Частота рождения детей в состоянии гипоксии составляет от 0,5 до 9 % и занимает 3 место в структуре причин неонатальной смертности [5, 6]. До настоящего времени не разработаны принципы индивидуализации перинатального прогноза, позволяющие с уверенностью предсказать рождение ребенка в состоянии гипоксии и оценить степень тяжести перинатальных гипоксически-ишемических повреждений (ПГИП). Наиболее перспективным следует считать профилактический подход, направленный на предотвращение развития ПГИП до начала органических повреждений центральной нервной системы и жизненно важных органов плода. Важнейшее значение имеет разработка достоверных прогностических и диагностических маркеров, отражающих адекватность функционирования гемодинамической системы мать ‒ плацента ‒ плод (ГС МПП). Предпосылкой для проведения исследования в данном направлении является изучение ПГИП не как проявлений изолированных нарушений в плацентарном и плодовом кровотоке, но как следствие нарушений взаимодействия центральных и периферических отделов ГС МПП, включающих центральную гемодинамику беременной, маточный, плацентарный и плодовый кровоток.
Цель исследования – снижение перинатальной заболеваемости гипоксически-ишемического генеза путем своевременной диагностики и коррекции патогенетически обусловленных нарушений в гемодинамической системе мать ‒ плацента ‒ плод.
Материал и методы исследования
Проведено комплексное обследование 898 беременных в динамике беременности (на сроках 3–5, 10–12, 18–20, 28–30, 34–35 и 37–40 недель). После ретроспективной оценки течения беременности, исхода родов, особенностей течения периода ранней неонатальной адаптации, результатов морфологического исследования плацент были выделены две группы.
Контрольную группу (КГ) составили 484 пациентки с неосложненным течением беременности и родов, родившие доношенных детей без признаков гипоксической энцефалопатии и других гипоксически-ишемических повреждений жизненно важных органов. Морфологическое исследование последов не выявило признаков плацентарной недостаточности, а гистологическое строение плаценты соответствовало гестационному возрасту.
В основную группу (ОГ) вошли 414 беременных и их новорожденные с признаками ПГИП. Критериями выделения беременных в основную группу было наличие гемодинамических нарушений в системе мать ‒ плацента ‒ плод, проявления ПГИП, а также результаты морфологического исследования плацент, подтверждающих хроническую плацентарную недостаточность.
Всем пациенткам в динамике беременности осуществлялось клинико-лабораторное и эхокардиографическое исследование центральной материнской гемодинамики (ЦГ), ультразвуковое и допплерометрическое исследование фетоплацентарного комплекса (аппарат «Aloka-SSD-1700»). Эхо-КГ исследование проводилось в М-режиме по расчетной формуле Teichholz. Для оценки адаптационных изменений использовали предложенный нами способ индивидуальной оценки гестационных изменений параметров ЦГ с учетом исходного типа материнской гемодинамики по процентному приросту МО (патент № 2221481 от 20.01.2004 г.). Допплерометрическая оценка МПП кровотока проводилась путем определения индексов резистентности (ИР) в маточных артериях (МА), в артериях пуповины (АП), в аорте (Ао) и средней мозговой артерии плода (СМА). Взаимосвязь МП и ПП кровотока оценивали с помощью показателя ИР МА/ИР АП (патент на изобретение № 2193864). Тяжесть ПГИП новорожденных определялась по совокупности данных клинического состояния, данных лабораторного исследования и результатов эхоэнцефалографии.
Полученные результаты исследования обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программы Statistika for Windows 5.11. Для оценки статистической достоверности применяли t-тест Стьюдента; показатели считались достоверными при P < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст беременных в основной и контрольной группах был сопоставим (23,2 ± 4,6 и 24,8 ± 2,3 года соответственно). В основной группе сопутствующие экстрагенитальные заболевания и хронические воспалительные заболевания различной локализации (40,6 %) встречались в 2,4 раза чаще (273 жен. (66 %)), чем в контрольной. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез встречался в 1,5 раза чаще, чем в КГ.
