Scientific journal

Fundamental research

ISSN 1812-7339

"Перечень" ВАК

ИФ РИНЦ = 1,674

Известно, что развитие онкологического заболевания сопровождается нарушениями физиологических и психических процессов, которые в дальнейшем могут либо взаимно усугубляться, либо частично компенсироваться, благодаря адаптивным перестройкам психосоматической регуляции [1, 9]. Выяснение психофизиологических механизмов адаптации к злокачественному процессу имеет важное теоретическое и практическое значение и относится к числу важнейших проблем онкологии [4, 7]. Необходимым этапом в разработке данной проблемы является изучение связи системных изменений физиологического и психического состояния онкологических больных при различном течении заболевания.

Результаты многолетних исследований указывают на целесообразность использования для решения этой задачи диагностических подходов, основанных на представлениях о системе общих неспецифических адаптационных реакций организма (АР) [2]. Согласно этим представлениям, система АР имеет многоуровневую организацию и, помимо широко известной АР стресс на сильные, повреждающие воздействия [10], включает антистрессорные АР, развивающиеся на раздражители слабой (АР тренировки) и средней силы (АР спокойной и повышенной активации). Каждой из антистрессорных АР соответствует характерный комплекс показателей состояния нейроэндокринной и иммунной систем, активности процессов клеточной энергетики, а также характеристик психического состояния [2]. При этом интенсивность действующего фактора (экзогенного или эндогенного) имеет абсолютное и относительное значение для развития АР. Первое определяет уровень реактивности организма, на котором развивается та или иная АР, второе – характер (тип) АР. С увеличением силы воздействия снижается уровень реактивности и нарастают признаки напряженности в функционировании регуляторных систем. Аналогичные по характеру АР, развивающиеся на разных уровнях реактивности организма, имеют сходство в соотношении активности основных регуляторных процессов, но отличаются степенью их сбалансированности, уровнем и соотношением анаболических и катаболических процессов. Таким образом, сведения о структуре АР включают определение характера (типа) АР и оценку признаков напряженности, отражающих уровень реактивности организма, на котором развивается данная АР.

Системные изменения, связанные с развитием АР, во многом определяют устойчивость организма к действию повреждающих факторов различной природы. Наиболее физиологичными и эффективными в отношении активизации защитных механизмов являются антистрессорные АР высоких уровней реактивности (особенно, АР спокойной и повышенной активации), развивающиеся в ответ на слабые воздействия [2]. В частности, было показано, что оптимизация мозговых процессов у больных раком легкого при центральном воздействии низкоинтенсивного магнитного поля была связана с развитием устойчивых антистрессорных АР, главным образом, АР спокойной активации [6].

Еще одним важным аспектом психосоматических механизмов адаптации онкологического больного является его отношение к болезни, которое обусловлено внутренней картиной болезни данного пациента и проявляется в виде его реакции на болезнь [3]. Было показано, что отношение пациента к болезни влияет на эффективность лечения, а также на качество и продолжительность жизни после лечения [1, 4, 9].

Несмотря на весьма значительное число исследований роли психических факторов в развитии и динамике различных патологических процессов в легких, вопрос о комплексных изменениях и взаимосвязи психических и физиологических характеристик у больных с опухолями легких практически не изучен [8, 9]. Цель настоящего исследования состояла в выявлении особенностей в соотношении структуры адаптационных реакций организма и типов психического реагирования на заболевание пациентов с разной распространенностью злокачественного процесса в легких.

Материалы и методы исследования

Исследование проводили у 28 пациентов торакального отделения с верифицированным диагнозом. В группу 1 вошли 10 пациентов (средний возраст – 59 ± 2 лет) с нерезектабельными опухолями легких, получавшие консервативное противоопухолевое лечение, включавшее платиносодержащие режимы химиотерапии и (или) дистанционную гамма-терапию (ДГТ). Группы 2 и 3 состояли из больных, оперированных по поводу рака легкого, которые в дальнейшем проходили адъювантное лечение. При этом у пациентов группы 2 были выявлены метастазы (T2-3N1-2M0-1), а у больных с резектабельным раком легкого, составивших группу 3, метастазов выявлено не было. В группу 2 вошли 7 больных (средний возраст 60 ± 1 лет), а в группу 3 – 11 пациентов (средний возраст 55 ± 3 лет). Значения оценки общего состояния больных по шкале Карновского при поступлении в стационар находились в диапазоне 80–90 %.

