Проблема лечения флегмон челюстно-лицевой области (ЧЛО) и шеи продолжает оставаться актуальной на современном этапе. Можно с полной уверенностью сказать, что вопрос о патогенетических процессах, протекающих в гнойной ране, и их лечении относится к одному из старых разделов медицины и имеет свою многовековую историю. Существует огромное количество разнообразных методов и способов воздействия на гнойную рану, но, к сожалению, ни один из них не удовлетворяет современных хирургов полностью. Ежегодно появляются новые методики ведения гнойных ран, как челюстно-лицевой области, так и других анатомических областей [1, 2, 3, 4, 9, 12, 16, 17, 18, 20, 31].
В настоящее время разработаны и внедрены в практику стандарты для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ЧЛО и шеи, включающие проведение адекватного хирургического вскрытия и дренирования гнойного очага, антибактериальной, детоксицируюшей, противовоспалительной терапии, коррекции систем гомеостаза. Несмотря на это, число пациентов с данным видом патологии не имеет тенденции к уменьшению. Около половины больных, находящихся на стационарном лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии, и 10–20 %, обращающихся за амбулаторной помощью в кабинеты стоматологических поликлиник – больные с воспалительными заболеваниями лица и шеи [28]. Все больше авторов склоняются к тому, что рутинные методы лечения гнойных процессов как ЧЛО, так и других анатомических областей, утрачивают свою эффективность. Это связано с возросшей антибиотикоустойчивостью микроорганизмов, их вирулентностью и изменчивостью [9, 14, 17, 21, 24].
Именно поэтому поиск современных эффективных методов местного лечения гнойных ран ЧЛО и шеи является актуальным, оправданным и необходимым.
За последнее десятилетие исключительное значение приобрела проблема гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО и шеи. Осложненное и затяжное течение данного заболевания увеличивает сроки пребывания больных в стационаре и сроки временной нетрудоспособности населения [17]. В настоящее время клиническое течение гнойно-воспалительных процессов ЧЛО и шеи заметно изменилось. Наряду с появлением вялотекущих форм, приводящих к хронизации процесса, возросло число случаев распространенного течения (от 3 до 28 %) одонтогенных флегмон [16, 26].
Гнойно-воспалительные ЧЛО имеют свои характерные отличия от гнойно-воспалительных процессов других анатомических областей. По данным литературы, в 80-95 % случаев инфекция имеет одонтогенную этиологию. Распространение происходит из апикальных очагов при наличии у больного обострения хронического периодонтита, перикоронита, альвеолита, нагноившихся радикулярных кист. Наряду с вышеперечисленными источниками причинами воспаления могут являться заболевания слизистой полости рта, носа, верхнечелюстных пазух, а также кожи лица, шеи, в редких случаях – конъюнктивы глаза. Не стоит забывать, что ЧЛО и шея являются сложными зонами в анатомо-топографическом отношении, это обусловлено близостью таких жизненно важных органов, как трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто-нервные пучки, а также имеются иммунобиологические особенности зоны повреждения: разветвленность лимфатического аппарата, близость головного мозга, наличие клетчаточных пространств. Диссеминация микроорганизмов при локализации воспалительного очага в области лица и шеи обусловлена тем, что вены лица и шеи не имеют клапанов и образуют многочисленные анастомозы с внутричерепными сосудами. Таким образом, нарушение естественного оттока крови из воспалительного очага, вследствие сдавления отводящих сосудов, приводит к тому, что токсины по анастомозам попадают напрямую в головной мозг, обходя печеночный барьер [26, 31].
