Скорая и неотложная медицинская помощь (СМП) должна предоставляться человеку в максимально сжатые сроки с целью уменьшения негативного влияния любого ургентного состояния здоровья на прогноз жизни [1]. Для обеспечения своевременности оказания такой помощи государством организована система СМП в учреждениях путем обязательного включения в их структуру медицинских подразделений [2, 6]. В настоящее время статус медпункта дошкольного образовательного учреждения (ДОУ) имеет ряд правовых противоречий, которые являются причиной ненадлежащего внимания и, как следствие, ненадлежащего оказания медицинской помощи детям в части лекарственного обеспечения (ЛО) в организованных коллективах [4].
Целью работы явился анализ функционирования медицинских пунктов в дошкольных образовательных учреждениях для выявления проблем лекарственного обеспечения детей при оказании скорой медицинской помощи.
На первом этапе исследования нами были проанализированы данные медицинской статистики Республики Адыгея о вызовах СМП населению за 2009–2012 гг. [7].
При этом в общем числе вызовов были отдельно выделены вызовы к детям и определен их удельный вес (табл. 1).
Как следует из данных табл. 1, в общем числе экстренных вызовов на долю вызовов к детям приходится от 12,4 % (2011 г.) до 17,8 % (2009 г.).
Особое внимание в вызовах СМП следует уделять вызовам конкретно к детям дошкольного возраста (табл. 2).
Данные табл. 2 свидетельствуют, что более половины (в среднем 57,6 %) вызовов к детям составляют обращения для оказания СМП детям дошкольного возраста. Эти вызовы поступают как от родителей ребенка, так и от медицинского или педагогического персонала ДОУ.
Исходя из цели научной работы, в основу данного исследования положены материалы проверок Управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения в дошкольных образовательных учреждениях общего профиля (37 ДОУ) и специализированных по ограничению состояния здоровья детей с нарушениями слуха, речи, зрительного и опорно-двигательного аппаратов (4 ДОУ), проведенных в рамках государственного надзора за соблюдением лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности в действующих и вновь открываемых организациях [3, 4].
Таблица 1
Данные о вызовах скорой медицинской помощи к детям в Республике Адыгея за период 2009–2012 гг.
|
Годы |
Общее число экстренных вызовов, ед. |
В том числе вызовов к детям |
|
|
ед. |
% |
||
|
2009 |
74622 |
10671 |
17,8 |
|
2010 |
76742 |
9516 |
14,0 |
|
2011 |
78443 |
10982 |
12,4 |
|
2012 |
75657 |
13467 |
14,3 |
Таблица 2
Данные о вызовах скорой медицинской помощи к детям дошкольного возраста в Республике Адыгея за период 2009–2012 гг.
|
Годы |
Общее число вызовов к детям, ед. |
В том числе к детям дошкольного возраста |
|
|
ед. |
% |
||
|
2009 |
10671 |
5461 |
51,0 |
|
2010 |
9516 |
6110 |
64,2 |
|
2011 |
10982 |
6118 |
55,7 |
|
2012 |
13467 |
8023 |
59,5 |
Объектами исследования явились качество и безопасность медицинских услуг по организации ЛО детям дошкольного возраста в ДОУ. Как показали исследования, при оказании ЛО детям в ДОУ возникает ряд объективных проблем организационного плана, среди которых наиболее значимыми являются следующие.
Во-первых, только в 2-х ДОУ из 41 (менее 5 %) в начале функционирования медицинских пунктов имелись лицензии на медицинскую деятельность по соответствующим видам работ и услуг. В виду того, что отсутствие лицензии на медицинскую деятельность является ограничением для отпуска товаров оптовыми фармацевтическими организациями [8], лекарственные препараты (ЛП) и медицинские изделия приобретаются по розничным ценам в аптеках, что в свою очередь приводит к повсеместным нарушениям муниципальными учреждениями законодательства о госзакупках и торгах и неэффективному использованию денежных средств, выделяемых на цели лекарственного обеспечения [4].
Во-вторых, при организации деятельности медицинских пунктов в ДОУ обычного профиля не учитываются требования федерального законодательства при обороте лекарственных препаратов для медицинского назначения, в частности требования к соблюдению условий хранения ЛП в соответствии с их физико-химическими свойствами [8]. Так, при оборудовании помещений медицинских пунктов 40 ДОУ (97,5 %) был установлен только один холодильник для хранения медицинских иммуно-биологических препаратов (МИБП) [4]. В соответствии с действующими санитарными нормами совместное хранение МИБП с другими ЛП не допускается. Опасение медицинского персонала о привлечении к административной ответственности за нарушение санитарных норм влечет встречные нарушения условий хранения ЛП, требующих защиты от повышенных температур – лекарственные формы для инъекций (витамины, гормоны, глазные и мягкие формы). Кроме того, выявлено, что при оборудовании кабинетов в 38 ДОУ (92,7 %) не установлены психометрические гигрометры, что приводит к отсутствию контроля со стороны медицинского персонала за условиями хранения ЛП в процедурных кабинетах.