Определение структуры (характера и напряженности) общих неспецифических адаптационных реакций организма (АР) проводили по показателям лейкоцитарной формулы крови, которые затем оценивали с помощью экспертной компьютерной программы «Антистресс», что позволяло получать количественную характеристику АР (в баллах) [2]. Указанная программа предусматривает изменение балльных оценок структуры АР в широком диапазоне – от десятков до нескольких тысяч баллов – и ориентируется на параметры лейкоцитарной формулы крови, являющейся сигнальным показателем структуры АР. При этом минимальные оценки (80–10 баллов) соответствует АР стресс «низких» и «очень низких» уровней реактивности, максимальная оценка (6400 баллов) – АР повышенной активации «высоких» уровней реактивности, способствующей наиболее выраженной и сбалансированной активизации регуляторных систем и повышению неспецифической резистентности организма [2]. Взятие крови на анализ и определение структуры АР в период лечения в стационаре осуществляли 6–7 раз у каждого пациента. В группах 1, 2 и 3 было проведено, соответственно, 63, 44 и 74 анализа.

Для определения типов отношения к болезни использовали методику ЛОБИ (Личностный опросник Бехтеревского института) [3]. Показатели ситуационной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) оценивали по тесту Спилбергера ‒ Ханина. Дифференциальную диагностику депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, проводили по тесту Зунга, адаптированному Т.И. Балашовой. Указанные обследования были произведены у всех больных при их поступлении в стационар. Оценку ситуационной тревожности проводили также и по окончании лечения, накануне выписки из стационара.

При статистической обработке результатов исследования использовали t-критерий Стьюдента, а также критерий Вилкоксона ‒ Манна ‒ Уитни.

Результаты исследования и их обсуждение

Опухолевый процесс, а также травматическое и токсическое влияние противоопухолевого лечения (хирургического, лекарственного, ДГТ) обусловливали негативные изменения адаптационного статуса больных. Развитие АР стресс и напряженных антистрессорных АР наблюдалось во всех исследованных группах в подавляющем большинстве случаев (табл. 1). При этом обнаруживалась связь между выраженностью неблагоприятных изменений структуры АР и распространенностью опухолевого процесса. Так, при наличии нерезектабельных опухолей или резектабельных опухолей с выявленными метастазами, были отмечены самые низкие значения балльного показателя структуры АР (табл. 1). Адаптационный статус пациентов группы 3 без выявленных метастазов был более благоприятным. Это выражалось в увеличении доли антистрессорных АР в целом и появлении случаев развития антистрессорных АР тренировки, спокойной активации и повышенной активации средних и даже высоких уровней реактивности (до 24 %). Такие изменения отразились на балльной оценке структуры АР. Количественный показатель адаптационного статуса больных с резектабельным раком легкого без выявленных метастазов был в 1,8 и в 2,7 раз выше, чем данный показатель соответственно у пациентов группы 1 и группы 2 (табл. 1).

Таблица 1

Структура адаптационных реакций (АР) и типы реакции на болезнь у пациентов с раком легкого при различной распространенности опухолевого процесса

Обозначения: N – количество больных в группе, n – число определений структуры АР у пациентов соответствующей группы в течение лечения в стационаре; антистресс. АР – антистрессорные адаптационные реакции, НУР, ОНУР – низкие и очень низкие уровни реактивности, СУР – средние уровни реактивности, ВУР – высокие уровни реактивности.

• – отличается от значений у пациентов группы 1, р < 0,01–0,05.

•• – отличается от значений у пациентов группы 2, р < 0,01–0,05.