Описывается все большее число случаев, связанных с увеличением числа больных с осложненным течением воспалительных процессов лица и шеи. Вторичные осложнения одонтогенных флегмон, такие как сепсис, медиастенит, тромбофлебит лицевых вен, внутричерепные воспалительные процессы, зачастую характеризуются ярко выраженной клинической картиной, нарастающей интоксикацией, бурным началом и быстрым распространением на смежные анатомические области. По данным литературы, возбудителями одонтогенных воспалительных процессов ЧЛО и шеи обычно являются микроорганизмы, входящие в состав микрофлоры ротовой полости: стрептококки, стафилококки, диплококки, энтерококки, грамположительные и грамотрицательные палочки. До внедрения в клиническую практику антибактериальных препаратов, основными возбудителями гнойных ран были стрептококки, которые были представлены как в виде монокультур, так и в ассоциациях со стафилококком и протеем. С появлением антибиотиков ведущей стала стафилококковая флора, вступающая в ассоциации с условно патогенными микроорганизмами, что играет основную роль в развитии антибиотикорезистентности. Наибольшую опасность представляет собой наличие анаэробов в гнойной ране ЧЛО; их присутствие значительно ухудшает течение воспалительных процессов. Опираясь на данные литературы, можно с уверенностью сказать, что в 90 % случаев при изучении микрофлоры одонтогенных флегмон определяются неспорообразующие анаэробы, которые часто составляют ассоциации с аэробными бактериями. Наиболее опасными являются неспорообразующие грамотрицательные микроорганизмы, их определение в ране увеличивает риск развития инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности [9, 10, 11, 30, 31].
В последние десятилетия все большее число исследователей патогенеза развития острых гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО и шеи важную роль отводят синдрому эндогенной интоксикации (ЭИ) организма. ЭИ – многокомпонентный процесс, характеризующийся токсическим действием на организм конечных и промежуточных продуктов метаболизма. Это связано с нарушением процесса метаболизма, а также с накоплением конечных продуктов метаболизма выше физиологических норм. Пусковым фактором в развитии ЭИ являются бактериальные экзо- и эндотоксины. Характерными чертами для синдрома ЭИ при гнойно-воспалительных заболеваниях являются: стадийность, обильное поступление токсических веществ из воспалительного очага в кровеносную, лимфатическую систему организма, а также в интерстициальную жидкость. Следовательно, нарушается клеточный обмен, метаболизм, смещается равновесие биологических систем организма, угасают защитные функции, что в итоге приводит к формированию аутокаталитических кругов и развитию полиорганной недостаточности [10, 11]. Лечение больных с флегмонами ЧЛО и шеи должно быть комплексным, с учетом всех правил гнойной хирургии, что позволяет сократить длительность течения фаз раневого процесса и устранить риск распространения гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства.
Обязательным условием лечения больных с флегмонами ЧЛО и шеи является своевременное, адекватное вскрытие и дренирование гнойного очага, c целью проведения активного диализа, а также удаление «причинного» зуба, детоксикация организма (выведение, разрушение токсинов, адсорбция, уменьшение всасывания), воздействие на иммунную реактивность организма, на микрофлору, восстановление функций жизненно важных органов, уменьшение фаз раневого процесса. В комплексное лечение флегмон всегда должна быть включена антибиотикотерапия. В последние годы микроорганизмы научились достаточно быстро адаптироваться к антибактериальным препаратам, что в свою очередь удлиняет и усложняет процесс лечения больных. Тем не менее, антибактериальные препараты являются важными и необходимыми в лечении больных с гнойно -воспалительными процессами лица и шеи [9, 17, 25 29].
Медикаментозное воздействие на рану включает в себя применение средств физической, химической и биохимической антисептики или их комбинации [12, 13, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 23]. Наиболее широкое распространение в клинической практике получило ведение гнойных ран под повязкой с использованием антисептических и антибактериальных средств в виде мазей, порошков и растворов. Стоит помнить, что антисептические свойства таких препаратов быстро уменьшаются в результате высыхания повязки и разбавления препаратов раневым отделяемым. Препарат теряет свою активность из-за контакта с раневым отделяемым и активные вещества не могут проникнуть на всю глубину инфильтрата. Это, безусловно, не отвечает требованиям к ведению гнойных ран, как в стационаре, так и амбулаторно [9, 17, 19, 21]. Широкое применение в лечении таких ран получили протеолитические ферменты, что обусловлено их некролитическим и противоотечным действием. Таким образом, ферменты лишают микроорганизмы субстрата для питания и размножения, что делает их более чувствительными к антибактериальному воздействию. Недостатком ферментов является кратковременность их действия, они быстро расщепляются и теряют свою активность в течение 15–30 минут. Стоит отметить, что все препараты, оказывающие местное действие на гнойные раны, являются однонаправленными – либо они обладают осмотическим действием, либо антибактериальным, либо некролитическим [9, 13, 17].