Течение настоящей беременности носило осложненный характер с первых недель гестации. Рецидивирующая угроза прерывания беременности отмечена у 141 жен. (34,1 %), внутриутробное инфицирование у 108 жен. (47,1 %). Частота преэклампсии умеренной и тяжелой степени составила 24,6 %, плацентарная недостаточность компенсированной и субкомпенсированной степени встречалась в 63,6 % наблюдений, стадии декомпенсации в 36,4 % наблюдений. Оперативное родоразрешение, ведущие показания к которому были со стороны плода, отмечено практически у каждой третьей (153 (37,0 %)) пациентки ОГ.
Масса тела новорожденных ОГ составляла 2870,2 ± 280,7 г, что было достоверно ниже в сравнении с КГ (3599,6 ± 337,3 г). Клинические признаки незрелости выявлены у 69 новорожденных (16,7 %), гипотрофия I степени диагностирована у 33 (8,0 %), II степени – у 117 (28,2 %) и III степени – у 195 (47,1 %) младенцев. Легкая степень повреждения ЦНС выявлена у 24 (5,8 %) новорожденных, средняя степень – у 171 (41,3 %) и тяжелая – у 219 (52,9 %) детей. В интенсивном лечении нуждалось 192 ребенка (46,4 %).
Исследование ЦГ показало, что при неосложненной беременности преобладали пациентки с гипер- (31,2 %) и эукинетическим (58,3 %) типами ЦГ. В динамике 1 и 2 триместров происходит увеличение показателей объемной работы сердца (УО, МО) с параллельным снижением периферического сосудистого сопротивления, связанное с усилением гестационных гормональных влияний и завершением первой волны инвазии трофобласта. Второй гемодинамический скачок был диагностирован на сроке беременности 15–19 недель, что соответствовало завершению 2 волны инвазии трофобласта. МО дополнительно увеличился на 10,1–14,0 % при одновременном снижении ОПСС на 9,0–10,2 % у беременных с эу- и гиперкинетическим типом ЦГ и на 6,1–8,0 % с гипокинетическим типом ЦГ (р > 0,05). Вторая волна совпала с началом реализации адаптивных программ беременности и зависела от функциональной активности факторов роста, белков беременности и гормонов трофобласта.
С 20 до 28–30 недели изменения параметров ЦГ матери характеризовались статистически достоверным увеличением объемных показателей работы сердца при одновременном снижении ОПСС на фоне стабильных значений пульса и артериального давления, что совпадало с быстрым ростом плаценты и активизацией кровотока в межворсинчатом пространстве. Общий прирост УО и МО с начала беременности у пациенток с исходным эу- и гиперкинетическим типами ЦГ составил более 35,0 %, а у пациенток с гипокинетическим типом ЦГ – более 25,0 %.
Период с 30–32 до 35–36 недели характеризовался стабильными максимально высокими значениями УО, МО и минимальными значениями ОПСС. Характерной особенностью данного периода было то, что он продолжался не менее 5–6 недель, а снижение объемных показателей работы сердца начиналось не ранее 35–36 недели.
Период медленного снижения объемных показателей ЦГ продолжался с 35–36 недели до родов. В этот временной промежуток отмечено снижение УО, МО у пациенток с исходным эу- и гиперкинетическим типами ЦГ в среднем на 8,1–12,0 % по отношению к его максимальным величинам в 3 триместре, а у пациенток с исходным гипокинетическим типом ЦГ – на 10,1–15,0 %. Умеренное, статистически недостоверное снижение УО, МО связано с прогрессивным повышением ОПСС матери и особенностями МПП гемодинамики.
На основании полученных данных разработан способ прогнозирования адекватности адаптационных изменений ЦГ матери (патент на изобретение № 2221481). Адекватными считали такие гестационные изменения параметров ЦГ, при которых у беременных с исходным эу- и гиперкинетическим типами ЦГ процентный прирост МО с начала беременности до периода максимальных гемодинамических нагрузок (30–32 недели) превышал 35,0 %, а у беременных с гипокинетическим типом ЦГ – 25,0 %.