Объемы хирургических вмешательств у больных группы 2 и группы 3 существенно не отличались. Пневмонэктомии были выполнены в 3 и 4 случаях, лобэктомии – в 1 и 3 случаях, атипичные резекции – в 3 и 4 случаях соответственно в группе 2 и группе 3. При аналогичном объеме хирургического вмешательства количественный показатель адаптационного статуса различался у пациентов разных групп. Так, при атипичной резекции легких в случае наличия метастазов балльная оценка структуры АР в послеоперационном периоде была значительно ниже, чем в группе 3 – соответственно 95 ± 18 и 1305 ± 278 баллов (р < 0,01). В случае пневмонэктомии аналогичная разница между группами в величине рассматриваемого показателя была выражена на уровне тенденции (p < 0,1) – 202 ± 41 и 526 ± 148 баллов соответственно в группе 2 и группе 3. Все эти результаты позволяют говорить о том, что различия в количественной характеристике адаптационного статуса пациентов группы 2 и группы 3 не были обусловлены объемом хирургического вмешательства, а были связаны с распространенностью злокачественного процесса.

Известно, что онкологические заболевания часто характеризуются тревожно-фобическими реакциями и депрессивными состояниями, могут сопровождаться серьезными психическими осложнениями, [4, 5]. В ходе настоящего исследования у подавляющего большинства обследованных пациентов не было зафиксировано ни изменений, требующих профессиональной психиатрической помощи, ни выраженных депрессивных состояний. Уровень личностной тревожности изменялся в диапазоне 34–62. В исследованных группах наблюдалось некоторое преобладание (на 1–2 человека) числа пациентов с высоким уровнем личностной тревожности над количеством больных с умеренным уровнем тревожности. По данному показателю исследованные группы пациентов статистически не различались. Уровень личностной тревожности составил 43,8 ± 1,9, 48,3 ± 2,7 и 45,3 ± 2,1, соответственно для групп 1, 2 и 3. Уровень ситуационной тревожности изменялся в диапазоне 34–70 и в большинстве случаев соответствовал уровню личностной тревожности. Умеренный уровень ситуационной тревожности у высокотревожных пациентов наблюдался в единичных случаях, а высокий уровень этого показателя у больных с умеренной личностной тревожностью был отмечен несколько чаще – у 2–3 пациентов в каждой группе. Сравнение личностной и ситуационной тревожности в пределах группы, а также сравнение ситуационной тревожности у пациентов разных групп не выявило достоверных различий в анализируемых показателях.

Депрессия была отмечена только у одного больного, то есть в исследованных группах практически, не наблюдалась. Этот результат совпадает с данными других авторов, полученными иным методом – с помощью «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» – которые свидетельствовали об отсутствии депрессии у больных со злокачественными опухолями легких, в отличие от пациентов со многими другими локализациями опухолевого процесса [5]. По нашему мнению, вопрос о возможных причинах отсутствия депрессии при столь тяжелой патологии, как рак легких представляет самостоятельный интерес и требует специального обсуждения и дальнейшего углубленного изучения. При этом можно предположить связь недепрессивности онкоторакальных больных с некоторыми особенностями их психической реакции на болезнь, выявленными в ходе данного исследования.

Так, по результатам, полученным с помощью ЛОБИ, во всех исследованных группах пациентов был представлен эйфорический тип реагирования, причем в группах 1 и 3 этот тип реакции был доминирующим (40 и 45 % случаев соответственно) (табл. 1). Вторым по частоте встречаемости в указанных группах был гармонический тип. У больных с нерезектабельным раком легкого также отмечался и тревожный тип реагирования. В группе 2 у прооперированных больных с выявленными метастазами, кроме эйфорической реакции, наблюдался и прямо противоположный по характеру ипохондрический тип реагирования на болезнь. (Именно в этой группе, при ипохондрическом типе реагирования на болезнь, и был зафиксирован единственный случай развития депрессии). Кроме перечисленных реакций на болезнь, у отдельных пациентов обследованных групп были отмечены некоторые другие типы реагирования – анозогнозический, сенситивный, обсессивно-фобический и неврастенический.

У пациентов с эйфорическим и гармоническим типом реагирования умеренный и высокий уровень личностной тревожности наблюдался практически в равном числе случаев. У прооперированных больных с выявленными метастазами и пациентов с нерезектабельным раком легкого балльные показатели структуры АР при эйфорическом типе реагирования были весьма вариабельными и не отличались от показателей при других типах реагирования на болезнь. Не было выявлено статистически выраженных особенностей количественного показателя адаптационного статуса и у пациентов группы 1 и группы 3, демонстрировавших гармонический тип реагирования.