За последние 10 лет в лечении гнойных ран широкое распространение получил медицинский озон. Однако, действие его в ране кратковременно, инактивация наступает в течение 20–30 минут [23].
К числу физических факторов, оказывающих положительное воздействие на течение раневого процесса, относятся электрические импульсы. Электрический ток улучшает кровоснабжение раны, улучшает процессы регенерации, обладает противовоспалительным действием, снижает антибиотикорезистентность микрофлоры. Противопоказанием к применению электрических импульсов является опухолевый процесс в организме [15, 16].
Известно, что одной из ведущих причин затяжного течения воспалительных процессов, усугубляющих общее состояние организма, является тканевая гипоксия. Именно поэтому терапия с использованием гипербарической оксигенации получила широкое распространение в клинической практике. Поступающий под давлением кислород обладает противовоспалительным действием, ускоряет репаративные процессы, улучшает васкуляризацию органов и тканей, оказывает противоотечное действие [17].
Еще в 70–80-е годы XX века ученые стали активно исследовать влияние ультразвуковой волны на организм человека. В общей хирургии широко используется контактная ультразвуковая обработка гнойных ран через какой-либо промежуточный раствор. Ультразвук способствует рассасыванию инфильтратов, стимулирует повышение уровня неспецифической защиты, улучшает микроциркуляцию, оказывает положительное воздействие на формирование послеоперационного рубца [9, 27].
Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о том, что проблема лечения флегмон ЧЛО и шеи не утрачивает своей актуальности на современном этапе. Несмотря на огромное количество методов воздействия на гнойную рану, каждый из них имеет свои недостатки и противопоказания.
Термин «электрохимическая активация (ЭХА)» известен с 1974 года. Активированная электрохимическим путем вода – анолит нашла свое применение в гнойной хирургии с 1984 года. В результате анодной или катодной униполярной обработки в диафрагменном электрохимическом реакторе разбавленные растворы минеральных солей переходят в метастабильное состояние. В результате ЭХА вода переходит в метастабильное состояние, которое характеризуется аномальными значениями активности электронов и других физико-химических параметров. Самопроизвольно изменяясь во времени, возбужденные внешним воздействием параметры воды постепенно приходят к равновесным значениям в результате процессов релаксации. Благодаря этому у этих растворов проявляется аномальная физико-химическая активность, которая со временем убывает, то есть растворы релаксируют. Именно в этот период ЭХА-среды проявляют свои основные технологические свойства [5, 6, 7, 8].
В настоящее время анолит нейтральный находит свое применение в клиниках, как для профилактики, так и для лечения воспалительных процессов бактериальной этиологии [9, 13]. Для получения ЭХА растворов используют диафрагменные электролизеры на основе проточных электрохимических модульных элементов нового поколения (ПЭМ-3). Основные химические реакции, происходящие в электролизере, можно представить так: на аноде происходит окисление воды (2Н2О-4е → 4Н+ + О2); восстановление воды на катоде (2Н2О + 2е → Н2 + 2ОН–); образование на аноде газообразного хлора (2С1-2е → С12); образование в анодной камере высокоактивных окислителей (С12О, СlО2, НСLО, СL*, О2, О3, HО2, ОН*); образование в катодной камере высокоактивных окислителей (ОН–, Н3–О2–, Н2, НО2*, НО2–, О2).
Анолитом называется продукт на основе исходного водно-солевого раствора, обработанный постоянным током в анодной камере. Он может иметь различные физико-химические характеристики, в отношении водородного показателя (рН) в диапазоне от 1 до 12 ед. рН. В катодной камере реактора синтезируется католит. За счет наличия в своем составе сильных окислителей и свободных радикалов анолит обладает выраженными биоцидными свойствами, католит, наоборот, насыщен восстановителями, поэтому приобретает высокую адсорбционно-химическую активность, а также моющие свойства.