Динамические изменения маточного кровотока в КГ регистрировались с первых недель беременности. Первый гемодинамический скачок (10–12 недель) соответствовал завершению 1 волны инвазии трофобласта и характеризовался снижением ИР МА в среднем на 13,2 ± 3,4 %. Второй гемодинамический скачок с 15 до 19 недели соответствовал 2 волне инвазии трофобласта. ИР МА дополнительно снизился на 10,6 ± 2,6 %. На сроке беременности с 20 до 28–30 недели темп увеличения интенсивности маточного кровотока был максимальным (9,4 ± 2,5 % за 2 недели), что указывает на возможность дополнительной инвазии трофобласта в сосуды МП области. На протяжении 3 триместра темп снижения ИР МА не превышал 1–2 % за 4 недели. В динамике беременности интенсивность маточного кровотока увеличилась на 42,2 ± 0,8 % (р < 0,05)).
Гемодинамические изменения пуповинного кровотока на протяжении неосложненной беременности проходили неравномерно с двумя периодами быстрого повышения интенсивности пуповинного кровотока. Первое статистически достоверное снижение резистентности АП на 11,1 ± 0,7 % отмечено на сроке 15–19 недель. С 20 до 28–30 неделю был диагностирован 2 период быстрого, но статистически недостоверного снижения ИР АП на 6,5–7,0 %. В динамике 3 триместра ИР АП снижался медленно без статистически достоверных колебаний. За время беременности ИР АП снизился на 33,3 ± 0,8 % (p < 0,05), что подтверждает адаптационную перестройку ПП гемодинамики, проявляющуюся увеличением интенсивности кровотока и снижением резистентности АП.
Показатели плодового кровотока свидетельствовали о постоянном приросте интенсивности гемодинамики плода в течение неосложненной беременности.
В процессе изучения состояния маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики нами разработан показатель, отражающий сбалансированность функционирования маточно-плацентарного кровообращения – маточно-пуповинное отношение (ИР МА/ИР АП), которое во второй половине неосложненного течения беременности остается постоянным в пределах 0,7–0,8 отн. ед. (патент на изобретение № 2193864).
Отличительной особенностью гестационной трансформации ЦГ матери при осложненной беременности являлось отсутствие первого гемодинамического скачка. Увеличение УО и МО составило у пациенток с исходным эу- и гиперкинетическим типом ЦГ 5,1–8,0 %, с гипокинетическим типом –2,0–3,0 % (р > 0,05). Статистически достоверное повышение УО, МО и снижение ОПСС было отмечено на сроке 17–19 недель. Общий прирост МО к сроку 28–30 недель составил у пациенток с исходным гипокинетическим типом ЦГ менее 25,0 %, а с эу- и гиперкинетическим типом – менее 35,0 %. Полученные результаты свидетельствовали о нарушении адекватности гемодинамической трансформации ЦГ матери. Период максимальных гемодинамических нагрузок был на 3–4 недели короче в сравнении с КГ. Снижение объемных показателей работы сердца и одновременное увеличение ОПСС продолжалось до конца беременности (с 34–35 до 39–40 недель) с чрезмерно выраженным снижением УО, МО и повышением ОПСС перед родами.
Нарушения гестационной трансформации ЦГ матери находились в четкой взаимосвязи с патологическими изменениями МПП кровотока. Неадекватно низкий прирост МО ниже 25,0–35,0 % на сроке беременности 30–32 недели в 66,0 % случаев сочетался с нарушением МПП кровотока различной степени тяжести в конце беременности.
Наиболее значимые патологические изменения маточной гемодинамики прослеживались нами в периоды, совпадающие по времени с периодами инвазии трофобласта. Так, к 10–12 и 18–20 неделе интенсивность увеличения кровотока МА была в 1,5 и 3,6 раза меньше в сравнении с КГ. Слабая выраженность гемодинамических скачков обусловила довольно короткую продолжительность периода максимально высоких гемодинамических показателей (с 18–20 по 28–32 неделю), что было на 4–5 недель короче, чем в КГ, и привело к тому, что общий прирост интенсивности кровотока в магистральных маточных сосудах был в 3,3 раза меньше в сравнении с КГ.
Анализ гемодинамических изменений в ПП комплексе выявил два периода прироста интенсивности пуповинного кровотока на сроках от 16 до 20 недели и от 21 до 28–30 недели, достоверно менее выраженных в сравнении с КГ. В период с 30 по 34–35 неделю была зафиксирована относительная стабильность в показателях пуповинного кровотока (р > 0,05). С 34–35 по 38–40 неделю отмечено снижение интенсивности пуповинного кровотока. Общее повышение интенсивности кровотока в АП в динамике осложненного течения беременности было в 2,3 раза меньше, чем в КГ (р < 0,05).
