Несмотря на множество публикаций о методах предупреждения спаечной болезни в брюшной полости после хирургических операций, отмечается неуклонный рост ее заболеваемости [1, 2].
В настоящее время предупреждения спаечной болезни в брюшной полости актуальность не потеряла проблема.
Целью исследования явилось предложение и разработка способа предупреждения спаечной болезни после хирургических операций в брюшной полости.
Материал и методы исследования
В эксперименте на 20 собаках проведено моделирование спаечной болезни после лапаротомии под наркозом путем формирования межкишечных анастомозов.
Экспериментальные исследования на собаках проведены в соответствии с требованиями, утвержденными приказом МЗ СССР № 755 от 12 августа 1977 года, который изменен и подтвержден в приказе № 742 от 13.11.1984 года и после разрешения этического комитета Дагмедакадемии.
Кровяное давление в сосудах шовной полосы в эксперименте и клинике исследовали по М.З. Сигалу [7] и затем вычисляли индекс жизнеспособности шовной полосы по формуле, предложенной М.Р. Рамазановым [5]:
где Dп – интрамуральное давление у противобрыжеечного края кишки; Dб – интрамуральное давление у брыжеечного края кишки; Dc – системное давление на плече больного по Н.С. Короткову.
Интрамуральное давление и ангиоархитектонику шовной полосы исследовали с помощью разработанного нами аппарата [6].
Параллельно изучали капиллярный кровоток с помощью аппарата ЛAKK-1 и насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови определяли пульсоксиметром XY-300 «Армед».
Резекции тонкой кишки и рассечение спаек выполнены у 63 больных.
Критериями включения пациентов в исследования были: наличие хирургической патологии кишечника, информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения больных из исследования стали: тяжёлая почечная или печёночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, отказ пациента от участия в данном исследовании.
Критериями выхода больных из исследования были: появление побочных действий лекарственных препаратов, отказ пациента от продолжения исследования и лечения.
Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета программ Statistica 6,0 (Stat.Soft.Inc., США). Количественные сведения представлены в виде средних значений и их стандартных отклонений (M ± m). Статистическую значимость различий оценивали по t- критерию Стьюдента, которую оценивали на уровне Р < 0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Предлагаемый в качестве изобретения способ предупреждения спаечной болезни в брюшной полости после хирургических операций (подана заявка на патент, на которую получено положительное решение) испытан нами сначала в эксперименте и в последующем применен в клинике с учетом полученных результатов, и заключается в следующем.
В эксперименте на 10 собаках основной группы под общим обезболиванием выполнена резекция тонкой кишки. Исследовано интрамуральное давление до и после введения в брыжейку шовной полосы кишки 1 мл прозерина по методике М.З. Сигала [7].
Оказалось, что прозерин статистически значимо (P < 0,0001) повышает интрамуральное давление в стенке тонкой кишки (таблица).
Интрамуральное давление в тонкой кишке до и после введения прозерина в брыжейку в эксперименте в мм рт.ст. (10 собак)
|
Давление, М ± m |
Давление, М ± m |
||
|
В норме, n = 10 |
После введения прозерина, n = 10 |
||
|
Интрамуральное |
Общее |
Интрамуральное |
Общее |
|
66 ± 0,5/44 ± 0,8 |
122 ± 1/75 ± 0,9 |
82,5 ± 0,8/55 ± 0,5 P < 0,0001 |
122 ± 1,5/75 ± 1,1 |
Введение прозерина в брыжейку тонкой кишки усиливало кишечные сокращения.
Учитывая такое фармакологическое действие прозерина, в брыжейку тонкой кишки между листами брюшины установлен микроирригатор, который фиксировали рассасывающим шовным материалом полисорб. Другой конец микроирригатора выводят на переднюю брюшную стенку, где его фиксируют к коже и соединяют с флаконом физиологического раствора, содержащего прозерин. Можно шприцом ввести через микроирригатор в брыжейку по 1 мл прозерина с антибиотиками 3 раза в сутки.
