Положение зубов в вертикальном направлении принято определять по отношению к окклюзионной плоскости. Если режущий край или бугорки зуба располагаются выше окклюзионной плоскости, говорят о супраокклюзии, если опускаются ниже ее – об инфраокклюзии. Супра- или инфраокклюзия наблюдаются как отдельные аномалии или сопровождают аномалии зубных и альвеолярных дуг в вертикальном направлении (например, при глубоком и открытом прикусах) [1,3].
При инфраокклюзии нижних и супраокклюзии верхних зубов лечение направлено на вытяжение этих зубов при помощи несъемных аппаратов механического действия (брекет-система, кольца с крючками, резиновая тяга). При вытяжении зуба происходит постепенное выдвижение его из альвеолы. Образование новой кости происходит на дне альвеолы, а также в области межкорневых перегородок и вершины его. Результатом этого является так называемое зубоальвеолярное удлинение [2, 4].
В случае супраокклюзии нижних и инфраокклюзии верхних зубов, чаще с целью зубоальвеолярного укорочения в области аномалии применяют лечебно-накусочные пластиночные аппараты с вестибулярными дугами, с перекидными крючками, переходящими через режущий край резцов на небную поверхность. При действии на зуб силы, погружающей его, явление резорбции наблюдается на дне альвеолы с распространением ее и на боковые стенки лунки. Для ускорения перемещения целесообразно предварительно сделать компактостеотомию [5, 8]. Таким образом, тактика планируемого лечения пациентов полностью зависит от точности проведенной диагностики.
С начала 90-х годов в качестве стабилизации опоры при ортодонтическом лечении успешно применяются временные имплантаты. Микроимплантаты получили большое распространение в ортодонтии, поскольку имеют мало противопоказаний для применения в качестве временной опоры. Эффективность их использования практически не зависит от количества и плотности костной ткани, процедура установки несложна и малотравматична, микроимплантаты хорошо противостоят прямой силовой нагрузке и легко удаляются после завершения лечения [6, 7]. При этом в зависимости от конкретной клинической ситуации не описаны способы перемещения зубов в вертикальной плоскости с использованием микроимплантатов параллельно с брекет-системой.
Цель исследования: изучить эффективность и характер перемещения зубов в вертикальной плоскости при использовании различных ортодонтических аппаратов у пациентов с аномалиями и деформациями зубных рядов.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач нами были обследованы и приняты на лечение 60 пациентов (26 мужчин и 34 женщины в возрасте от 18 до 56 лет) с вертикальным перемещением верхних зубов – инфраположение верхнего второго премоляра и верхнего первого постоянного моляра (одностороннее и двустороннее). Все пациенты были разделены на три подгруппы в зависимости от аппарата, применяемого для лечения. В 1-й подгруппе (22 человека) лечение проводилось с помощью брекет-системы и микроимплантатов, во 2-й подгруппе (18 человек) с помощью микроимплантатов, в 3-й подгруппе (20 человек) с помощью брекет-системы.
С целью определения особенностей угла наклона зубов в вертикальной плоскости в норме были изучены 50 ортопантомограмм людей (25 мужчин и 25 женщин) с ортогнатическим прикусом и интактными зубными рядами в возрасте от 18 до 35 лет, которые составили контрольную группу.
Принятым на лечение пациентам проводили клиническое обследование, изучение диагностических моделей челюстей и ортопантомограмм.
Обследование полости рта проводили по стандартной методике, которая включала обследование преддверия и собственно полости рта. Особое внимание уделяли соотношению зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии, а также при движениях нижней челюсти в переднюю и боковые (правую и левую) окклюзии. Кроме того, определяли форму и размер зубных дуг, аномалии положения отдельных зубов.
С целью биометрического изучения диагностических моделей челюстей и планирования перемещения зубов все модели челюстей были отсканированы в 3D сканере Activity 850. Для просмотра на компьютере этих моделей использовалась программа Rotor 3D и компас 3D.
Для определения изменения степени положения зубов в вертикальной плоскости всем пациентам проводили ортопантомографию, снимки сканировали в компьютер и в графическом редакторе «Gimp» измеряли углы наклонов зубов.
