± 0,063 0,67 ± 0,053▲ |
1,71 ± 0,28 1,69 ± 0,44 |
3,76 ± 0,87▲ 3,64 ± 0,95▲ |
|
Возраст: 1. 35-50 лет 2. 51-65 лет 3. Больше 66 лет |
35 42 27 |
0,62 ± 0,071 0,88 ± 0,12*▲ – |
1,77 ± 0,45* 1,93 ± 0,56▲ 1,82 ± 0,53 |
2,92 ± 0,86** 3,19 ± 1,06 3,68 ± 0,91*▲ |
|
ИМТ: 1. < 20 2. > 20 |
48 56 |
0,71 ± 0,083▲ 0,59 ± 0,061* |
1,84 ± 0,51 1,93 ± 0,62▲ |
3,18 ± 0,95 3,71 ± 0,74*▲ |
|
Переломы в анамнезе: 1. Присутствуют 2. Отсутствуют |
44 60 |
0,77 ± 0,07▲ 0,51 ± 0,042* |
1,79 ± 0,65 1,86 ± 0,57▲ |
3,51 ± 0,97▲ 2,99 ± 0,91* |
Примечания: достоверность статистических различий между группами психически больных – * – р < 0,05; ** – р < 0,01. ▲ – достоверность статистических различий между группами психически больных и контрольной группой (р < 0,05). Остальные различия статистически недостоверны.
Причем остеопения была выявлена достоверно больше у мужчин (57,1 %), чем у женщин (р < 0,05). Это объясняется большим возрастом обследованных мужчин в группе – 63,4 ± 6,19 года и 54,7 ± 5,21 у женщин (р < 0,05). В контрольной группе остеопения была выявлена у 4 человек (14,3 %), что достоверно ниже, чем в группе психически больных (р < 0,001). Обращает на себя внимание выраженное снижение костной плотности у психически больных, по сравнению не только с контрольной группой, но и с литературными данными. По данным большинства авторов, средний возраст наступления сенильного остеопороза – это 70–75 лет у мужчин и 65–70 у женщин [3]. Средний же возраст психически больных с остеопорозом составил 62,5 ± 6,94 и с остеопенией – 61,1 ± 5,3 года (табл. 1). Возможно, хронический прием психотропных препаратов, имеющих остеопороз-индуцирующий эффект, сниженная инсоляция, однообразная и бедная эссенциальными составляющими диета, отсутствие физических нагрузок, вредные привычки и низкий индекс массы тела – это факторы, способствующие развитию системного остеопороза у психически больных.
У психически больных, так же, как и в контрольной группе, снижение костной плотности зависело от возраста (табл. 1). В старшей возрастной группе (более 60 лет) отсутствовали больные с нормальной костной тканью, в ней же было большее количество пациентов с остеопенией и остеопорозом – 27 чел. (38 % всех больных с данной патологией). В средней возрастной группе 28,2 % пациентов имели сниженную костную массу, и больные от 40 до 50 лет – 19,8 %. Относительно молодые пациенты с выявленным остеопорозом имели хронические заболевания, срок их госпитализации превышал 5 лет и, соответственно, имелся длительный стаж приема психотропных препаратов. В контрольной группе добровольцы в данном возрастном диапазоне имели нормальную плотность костной ткани.
Индекс массы тела (ИМТ) у психически больных в основном соответствовал норме (20–25), но с тенденцией к уменьшению. Нужно отметить, что большее количество психически больных имеет низкий индекс массы тела (менее 20) (табл. 1). Хотя низкий ИМТ – один из факторов риска развития остеопороза [7], в нашем исследовании значение Т-показателя у больных с остеопорозом было выше у пациентов с индексом массы тела более 20. Возможно, у психически больных оказывает влияние на развитие остеопороза множество других негативных факторов. Это длительная терапия психотропными средствами, стаж основного заболевания и наличие сопутствующей патологии [5].
У каждого второго пациента в анамнезе присутствовали переломы костей скелета. Более половины всех травм пациенты получали непосредственно в стационаре – при потере равновесия, резком вставании, падении с кроватей, лестниц, при сопротивлении медперсоналу. Длительный приём психотропных средств приводил к головокружению, гипостатическим обморокам, вялости и сонливости, двигательным нарушениям. Для лечения шизофрении широко применяются нейролептики, которые повышают уровень пролактина в крови. Пролактин тормозит выработку гонадотропных гормонов в гипоталамусе и периферический эффект проявляется в виде снижения выработки в половых железах лютеинезирующего и фолликулстимулирующего гормонов [10]. При длительном приеме нейролептиков одним из побочных эффектов являются остеопения и остеопороз. В нашем исследовании Т-показатель был выше у пациентов, имевших в анамнезе множественные переломы (табл. 1). Любое падение для пациентов с таким выраженным остеопорозом приводило к патологическим переломам костей. Пациенты с выявленным остеопорозом должны принимать антирезорбенты для профилактики тяжелых осложнений остеопороза – переломов шейки бедренной кости и компрессионных переломов.
В целом ультразвуковая денситометрия является перспективным методом исследования костной ткани. Она удобна при использовании в широких скрининговых исследованиях благодаря портативности аппаратов, высокой скорости исследования, отсутствию лучевых нагрузок. Хотя, по мнению некоторых авторов, для использования ультразвуковой денситометрии в диагностике остеопороза и оценке риска переломов костей необходимо проводить многочисленные исследования в популяции и определять пороговый показатель для данного метода отдельно для каждого вида аппарата [1]. Одним из недостатков ультразвуковой денситометрии является отсутствие возможности изучения структуры костной ткани, ее минеральной плотности, т.е. качественные показатели в различных участках скелета. Данный метод не позволяет определить вид остеопороза [2]. Поэтому при определении остеопороза или остеопении методом ультразвуковой денситометрии нужно рекомендовать пациенту дополнительное обследование при помощи методов с доказанной эффективностью (рентгеновская абсорбциометрия, биохимические маркеры остеопороза).
Применение метода ультразвуковой денситометрии является клинически обоснованным для прогнозирования переломов у пациентов в будущем. Благодаря этому можно определить, насколько велик индивидуальный риск на ранней стадии заболевания. Для широкого применения ультразвуковой денситометрии для прогнозирования риска переломов необходимы дальнейшие проспективные исследования. Сама методика является перспективной и имеет ряд преимуществ перед другими методами, таких как отсутствие радиации, неинвазивность, низкая себестоимость. Проведенное нами исследование позволяет сделать следующие выводы:
- У 25 % всех обследованных психически больных плотность костной ткани была более 2,5 стандартных отклонений, что соответствовало диагнозу «остеопороз».
- У психически больных снижение плотности костной ткани регистрировалось на 10–15 лет раньше, чем в популяции психически здоровых людей (по данным литературы).
- У данной категории пациентов отсутствовали различия Т-показателей плотности костной ткани по полу; возрастные изменения соответствовали тем же тенденциям, что и в психически здоровой популяции.
- Значение Т-показателя у больных с остеопорозом было выше у пациентов с индексом массы тела более 20.
- У пациентов, имевших в анамнезе переломы, Т-показатель был достоверно выше, т.е. регистрировалась сниженная минеральная плотность костной ткани.
- Ультразвуковая денситометрия является перспективным методом исследования костной ткани, особенно при использовании в широких скрининговых исследованиях.
Рецензенты:
Павлов А.Ф., д.м.н., профессор кафедры терапевтической стоматологии, ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары;
Панков И.О., д.м.н., доцент кафедры ортопедии и травматологии, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России, г. Казань.
Работа поступила в редакцию 18.04.2014.