Дифференциальная диагностика пищевой аллергии у взрослых представляет серьезную проблему. С одной стороны, в основе пищевой непереносимости могут лежать неиммунные механизмы, обусловленные патологией желудочно-кишечного тракта, а с другой – физиологические особенности взрослого организма приводят к тому, что тесты, достаточно высокоинформативные у детей, в значительной степени теряют свою диагностическую значимость [1].
Золотым стандартом диагностики пищевой аллергии у взрослых является пищевой оральный тест (DBPC FCT, double blind placebo controlled food challenge test), однако отсутствие в России стандартизированных препаратов для его выполнения делает невозможным его выполнение в настоящее время, и в условиях реальной клинической практики диагностика ПА у взрослых базируется на данных анамнеза, кожного тестирования и лабораторных исследований (определение эозинофилии периферической крови, определение спе-цифических IgE) [2].
Целью настоящего исследования явилась оценка информативности доступных лабораторных методов у взрослых больных с верифицированной пищевой аллергией.
Материалы и методы исследования
Данная работа выполнена в дизайне ретроспективного исследования, в ходе которого были проанализированы данные взрослых пациентов с пищевой аллергией (N = 200) из числа посетителей ГУЗ «Консультативно-диагностическая поликлиника № 2» г. Волгограда. Критериями включения в исследование явились :
- клинико-анамнестические данные о пищевой непереносимости;
- возраст 18–55 лет;
- подтвержденная сенсибилизация к пищевым аллергенам (определяемый уровень аллерген-специфических IgЕ в сыворотке крови и/или положительные результаты кожного тестирования хотя бы с одним из предполагаемых аллергенов);
- эффективность гипоаллергенной диеты с учетом результатов обследования.
Данные об уровне общего IgE представлены в виде медианного значения с интерквартильным размахом (Ме[Q1; Q3]).
Достоверность различия частот определяли по точному критерию Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
Диагностика пищевой аллергии базируется на комплексном анализе клинико-анамнестических данных, кожного тестирования, провокационных тестов и результатах лабораторного обследования.
Клинико-анамнестические данные у большого количества взрослых пациентов не позволяют дифференцировать истинную пищевую аллергию от аллергоподобных состояний. Специфическая диагностика ПА базируется на демонстрации клинической значимости каждого из тестируемых аллергенов в пробах на больном.
«Золотым стандартом» при этом в настоящее время считается выполнение пищевого орального теста (double blind placebo controlled food challenge test), выполнение которого в России затруднено из-за отсутствия стандартизированных аллергенов.
Кожные пробы, достаточно информативные при диагностике пищевой аллергии у детей, у взрослых вследствие особенностей патофизиологических механизмов часто дают ложноотрицательный результат. Кроме того, имеющийся в наличии набор лечебно-диагностических аллергенов значительно уже реального спектра пищевых продуктов, являющихся наиболее частыми аллергенами для взрослых.
Дополнительные диагностические возможности предоставляют лабораторные методы, которые при диагностике ПА у взрослых позволяют определить: атопический фенотип пациента (повышенный уровень общего иммуноглобулина Е (общ.IgE) и/или наличие определяемого уровня любых аллерген-специфических IgE в сыворотке крови) [3]; наличие аллергического воспаления (абсолютное и относительное количество эозинофилов в периферической крови, эозинофильный катионный протеин); провести специфическую диагностику (уровень аллерген-специфического иммуноглобулина Е (спец. IgE) в сыворотке крови, тесты активации базофилов).
В ходе настоящего исследования у больных с подтвержденной пищевой аллергией были диагностированы следующие заболевания: атопический дерматит 28/200 (14 %), крапивница 74/200 (37 %), в том числе 42/200 (21 %) в сочетании с отёком Квинке, проявления со стороны желудочно-кишечного тракта имели 46/200 (23 %), ухудшение течения респираторной аллергии 76/200 (38 %) (табл. 1).
Таблица 1
Наиболее частые проявления пищевой аллергии
|
Возраст/клинические проявления |
Количество больных в группе (n) |
Атопический дерматит, % |
Отёк Квинке, % |
Гастро-энтеральные проявления, % |
Крапивница, % |
Респираторные симтомы, % |
|
До 30 лет |
106 |
15,0 |
19,1 |
24,5 |
35,8 |
37,7 |
|
30-55 лет |
76 |
17,0 |
23,6 |
21,0 |
34,2 |
39,4 |
|
Свыше 55 лет |
18 |
0 |
22,2 |
22,2 |
55,5 |
33,3 |
|
Всего |
200 |
14,0 |
21,0 |
23,0 |
37,0 |
38,0 |
Отсутствие диагностированного атопического дерматита среди больных старшей возрастной группы нуждается в дальнейшем изучении и вероятно является случайным в связи с малочисленностью группы и, возможно, частичным наблюдением больных у дерматолога. В остальных случаях возрастных различий в распространении патологии выявлено не было.
Повышенные значения уровня общего IgE, являющиеся одним из основных показателей атопического фенотипа, регистрировались в среднем у 38 % больных (76/200).
Таблица 2
Уровень общего IgE у взрослых больных с пищевой аллергией
|
Возраст |
Уровень общего IgE, Me [Q1, Q3] |
Частота значений > N, % (чувствительность теста) |
|
До 30 лет |
54 [22–163] |
30,1 |
|
От 30 до 55 лет |
89 [27–173] |
47,4* |
|
Свыше 55 лет |
31 [16–172] |
44,45 |
|
Всего |
59,5 [24–173,25] |
38,0 |
Примечание. * p < 0,05 в сравнении с группой «до 30 лет».