Определение положения зубов в вертикальной плоскости проводили относительно скуловых дуг и глазниц. Скуловые дуги и нижний край глазниц были выбраны как самые стабильные костные структуры, которые не изменялись в процессе ортодонтического лечения. На данном снимке находили самые нижние точки правой и левой орбит (ord и ors) и скуловую дугу справа и слева, на которых определяли наиболее выступающие точки (zd и zs). Затем отмечали верхушку корня каждого однокорневого зуба, у многокорневых зубов находили середину расстояния между верхушками корней.
После чего измеряли углы между верхушками корней всех зубов, наиболее выступающей точки на скуловой дуге и самой нижней точки орбиты. Для зубов первого и четвертого сегмента измерения проводились относительно скуловой дуги и нижнего края глазницы справа, а для второго и третьего – слева
Все данные были занесены в таблицу и подвергнуты статистической обработке, с использованием программной среды R. Для попарного сравнения групп пациентов по значениям признаков был выбран непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки различий одновременно между более чем двумя выборками по уровню какого-либо признака использовался непараметрический критерий Краскела-Уоллиса.
По завершении активного ортодонтического лечения, проведенного до момента снятия ортодонтических аппаратов, с целью контроля качества проведенного лечения проводили повторный анализ диагностических моделей челюстей и ортопантомограмм. При необходимости вносили коррективы в план лечения и вновь осуществляли контрольное исследование.
Результаты исследования и их обсуждение
В табл. 1 приведены результаты описательной статистики продолжительности лечения (срок лечения, за который удалось добиться угла наклона зуба в норме согласно контрольной группе) пациентов (60 человек) с инфраположением второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра, которые были разделены на три подгруппы в зависимости от выбранного ортодонтического аппарата: лечение с помощью брекет-системы и микроимплантатов (22 человека), с помощью микроимплантатов (18 человек), с помощью брекет-системы (20 человек).
Анализ результатов описательной статистики продолжительности лечения пациентов с инфраположением второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра показал, что продолжительность лечения в каждой подгруппе была различна. В первой подгруппе, где лечение проводилось с помощью брекет-системы и микроимплантатов, средняя продолжительность лечения соответствовала 21,55 (±2,20) недели. Во второй подгруппе, где лечение проводилось с помощью микроимплантатов, этот параметр был больше и составил 24,0 (±2,3) недели. В третьей подгруппе, где лечение проводилось только с помощью брекет-системы, лечение длилось дольше, чем в других подгруппах, и составило 26,7 (±2,56) недель (рис. 1). При этом различие в минимальной и максимальной продолжительности лечения во всех подгруппах колеблется в пределах 6 недель.
Таблица 1
Результаты описательной статистики продолжительности лечения пациентов с инфраположением второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра
|
1 подгруппа |
2 подгруппа |
3 подгруппа |
|
|
Среднее |
21,55 |
24,0 |
26,7 |
|
Минимум |
18,00 |
21,0 |
24,00 |
|
Максимум |
24,00 |
27,0 |
30,00 |
|
Станд. откл. |
2,20 |
2,3 |
2,56 |
Рис. 1. Распределение значений признака «продолжительность лечения»
Таким образом, быстрее всего лечение инфраположения второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра проходило с применением сочетания брекет-системы и микроимплантатов, тогда как лечение с применением только брекет-системы проводилось в среднем на 5 недель дольше.
В табл. 2 приведены результаты описательной статистики изменения угла наклона зубов в вертикальной плоскости по данным ортопантомограмм пациентов с инфраположением второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра в процессе ортодонтического лечения.