ЭХА растворы, в зависимости от химического состава, кислотности и окислительно-восстановительного потенциала, делятся: А – электрохимически активированный анолит кислотный; АН – электрохимически активированный анолит нейтральный; АНД – электрохимически активированный анолит нейтральный, обработанный на катоде; К – католит щелочной; КН – католит нейтральный. Все они обладали рядом недостатков (токсичность, выпадение осадка в виде солей, невысокий окислительно-восстановильный потенциал), не позволяющий широко использовать их в клинической практике для лечения различных инфекционных и воспалительных заболеваний [5, 6, 7, 8, 9, 13]. Поэтому принципиально новым явился раствор анолита нейтрального на католите (АНК), который обладает антисептическим действием, ускоряет процесс очищения инфицированных ран, созревания грануляций и ангиогенеза.
АНК – антисептический активированный раствор, который вырабатывается в электрохимических установках типа СТЭЛ на основе проточного диафрагменного, электрохимического модуля. ПЭМ-3 (Разработка ОАО НПО «Экран», Москва. Торговое название «Анолит нейтральный АНК»). Препарат относится к группе антисептиков. Он представляет собой бесцветный раствор со слабым запахом, напоминающим запах хлора. Активные вещества препарата: хлорноватистая кислота, гипохлорит-ион, соединения активного хлора и активного кислорода, другие частицы с высокой реакционной способностью, совокупность которых образует собственно структуру активированного раствора [9, 26]. АНК обладает следующими свойствами: широкий спектр антимикробного действия при минимальных дозах действующих веществ, токсикологической безопасностью, совместимостью с живыми тканями, отсутствием остаточных загрязнений, невозможность адаптации микробов к остаткам действующего вещества после применения препарата, технологичностью и экономичностью [8, 9, 13, 26]. По физико-химической природе действующие вещества АНК близки к соединениям, которые вырабатываются у человека и животных в фагоцитирующих клетках (гипохлориды, активированный кислород). Подобные вещества синтезируются в организме в результате электрохимических реакций, обладают химическим сродством к внутренней среде, сопровождают процессы электрогенеза в живых клетках и по признаку их биогенного происхождения являются эyбитиками. В то же время эти вещества агрессивны в отношении чужеродных клеточных объектов (микроорганизмов). Десорбционная способность АНК определяется высоким окислительно-восстановительным потенциалом препарата и, как следствие, это приводит к снижению окислительно-восстановительного потенциала среды, в итоге снимается электрический заряд клетки, как микроорганизма, так и эпителия, это приводит к десорбции микроорганизмов. Благодаря этому ЭХА растворы способствуют очищению эпителия или слизистых оболочек от возбудителей гнойно-воспалительных процессов. ЭХА биоцидные растворы обладают универсальным спектром действия. Они оказывают губительное действие на все крупные группы микробов (бактерии, грибы, вирусы и простейшие), не причиняя вреда клеткам тканей макроорганизма. Это обусловлено принципиальными различиями в строении и в условиях жизни клеток микро- и макроорганизма. Клетки высших организмов в процессе жизнедеятельности продуцируют и используют целый ряд высокоактивных оксидантов, подобных тем, что содержатся в АНК. Мощная химическая система антиоксидантной защиты животных клеток предотвращает токсическое воздействие оксидантов на жизненно важные клеточные структуры. Микроорганизмы не имеют мощных систем антиоксидантной защиты, поэтому ЭХА растворы являются для них высокотоксичными. Вероятно, вследствие этого не возникает резистентность микроорганизмов к ЭХА растворам [9, 13, 26].
Таким образом, несмотря на множество предложенных подходов к лечению флегмон ЧЛО и шеи, ни один из них не является универсальным и имеет свои недостатки. Это явилось предпосылками, определившими направление для проведения данного исследования.
Рецензенты:
Малеев Ю.В., д.м.н., доцент, заведующий научной работой кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ, г. Воронеж;
Вечеркин В.А., д.м.н, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ, г. Воронеж.
Работа поступила в редакцию 04.04.2014.