В соответствии с общепринятой оценкой, из всех основных типов реагирования на заболевание, отмеченных у обследованных больных, только гармонический тип реагирования мог свидетельствовать о рациональном отношении к болезни и предполагать адекватную мобилизацию психических и физиологических защитных механизмов. Механизм психологической защиты при эйфорическом типе реагирования, оказавшемся наиболее распространенным у обследованных больных, связывают с нерациональным отношением к болезни – игнорированием заболевания и стремлением «вытеснить» проблему, надеждой на то, что «все как-то само обойдется». К характерным признакам такой реакции относят необоснованно повышенное настроение и пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению [3]. Между тем, среди больных группы 3, с резектабельным раком легкого без выявленных метастазов, развитие наиболее благоприятных АР и наиболее высокие (в том числе максимальные) значения показателей адаптационного статуса были характерны именно для пациентов с эйфорическим типом реагирования (табл. 2).

Особенно выраженной эта разница была перед операцией, когда значения балльной оценки структуры АР у пяти больных с эйфорическим типом реагирования в 4 раза превышали этот показатель у пациентов этой же группы с другими типами реагирования (рисунок, p < 0,05). У этих пяти больных послеоперационный период характеризовался благоприятным течением, и в конце лечения в стационаре отмеченные у них балльные оценки структуры АР также превышали в целом эти показатели у пациентов той же группы, но с другими типами реагирования на болезнь (рисунок, p < 0,05).

Таблица 2

Структура адаптационных реакций (АР) у пациентов с резектабельными опухолями легких без выявленных метастазов (группа 3) при эйфорическом типе реагирования на заболевание

Обозначения – см. табл. 1. N – количество пациентов в подгруппе; * – отличается от значений у пациентов п/гр 1, р < 0,05.

Балльные оценки структуры АР у пациентов с резектабельным раком легкого без выявленных метастазов при эйфорическом и других типах психического реагирования на заболевание перед операцией (1) и в конце лечения в стационаре (2)

Выявленные отличия указывают на выраженную активизацию физиологических защитных механизмов у больных с резектабельным раком легкого без выявленных метастазов, демонстрировавших эйфорический тип реагирования. По нашему мнению, такое сочетание показателей физиологического и психического статуса может отражать существование защитного психосоматического механизма, сдерживающего распространение опухолевого процесса в легких. Это позволяет сделать предположение о психофизиологической гетерогенности эйфорической реакции на болезнь, существовании качественно отличающихся её вариантов и, как нам кажется, свидетельствует о необходимости уточнения и углубления представлений об эйфорическом типе психического реагирования.

Заключение

Таким образом, больные раком легкого с различной распространенностью опухолевого процесса, получавшие хирургическое, адъювантное и консервативное противоопухолевое лечение, имели отличия на уровне количественной оценки интегрального показателя адаптационного статуса, отражавшие нарастание системных регуляторных нарушений в организме при развитии злокачественного процесса. Отмеченное в ходе исследования сочетание эйфорического типа реагирования на болезнь с наиболее высокими балльными оценками структуры адаптационных реакций у пациентов с резектабельным раком легкого без выявленных метастазов позволяет сделать предположение о существовании эффективного механизма психофизиологической адаптации, сдерживающего развитие опухолевого процесса в легких. Полученные результаты расширяют представления о возможных вариантах психосоматических взаимоотношений у пациентов со злокачественным процессом в легких и указывают на необходимость дальнейших комплексных исследований, которые могут способствовать разработке прогностических критериев и эффективных методов сопровождающей терапии рака легкого.

Рецензенты:

Голотина Л.Ю., д.м.н., профессор, врач акушер-гинеколог отделения гинекологии № 1, ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздрава России», г. Ростов-на-Дону;

Горошинская И.А., д.б.н., профессор, главный научный сотрудник, ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздрава России», г. Ростов-на-Дону.

Работа поступила в редакцию 18.04.2014.