Таблица 2
Результаты описательной статистики изменения угла наклона зубов по данным ортопантомограмм пациентов с инфраположением второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра
|
1 подгруппа |
2 подгруппа |
3 подгруппа |
|
|
Среднее |
4,14 |
3,7 |
2,65 |
|
Минимум |
3,00 |
2,00 |
2,00 |
|
Максимум |
6,00 |
5,00 |
4,00 |
|
Станд. откл. |
0,94 |
1,00 |
0,67 |
Анализ результатов описательной статистики изменения угла наклона зубов в вертикальной плоскости по данным ортопантомограмм пациентов с инфраположением второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра показал, что угол наклона данных зубов изменился в каждой подгруппе на разное количество градусов. В первой подгруппе, где лечение проводилось с помощью брекет-системы и микроимплантатов, угол наклона зубов изменился на 4,14 (±0,94) градуса. Во второй подгруппе, где лечение проводилось с помощью микроимплантатов, этот параметр был меньше и составил 3,7 (±1,0). В третьей подгруппе, где лечение проводилось с помощью брекет-системы, угол изменился меньше всего и был равен 2,65 (±0,67) градуса (рис. 2).
Рис. 2. Распределение значений признака «изменение угла наклона зуба»
Попарное сравнение непараметрическим методом подгрупп пациентов проводили с помощью W-критерия Уилкоксона-Манна-Уитни и соответствующие ему уровни значимости p для попарного сравнения групп. В данном исследовании в качестве критического был принят уровень значимости p = 0,01.
Сравнение показало, что подгруппы «1» и «2» различимы с уровнем значимости p < 0,01 по признаку «продолжительность лечения». Значения данного признака в среднем больше в подгруппе «2». По признаку изменения угла данные подгруппы достоверно не различимы, то есть лечение пациентов с помощью брекет-системы и микроимплантатов при инфраположении второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра проходило достоверно быстрее, чем в подгруппе, где лечение проводилось с помощью микроимплантатов. При этом расстояние, на которое удалось переместить зубы при помощи аппаратов, достоверных отличий не имеет.
Подгруппы «1» и «3» различимы с уровнем значимости p < 0,01 по признакам «продолжительность лечения» и «изменение угла наклона зуба». Значение признака «продолжительность лечения» в среднем больше в подгруппе «3», а значение признака «изменение угла» в подгруппе «3» в среднем меньше. Это значит, что лечение с помощью брекет-системы и микроимплантатов проходило быстрее, чем с помощью брекет-системы. При этом удалось переместить зубы на большее расстояние.
Подгруппы «2» и «3» различимы с уровнем значимости p < 0,01 по признакам «продолжительность лечения» и «изменение угла». Значение признака «продолжительность лечения» в среднем больше в подгруппе «3», при этом значение признака «изменение угла» в этой же подгруппе в среднем было меньше. Таким образом, лечение инфраположения второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра с помощью микроимплантатов проходило быстрее, чем с помощью брекет-системы, и расстояние, на которое удалось переместить зубы, оказалось большим.
Применение критерия Краскела-Уоллиса для определения различий в группах пациентов, подвергнутых разным типам воздействий, показало следующее. Подгруппы «1», «2», «3» различимы с уровнем значимости p < 0,001 по признакам «изменение угла» (p = 2,594e-05) и «продолжительность лечения» (p = 9,104e-07).
Выводы
Анализ полученных результатов показал, что в подгруппе, где лечение инфраположения второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра проводилось с помощью брекет-системы и микроимплантатов, в большей степени, изменяется положение зубов, а этап нивелирования происходит быстрее. Кроме того, несмотря на продолжительность лечения и конструкцию аппарата, с помощью которого оно осуществлялось, положение зубов в конце лечения соответствовало норме у всех пациентов. Более значительное перемещение второго верхнего премоляра и первого верхнего постоянного моляра при лечении инфраположения с применением брекет-системы и микроимплантатов вызвано тем, что изначально в эту подгруппу были включены пациенты с более тяжелыми аномалиями положения отдельных зубов в вертикальной плоскости.
Таким образом, комплексное лечение и динамическое обследование пациентов при ортодонтическом лечении показало, что включение микроимплантатов в план лечения с применением несъемной программированной техники (брекет-системы) позволяет создать более стабильную костную опору, повысить скорость перемещения зубов и сократить общий срок лечения пациентов.
Рецензенты:
Дурново Е.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Нижний Новгород;
Казарина Л.Н., д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтической стоматологии, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Нижний Новгород.
Работа поступила в редакцию 03.04.2014.