Значения ИР Ао плода динамично снижались с 16–20 недель (0,84 ± 0,03 отн. ед.) до 36 недель (0,76 ± 0,05 отн. ед.). Начиная с 36–37 недели вплоть до момента родоразрешения, отмечено снижение скорости кровотока в Ао плода на фоне повышения ИР (0,84 ± 0,04 отн. ед.), что расценивалось как проявление централизации плодового кровотока в ответ на нарушения МП гемодинамики.
Интенсивность мозгового кровотока с 15 до 19 недели отличалась стабильностью (ИР СМА 0,76 ± 0,05 отн. ед.). На сроке с 20 до 33–34 недели отмечен прогрессивный рост периферического сопротивления в СМА (ИР СМА увеличился на 12,1–13,0 %). С 34–35 недель и до начала родов происходила активизация мозгового кровотока, что проявлялось снижением ИР СМА на 27,0–28,0 % (p < 0,05).
Исследование гемодинамических взаимосвязей в динамике осложненной беременности показало, что снижение показателей интенсивности МП кровотока более чем на 10 % в сравнении с нормативными влечет за собой активизацию компенсаторно-приспособительных возможностей ПП гемодинамики и способствует поддержанию удовлетворительного состояния гемодинамики плода (28–30 недель). Отношение ИР МА/ИР АП составляет 0,7–0,75 отн. ед., что свидетельствует об адаптационной трансформации ПП кровотока в условиях незначительно сниженной плацентарной перфузии.
Снижение интенсивности маточного кровотока на 29–33 % приводит к истощению возможностей ПП комплекса, снижению интенсивности пуповинного кровотока (с 30–31 по 35–36 неделю), и повышению ИР МА/ИР АП до 0,9–1,03 отн. ед.
Дефицит маточного кровотока более 35 % (35–36...38–40 недель) приводит к выраженной разбалансировке в функционировании МПП гемодинамической системы, истощению компенсаторно-приспособительных возможностей ПП кровотока и централизации кровообращения плода. Это подтверждается высокими цифровыми значениями показателя ИР МА/ИР АП в пределах 1,04–1,09 отн. ед.
Таким образом, состояние ГС МПП находится в неразрывной связи с периодами развития всего фетоплацентарного комплекса, что позволило выделить группу риска развития ПИГП и проводить мероприятия, направленные на снижение частоты данного осложнения. Так, в первом триместре в группе высокого риска целесообразно проведение гормональной терапии с коррекцией микробиоценоза влагалища. Во втором триместре – применение средств, способствующих улучшению реологии крови. В динамике третьего триместра тактика ведения беременности зависит от выраженности нарушений в маточно-плацентарном звене. Так, при отсутствии нарушений гемодинамики фетоплацентарного комплекса (ИР МА/ИР АП – 0,75–0,85 отн. ед.) возможно пролонгирование беременности до доношенного срока и ведение родов через естественные родовые пути на фоне профилактики внутриутробной гипоксии плода. При снижении интенсивности маточного кровотока на 20–34 % и компенсаторном увеличении интенсивности пуповинного кровотока на 10–12 % от гестационной нормы (ИР МА/ИР АП – 0,9 отн. ед.) пациентки нуждаются в стационарном лечении с проведением контрольного допплерометрического исследования через 2 недели. При снижении интенсивности маточной и пуповинной гемодинамики более чем на 35 % от гестационной нормы (ИР МА/ИР АП – 1 отн. ед. и выше) беременные подлежат досрочному родоразрешению путем кесарева сечения.
Использование в практической работе поэтапной индивидуализированной оценки функционирования ГС МПП на протяжении беременности позволило провести своевременную коррекцию выявленных нарушений и тем самым снизить частоту и тяжесть ГИПП и новорожденного в 2,5 раза.
Рецензенты:
Хардиков А.В., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, г. Курск;
Конопля А.А., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПО, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России, г. Курск.
Работа поступила в редакцию 18.04.2014.