По данным В.Д. Машковского [4] за сутки можно ввести 50 мг прозерина.
В брюшную полость вводят дополнительно синовиальную жидкость через микроирригатор, установленный в области оперативного вмешательства. Синовиальную жидкость получают путем пункции коленного или тазобедренного сустава по 2 мл, которую растворяют в 10 мл физиологического раствора с антибиотиками и вводят вблизи анастомоза в брюшную полость в день 1—2 раза. В синовиальной жидкости содержатся белки, которые способствуют скольжению суставных поверхностей [3]. Поэтому синовиальные белки способствуют легкому скольжению кишок.
В послеоперационном периоде кишечные сокращения исследовали электрогастрографом 4М Собакина, который показал эффективность предложенного способа.
После заживления раны микроирригатор удаляют, подтягивая за его конец на передней брюшной стенке.
В эксперименте на 10 собаках контрольной группы выполнена резекция тонкой кишки и формирование межкишечного анастомоза без введения этих препаратов в брюшную полость.
В контрольной группе у 4 собак обнаружена спаечная болезнь в брюшной полости в послеоперационном периоде, в то время как в основной группе не обнаружена спаечная болезнь.
Учитывая полученные результаты экспериментальных исследований, предложенный способ внедрен нами в клинику.
В основной группе у 35 больных выполнена резекция кишки по поводу спаечной болезни в брюшной полости с использованием разработанного нами способа предупреждения этой болезни в брюшной полости.
В контрольной группе у 28 больных произведена резекция кишки без применения каких-либо методов предупреждения спаечной болезни в брюшной полости.
В контрольной группе установлено образование спаечной болезни у 9 больных, в то время как в основной группе не обнаружено спаечной болезни в послеоперационном периоде.
Преимущества предложенного нами способа заключаются в следующем.
- При предложенном нами способе в брюшную полость вводят синовиальную жидкость, полученную путем пункции из крупных суставов больного, которая способствует скольжению в брюшной полости кишечных петель и заживлению межкишечных анастомозов за счет содержания белков в отличие, например, от способа Р.А. Женчевского [2], при котором вводят ферменты трипсин, фибринолизин или фторурацил, как при способе Гасанова Н.Г. и соавторов [1]. Однако фторурацил не дает заживления межкишечного анастомоза вследствие разрушения рубца по шовной линии.
- Введение в брыжейку кишки прозерина способствует сокращению кишечных петель и профилактике спайкообразования, так как кишки не будут склеиваться при перистальтических движениях, как это наблюдается при послеоперационном парезе и атонии кишечника.
- При других способах возможен послеоперационный парез, так как не вводят препараты, сокращающие кишечник. Напротив, при предложенном нами способе послеоперационный парез не наблюдается, так как прозерин вызывает перистальтические движения кишечника.
- При предложенном способе синовиальная жидкость способствует заживлению межкишечных анастомозов после резекции кишки, что не наблюдается при других способах, напротив, трипсин, фибринолизин или фторурацил, который применяют при других способах, разрушают рубцы межкишечного анастомоза.
- Применяемый нами прозерин повышает интрамуральное давление в шовной полосе, способствует заживлению анастомоза, чего не наблюдается при других способах.
- Предлагаемый нами признак – введение прозерина в указанных дозировках – обеспечивает необходимый эффект, чтобы не слипались серозные оболочки и не образовались спайки.
Выводы
- Прозерин повышает интрамуральное давление в зоне межкишечного анастомоза.
- Повышение интрамурального давления в шовной полосе прозерином и белковый состав синовиальной жидкости способствуют заживлению межкишечного анастомоза.
- Введение прозерина в брыжейку кишки и синовиальной жидкости в брюшную полость предупреждает спаечную болезнь в послеоперационном периоде.
Рецензенты:
Алиев С.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии с усовершенствованием врачей, ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Махачкала;
Омаров И.М., д.м.н., профессор, исполняющий обязанности заведующего кафедрой хирургии № 2, ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Махачкала.
Работа поступила в редакцию 01.04.2014.