Средний уровень общего IgE составил Ме 59,5 [24–173]. Повышенные значения уровня общего IgE достоверно чаще регистрировались у больных старше 30 лет ((47,4 % vs 30,1 %) р < 0,05), что, вероятно связано с возрастными особенностями иммунной системы. Данный метод для определения уровня общего IgE демонстрирует большую чувствительность у больных в старшей возрастной группе и является достаточно низкой у больных до 30 лет.
Таблица 3
Количество эозинофилов в периферической крови у взрослых больных с пищевой аллергией
|
Группы |
M ± σ |
Частота значений > 5 % (чувствительность теста) |
|
До 30 лет |
5,4 ± 1,75 |
52,8 |
|
От 30 до 55 лет |
5,6 ± 2,29 |
54,0 |
|
Свыше 55 лет |
5,3 ± 1,28 |
55,6 |
|
Всего |
5,49 ± 1,93 |
53,5 |
Вторым показателем, входящим в стандарт обследования аллергологических больных и характеризующим наличие аллергического воспаления, является относительное количество эозинофилов в периферической крови.
Средний уровень показателя для всей группы составил 5,49 ± 1,93 % от общего числа лейкоцитов при отсутствии возрастных особенностей. Частота значений превышающих 5 %, составила 53,5 %, при этом возрастные отличия отсутствовали. Таким образом, исследование показало низкую чувствительность (около 50 %) теста во всех возрастных категориях.
Не были также выявлены различия между группами ни по относительному количеству эозинофилов, ни по частоте определения их относительного количества > 5 % от общего количества лейкоцитов.
Положительные результаты кожного тестирования и определения специфических IgE являются как маркером атопического фенотипа, так и методом этиологической диагностики заболевания.
В настоящем исследовании подтверждение диагностики ПА на основании положительных результатов кожных проб, хотя бы с 1 аллергеном, имело место у более, чем 50 % пациентов. Полученные данные согласуются с существующими представлениями о том, что информативность кожного тестирования пищевой аллергии у взрослых существенно ниже такового у детей вследствие физиологических особенностей кожи и желудочно-кишечного тракта [4].
Другим методом специфической диагностики аллергических заболеваний является определение аллерген-специфических IgE. В то же время их наличие вне зависимости от количества и специфичности является свидетельством аллергического фенотипа пациента и при недостаточно полном определении спектра значимых аллергенов при первом обследовании свидетельствует о необходимости продолжить поиск таковых. В целом, наличие IgE к различным аллергенам определялось у 4 больных из каждых 5, включенных в исследование, соответственно, чувствительность метода достоверно выше, чем кожные скарификационные пробы (р < 0,05) (табл. 4).
Таблица 4
Частота положительных результатов определения аллерген-специфических IgE и кожного тестирования у взрослых больных с пищевой аллергией при включении в исследование
|
Группы |
Аллерген-специфические IgE, % |
Кожные пробы, % |
|
До 30 лет |
78,0* |
65,0 |
|
От 30 до 55 лет |
80,0* |
65,0 |
|
Свыше 55 лет |
79,0* |
62,5 |
|
Всего |
79,0 |
64,5 |
Таблица 5
Чувствительность различных комплексов in vitro маркеров атопии у взрослых больных с пищевой аллергией
|
IgE > N, % |
Э > N, % |
Спец. IgE |
|
|
IgE > N, % |
40,1 |
65,0 |
100,0 |
|
Э > N, % |
65,0 |
54,0 |
100,0 |
|
Спец. IgE |
100,0 |
100,0 |
80,0* |
Примечание. * р < 0,05 по точному критерию Фишера.
Одновременное определение уровня общего IgE и эозинофилии периферической крови является более чувствительным, чем определение каждого показателя в отдельности. Так, значимость хотя бы одного из показателей комплекса удается определить у 65 % больных.
Вместе с тем в 35 % случаев результаты являются ложноотрицательными. Отсутствие повышенных значений уровня общего IgE и относительного количества эозинофилов приводит к ложному заключению об отсутствии аллергического процесса. Возможности in vitro диагностики позволяют определить наличие аллерген-специфических IgE к пищевым аллергенам.
Таким образом, исследование показало, что отрицательные результаты стандартного обследования не исключают возможности атопической природы заболевания. Вместе с тем 100 %-й информативностью не обладали также ни кожные пробы, ни определение аллерген-специфических IgE к предполагаемым аллергенам, при этом последние определялись в 1,5 раза чаще, чем показывало кожное тестирование. Это согласуется с существующими представлениями о возможности субклинической сенсибилизации больных [5] и свидетельствует о необходимости максимально полного обследования пациентов с подозрением на пищевую аллергию. С целью оптимизации лечения больных с пищевой аллергией необходимо также изучение не только возрастных, но и региональных аспектов пищевой сенсибилизации. Представляет также интерес изучение возможностей использования с целью диагностики пищевой аллергии у взрослых теста активации базофилов.
Рецензенты:
Замараев В.С., д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник Волгоградского научно-исследовательского противочумного института, г. Волгоград;
Рогова Л.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой патологической физиологии, ВолГМУ, г. Волгоград.
Работа поступила в редакцию 01.04.2014.