В-третьих, выявлено отсутствие единого стандарта формирования ассортиментного минимума для оказания неотложной медицинской помощи в медицинских подразделениях ДОУ. При формировании необходимого ассортимента ЛП медицинский персонал руководствуется общепринятыми правилами о наличии укладок ЛП для оказания помощи при экстренных и неотложных состояниях (обморок, инфаркт, судорожный синдром, острый бронхоспазм, набор для обработки открытых ран, перевязочный материал и др.). В лицензионных требованиях отсутствует прямое указание об обязательном наличии определенных групп ЛП и Перечне таких укладок [9]. Лишь в типовом акте проверки соблюдения лицензионных требований имеется пункт о констатации факта наличия укладок ЛП для неотложной помощи. Система оценки качества оказанной лекарственной помощи со стороны контролирующих органов (ФОМС) включает в себя разбор конкретного случая лечения заболевания согласно с действующими стандартами в поликлинических отделениях медицинских организаций и не учитывает манипуляции на первом этапе непосредственно в ДОУ [4].
В-четвертых, в 100 % организаций отсутствует возрастная корректировка применяемых ЛП (возраст детей 2,5–6 лет) по используемой концентрации, дозировке и лекарственным формам. В 35 ДОУ (85,3 %) имелся в наличии и применялся парацетамол в таблетках по 0,5 г вместо сиропа или ректальных свечей. Установлено, что в 39 ДОУ (95 %) применялась ацетилсалициловая кислота в таблетках по 0,5 г, которая противопоказана к применению у детей до 15 лет, а в 6 ДОУ (14,6 %) установлено применение левомицетина в таблетках по 0,5 г. Во всех учреждениях в укладках имелось антиангинальное средство нитроглицерин в таблетках, применение которого у детей до 18 лет противопоказано, при этом другие формы нитроглицерина отсутствовали [5].
В-пятых, из-за низких ставок заработной платы в 34 ДОУ (82,9 %) медицинский персонал работает на 0,5 ставки (совмещение труда с основной работой в поликлинике) и находится в ДОУ значительно меньше времени фактического пребывания детей. В основном медперсонал работает в утренние часы при поступлении детей и до обеда для исполнения функций по бракеражу готовой продукции на пищеблоках, что не позволяет с уверенностью утверждать, что медицинская помощь, в том числе и лекарственная, организована в ДОУ в полном объеме. Только в четырех специализированных ДОУ имелись сотрудники с высшим медицинским образованием, имеющие соответствующую профильную подготовку. В остальных случаях лекарственная помощь оказывается средним медицинским персоналом, прошедшим малозначительную по учебной нагрузке подготовку по специальности «Сестринское дело в педиатрии» [4].
В-шестых, при выборочном анализе оказанной лекарственной помощи детям выявлено, что часть ЛП используется без надлежащего врачебного обоснования. Например, при возникновении кишечного синдрома неясной этиологии, рвоты и жидкого стула у ребенка медицинским персоналом назначались ЛП, снижающие моторику ЖКТ (лоперамид), и антибактериальные средства (левомицетин) в однократных несбалансированных дозах, что приводило к «стиранию» активной симптоматики и несвоевременной дифференциальной диагностике с острыми кишечными инфекциями.
Нами также установлено, что практически во всех организациях медицинский персонал имеет поверхностные знания о соблюдении порядка учета, списания, контроля за соблюдением условий хранения ЛП. Кроме того, существенным недостатком ЛО по системе розничная аптека → ДОУ является отсутствие контроля за оборотом недоброкачественных и фальсифицированных ЛП, отсутствует система передачи информации о забракованных ЛП и обратной связи с контролирующими органами. При появлении таких ЛП чаще всего они утилизируются как ТБО, что не гарантирует прекращения их оборота и создания потенциальной опасности для человека и окружающей среды.
Выводы
- Начало функционирования образовательных учреждений для детей обязательно должно совпадать с лицензированием медицинской деятельности в медицинском пункте.
- Наиболее оптимальным с точки зрения организации лекарственного обеспечения является получение лицензии на медицинский пункт как обособленное подразделение медицинской организации – поликлиники, что обеспечит централизацию поставок необходимых лекарственных препаратов, а также преемственность начатого лечения на этапе медпункт ДОУ → поликлиническое отделение.
- Целесообразно разработать нормативный (рекомендательный) перечень лекарственных препаратов по типу минимального ассортимента ЛП для оказания медицинской помощи в ДОУ с учетом возраста детей и простоты его использования средним медицинским персоналом.
- Необходимо в учебные программы подготовки медицинского персонала ДОУ включить изучение особенностей применения ЛП в детском возрасте.
Рецензенты:
Парфейников С.А., д.фарм.н., профессор, заведующий кафедрой Управления и экономики фармации факультета последипломного образования, Пятигорский медико-фармацевтический институт ‒ филиал ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Пятигорск;
Степанова Э.Ф., д.фарм.н., профессор кафедры технологии лекарств Пятигорского медико-фармацевтического института ‒ филиала ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, г. Пятигорск.
Работа поступила в редакцию 01.04.2014.